保险理赔岗位招聘笔试题及解答2025年

保险理赔岗位招聘笔试题及解答2025年一、单项选择题（每题1分，共20分）1.2025年1月1日起施行的《保险法司法解释（四）》对“近因原则”作出的最新界定是A.时间最近即视为近因B.效果上最直接、最有效的原因C.投保人主观认定的原因D.公估机构书面确认的原因答案：B2.车险人伤案件查勘时，最先应核实的信息是A.伤者社保缴纳记录B.驾驶员保单受益人C.事故认定书责任比例D.车辆历史出险次数答案：C3.在健康险理赔中，若客户投保前已患甲状腺结节但未告知，术后申请恶性肿瘤保险金，公司可主张A.不可抗辩条款已届满，必须赔付B.故意未如实告知，解除合同并不退还保费C.重大过失未如实告知，按比例赔付D.属于一般过失，通融赔付50%答案：B4.2025版《人身险理赔操作指引》规定，受益人身份存疑且金额超多少万元须启动面访调查A.10B.30C.50D.100答案：C5.下列哪项不属于意外险责任免除A.酒后驾驶B.攀岩坠亡C.战争军事冲突D.高空坠物砸伤答案：D6.财产险中，若保险标的在运输途中因暴雨受损，保单未附加“内陆运输扩展条款”，则A.按主险暴雨责任赔付B.按附加险免赔额赔付C.不赔付D.通融赔付50%答案：C7.重疾险条款约定“初次确诊”指A.第一次出现症状B.第一次在医院留观C.第一次经病理确诊并符合条款约定D.第一次门诊记录疑似答案：C8.车险代位求偿中，保险人向第三者追偿的时效为A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B9.若客户上传的票据为电子发票，理赔系统应首先调用哪个接口完成真伪校验A.国家税务总局全国增值税发票查验平台B.银保监电子单证共享平台C.公安部公民身份信息库D.卫健委诊疗代码库答案：A10.在意外险伤残评定中，依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2025），一手拇指缺失应评定为A.5级B.7级C.9级D.10级答案：C11.下列关于“医保外用药”条款描述正确的是A.所有药品均可全额报销B.只限社保目录外靶向药C.须事先申请特药直付D.与社保报销比例无关答案：C12.雇主责任险中，员工上下班途中遭遇非本人主要责任交通事故，应A.不属雇佣活动，拒赔B.视为雇佣活动延伸，赔付C.按50%比例赔付D.转由工伤保险基金承担答案：B13.当系统提示“OCR识别置信度低于85%”时，下一步标准动作为A.直接拒赔B.人工复核并标注差异C.退回客户重新拍摄D.强制通过答案：B14.2025年启用的新版《医疗票据结构化字段规范》中，住院号字段长度上限为A.16字节B.20字节C.32字节D.64字节答案：C15.若客户于2025年2月29日投保，翌日零时生效，其等待期起算日为A.2月29日B.3月1日C.3月2日D.3月31日答案：B16.在团意险中，若被保险人职业类别由3类变更为5类，公司可A.无条件续保B.加收保费并补等待期C.直接解约D.免告知继续有效答案：B17.下列哪项属于保险欺诈风险红色信号A.出险前两日投保高保额意外险B.出险后立即向多家公司报案C.票据连号且金额递增D.以上皆是答案：D18.车险人伤调解时，误工费计算标准应优先采用A.受害人自述收入B.同行业在岗职工平均工资C.最低工资标准D.社保缴费基数答案：B19.若客户申请重大疾病绿色通道服务，须满足的基本条件是A.保单年度内已交保费≥3000元B.保额≥20万元且确诊即赔型重疾C.投保满两年且风险保额≥10万元D.持有公司VIP黑卡答案：C20.在区块链电子发票查验节点中，保险公司扮演的角色是A.开票方B.受票方C.监管节点D.共识节点答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分）21.下列哪些情形会导致重疾险理赔调查重点标记A.投保后90天内出险B.投保前存在同类疾病门诊记录C.短期内多家公司高额投保D.受益人为前妻答案：A、B、C22.关于车险“实物赔付”模式，说法正确的有A.维修厂须与保险公司签订直赔协议B.客户无需垫付维修款C.残值配件归客户所有D.工时费按市场公允价核算答案：A、B、D23.在意外险中，可认定为“高风险运动”的有A.热气球观光B.深度潜水18米C.自然场地攀岩D.马拉松城市路跑答案：A、B、C24.健康险智能风控系统“灰名单”触发条件包括A.医院代码命中高频出险名单B.医生执业证短期内多次被不同保司投诉C.客户IP地址与就诊医院异地跨度超1000公里D.客户生日为2月30日答案：A、B、C25.下列属于财产险理赔核心单证的有A.出险通知书B.损失清单C.权益转让书D.风险问询表答案：A、B、C26.关于“医保分割单”作用，描述正确的有A.证明社保已报销金额B.避免重复赔付C.可用于商业保险二次报销D.替代原始发票答案：A、B、C27.在团险保全中，允许追溯生效日的变更项目有A.新增被保险人B.减少被保险人C.变更受益人D.变更职业类别答案：B、C28.下列哪些属于《保险消费投诉处理办法》规定的“重大消费投诉”A.涉及50人以上团体投诉B.媒体已曝光且舆情扩散C.金额超1000万元D.监管机构转办答案：A、B、C、D29.若调查员发现客户伪造病历，可采取的措施有A.出具《拒赔通知书》B.向行业协会共享欺诈信息C.向公安机关报案D.继续通融赔付以挽留客户答案：A、B、C30.在2025版绿色理赔指引中，鼓励的电子单证有A.区块链电子发票B.电子病历加盖CA签章C.电子交通事故认定书D.电子伤残鉴定报告答案：A、B、C、D三、判断题（每题1分，共10分）31.受益人故意杀害被保险人未遂，保险公司仍须赔付保险金。答案：错32.车险人伤案件，调解协议经法院司法确认后具有强制执行力。答案：对33.健康险中，若客户使用假名住院，只要病情真实即可赔付。答案：错34.财产险中，保险标的转让未办理批改手续，出险后一律不赔。答案：错35.意外险伤残等级重新鉴定结果与原结论不一致，以更高等级为准。答案：错36.保险公司可将理赔调查外包给具有公估资质的第三方机构。答案：对37.客户拒绝提供银行流水，公司可直接拒赔。答案：错38.2025年起，全国推行车险电子保单，纸质保单自动失效。答案：错39.重疾险中，若客户未手术，仅凭PET-CT报告即可确诊恶性肿瘤。答案：错40.在团体意外险中，被保险人死亡且未指定受益人，保险金作为遗产处理。答案：对四、填空题（每空1分，共10分）41.根据《保险法》第三十八条，保险人对人寿保险保费不得用________方式要求投保人缴纳。答案：诉讼42.2025年启用的新版ICD-10疾病编码中，甲状腺癌被细分为________类。答案：643.车险人伤调解时，护理费标准参照当地________部门公布的同等护工劳务报酬。答案：人社44.在区块链存证平台，电子单证哈希值算法采用________-256。答案：SHA45.财产险中，若保险金额低于保险价值，赔偿金额按________比例计算。答案：不足额投保46.健康险理赔调查“三查”指查医院、查医保、查________。答案：同业47.意外险中，被保险人醉酒驾驶导致身故，公司出具________通知书。答案：拒赔48.车险实物赔付模式下，维修厂须开具________发票给保险公司。答案：增值税专用发票49.重疾险中，若客户投保时年龄误报导致保费少交，公司可要求补交并加收________。答案：利息50.根据《个人信息保护法》，理赔录音录像资料保存期限不得少于________年。答案：3五、简答题（每题6分，共18分）51.简述“近因原则”在重疾险理赔中的适用场景及调查要点。答案：近因原则指导致保险事故最直接、最有效的原因。重疾险中，若被保险人因车祸导致重度颅脑损伤并行开颅手术，符合“开颅手术”重疾定义，则车祸为近因，应赔付；若被保险人因肝癌晚期身故，尽管投保前曾患乙肝未告知，肝癌为近因，公司可因未如实告知解除合同。调查要点：1.完整病历链，确认疾病发展逻辑；2.排查投保前症状、检查、用药记录；3.同业排查是否短期密集投保；4.必要时调取医保、体检、第三方平台数据；5.组织专家会诊确认近因与条款匹配性。52.概述车险人伤案件“调解+司法确认”流程及风险控制措施。流程：1.客户报案→2.查勘定责→3.人伤跟踪→4.调解前评残→5.调解协商→6.签署协议→7.法院司法确认→8.支付赔款。风险控制：1.调解前完成医疗审核，剔除不合理用药；2.误工费须补充银行流水、纳税证明；3.伤残等级须由具备资质机构出具；4.调解金额超公司权限须上报总部；5.协议条款增加“一次性了结”表述；6.司法确认前由法务复核，防止无效条款；7.赔款支付至受害人本人账户，留存转账凭证；8.整案资料扫描上传区块链，防篡改。53.说明健康险智能反欺诈模型“灰名单”机制的运行逻辑。运行逻辑：1.数据采集：对接医院HIS、医保结算、同业共享、互联网医院、购药平台；2.特征工程：构建高频就诊、异常金额、医生集中度、客户异地就诊等200+维度；3.模型训练：采用XGBoost+LightGBM融合，正负样本比例1:10，采用SMOTE过采样；4.灰名单生成：预测概率0.6-0.8进入灰名单，0.8以上进入黑名单；5.动态调整：每15天重新跑批，新增数据实时增量训练；6.人工介入：灰名单案件自动分配资深调查员，重点核实发票、病历、身份；7.反馈闭环：确认欺诈案件自动标注，反哺模型迭代；8.隐私合规：数据脱敏、加密传输、权限分级、审计留痕。六、案例分析题（共22分）54.（本题12分）案情：2025年3月15日，客户张某投保“关爱一生”重疾险，保额50万元，等待期90天。6月20日，张某因“甲状腺乳头状癌”申请理赔，提交某三甲医院病理报告、手术记录、住院发票。系统提示：1.投保前180天该医院超声报告“甲状腺右叶结节TI-RADS4a”；2.同业共享显示，张某在A公司投保重疾险80万元，B公司投保意外险100万元，均在2025年3月1-15日集中投保；3.医保记录显示，投保前1年无甲状腺疾病就诊；4.病理报告编号在医院系统可查，但手术记录主刀医生签名与医院人事系统不符。问题：（1）是否应赔付？（2）调查重点？（3）若拒赔，如何答复客户？答案：（1）暂不予赔付，启动调查。依据：投保前已存在TI-RADS4a结节，属于未如实告知；短期内高额密集投保，存在逆选择；手术记录签名异常，涉嫌资料造假。（2）调查重点：1.调阅原始超声影像，确认结节大小、形态、血流；2.面访主刀医生，核实签名真伪，必要时做笔迹鉴定；3.同业排查投保经过，是否隐瞒病史；4.调取手术室排班记录、麻醉记录、护理记录，交叉验证；5.核查医保结算明细，排除既往治疗；6.调查业务员是否指导隐瞒。（3）拒赔答复：尊敬的客户，经调查，您投保前已确诊甲状腺结节TI-RADS4a，未履行如实告知义务，且提交手术记录签名与医院系统不符，依据《保险法》第十六条及条款约定，公司决定解除保险合同，退还现金价值，本次理赔不予赔付。如您有异议，可在收到通知之日起30日内向公司所在地人民法院提起诉讼。55.（本题10分）案情：2025年4月5日，李某驾驶私家车与三者电动车碰撞，交警判定李某主责70%。三者王某锁骨骨折住院15天，医疗费2.8万元，误工证明月收入9000元，出院医嘱休息30天。王某要求一次性赔偿5万元。李某投保交强险、商业三者100万元。问题：（1）列明赔偿项目及金额；（2）指出调解底线；（3）若王某不同意，如何引导？答案：（1）赔偿项目：医疗费2.8万元；住院伙食补助15×100=1500元；营养费酌定30×50=1500元；护理费15×120=1800元；误工费（15+30）×（9000÷30）=13500元；交通费酌定500元；合计4.68万元。（2）调解底线：扣除交强险医疗限额1.8万元，剩余2.88万元按70%责任计算2.016万元，总计3.816万元，上浮10%通融空间，底线4.2万元。（3）引导：1.出示《交通事故人身损害赔偿标准》及计算表；2.说明诉讼成本、时间成本、鉴定风险；3.提出“4.2万元一次性了结+司法确认”方案；4.如仍拒绝，建议共同委托司法鉴定，误工期、护理期、营养期鉴定结果往往低于诉求；5.签署《调解意向书》锁定意向，避免反复。七、实务操作题（共20分）56.（本题10分）请根据以下资料，完成《医疗险理算书》电子模板填写（字段须精确到分，四舍五入保留两位小数）。资料：客户刘某，2025年5月1日-5月10日因“急性阑尾炎”住院，总费用18543.67元，其中医保目录内16200元，医保报销12960元，目录外2343.67元（含自费药1560.00元、乙类自付783.67元）。保单约定：年免赔额5000元，剩余部分100%赔付，不限医保内外。答案：1.本次事故合理费用：18543.67元2.扣除医保已报销：12960.00元3.剩余费用：5583.67元4.扣除年免赔额：5000.00元5.本次赔付金额：583.67元6.理算公式：（18543.67-12960-5000）×100%=583.67元7.大写：人民币伍佰捌拾叁元陆角柒分57.（本题10分）系统收到一张车牌为“京A·D12345”的碰撞案件，客户上传照片含：前保险杠刮痕、左前大灯碎裂、三者电动车尾部变形。AI估损输出：前杠喷漆600元、大灯3200元、三者电动车800元。查勘员现场发现：1.大灯旧损存在锈迹；2.前杠内骨架无新碰撞痕迹；3.三者电动车尾部旧痕泛黑。请写出查勘备注、旧损剔除金额、最终定损金额，并说明与客户沟通话术。答案：查勘备注：经现场核验，标的左前大灯碎裂断面陈旧，内部灰尘积聚，判定为旧损；前保险杠虽见刮痕，但内骨架无新碰撞痕迹，怀疑历史事故；三者电动车尾部刮擦处锈迹明显，非本次新鲜痕迹。旧损剔除：大灯3200元、前杠喷漆600元、三者电动车800元，合计4600元。最终定损：0元，建议销案。沟通话术：您好，经现场仔细比对，您反映的受损部位痕迹陈旧，非本次事故造成。根据保险条款，保险仅赔偿“突发性、意外性”事故导致的直接损失。为避免道德风险，公司决定本次不予赔付。如您有异议，可共同委托第三方鉴定机构，费用先行垫付，若鉴定为新损，公司承担鉴定费并正常赔付。感谢您的理解。八、英文阅读理解（共10分）Passage：The2025GlobalInsuranceFraudReporthighlightsthatclaimfraudinhealthlineshasmigratedfromtraditional