睑外翻个案护理

睑外翻个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，于2025年3月10日因“右眼上睑外翻3月余，伴眼痛、畏光、流泪”入院。患者3个月前因右眼被玻璃划伤，在当地医院行清创缝合术，术后1个月出现右眼上睑外翻，症状逐渐加重，影响日常生活，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右眼瘢痕性睑外翻”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）病情描述患者入院时神志清楚，精神状态尚可。主诉右眼上睑外翻，不能闭合，眼痛明显，伴有畏光、流泪症状，视物稍模糊。夜间睡眠时因眼睑不能闭合，需用纱布遮盖右眼，仍感眼部不适。（三）检查数据视力检查：右眼视力0.5，左眼视力1.0。眼压测量：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（正常范围10-21mmHg）。眼睑检查：右眼上睑睑缘向外翻转，睑缘离开眼球表面，距离约3mm，睑结膜暴露，充血明显（++），睑缘可见瘢痕组织，质地较硬，长度约1.5cm。左眼眼睑位置正常，无外翻或内翻。结膜检查：右眼球结膜充血（+），轻度水肿，可见少量黏性分泌物。左眼结膜无明显充血、水肿。角膜检查：右眼角膜上方可见点状上皮脱落，荧光素染色阳性（+），角膜透明度尚可，无明显浑浊。左眼角膜透明，无异常。其他检查：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等实验室检查均在正常范围内，心电图、胸部X线片未见明显异常，排除手术禁忌证。二、护理问题与诊断（一）眼部感染风险与右眼上睑外翻导致睑结膜、角膜暴露，易受外界病原体侵袭有关。患者右眼结膜充血明显，有少量黏性分泌物，角膜存在点状上皮脱落，防御功能下降，增加了感染的可能性。（二）疼痛与角膜上皮脱落、结膜充血水肿有关。患者主诉右眼疼痛明显，影响其日常生活和睡眠。（三）焦虑与疾病导致的外观改变、眼部不适以及对手术效果的担忧有关。患者因眼睑外翻影响外观，且眼部症状持续不缓解，担心手术效果及术后恢复情况，表现出情绪紧张、焦虑。（四）知识缺乏与对睑外翻疾病相关知识、手术治疗方法、术后护理要点不了解有关。患者对自身病情的发展、治疗方案以及术后注意事项知晓甚少，不利于治疗和康复。（五）潜在并发症：角膜溃疡与角膜长期暴露、上皮脱落，得不到有效保护有关。若不及时采取有效的护理措施，角膜持续受损可能引发角膜溃疡，严重影响视力。三、护理计划与目标（一）预防眼部感染目标：住院期间患者右眼未发生眼部感染，结膜充血、分泌物减少。计划：入院后每日进行眼部清洁护理，遵医嘱使用抗生素滴眼液和眼膏，密切观察眼部感染迹象。（二）缓解疼痛目标：3日内患者右眼疼痛症状明显减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分从目前的6分降至3分以下。计划：评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物，采取眼部保护措施，减少外界刺激。（三）减轻焦虑目标：患者入院3日内焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例和手术相关知识。（四）提高患者知识水平目标：出院前患者能掌握睑外翻疾病相关知识、手术注意事项及术后护理要点。计划：制定个性化的健康宣教计划，通过口头讲解、发放宣传资料、视频演示等方式进行健康宣教，并定期评估患者掌握情况。（五）预防角膜溃疡等并发症目标：住院期间及术后恢复期患者未发生角膜溃疡等严重并发症。计划：加强眼部护理，保持角膜湿润，密切观察角膜情况，发现异常及时报告医生处理。四、护理过程与干预措施（一）术前护理眼部护理（1）每日用生理盐水棉签清洁右眼眼睑及周围皮肤，清除眼部分泌物，2次/日。（2）遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，预防感染；给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，6次/日，保持眼球湿润；夜间睡前涂抹红霉素眼膏，保护角膜，防止干燥。（3）指导患者避免用手揉眼，防止眼部感染和角膜损伤。外出时佩戴防风眼镜，减少风沙、灰尘等外界刺激。疼痛护理（1）采用VAS评分法每日评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况。（2）遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，0.3g/次，2次/日，缓解疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。（3）保持病室安静、光线柔和，减少强光对眼睛的刺激，减轻疼痛。心理护理（1）主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的具体原因。向患者介绍睑外翻的病因、治疗方法、手术过程及预后情况，让患者对疾病有更清晰的认识。（2）邀请同病种术后恢复良好的患者与张某交流，分享治疗经验和感受，增强其治疗信心。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，缓解其焦虑情绪。健康宣教（1）向患者讲解手术的目的、方法、麻醉方式及术中配合要点，告知手术的必要性和安全性。（2）指导患者术前注意事项，如术前12小时禁食、8小时禁饮，保持眼部清洁，避免感冒等。（3）发放睑外翻疾病及手术护理相关的宣传资料，让患者及家属自行阅读，有疑问及时解答。（二）术后护理病情观察（1）术后密切观察患者生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，直至病情稳定。（2）观察右眼敷料有无渗血、渗液，若有异常及时报告医生处理。观察眼睑位置是否恢复正常，有无再次外翻迹象。（3）观察患者眼部症状，如疼痛、畏光、流泪等有无缓解或加重，发现异常及时处理。伤口护理（1）术后第1天拆除眼部敷料，用生理盐水棉签轻轻清洁伤口周围血迹和分泌物，保持伤口清洁干燥。（2）遵医嘱每日用碘伏消毒伤口2次，消毒时动作轻柔，避免刺激伤口。观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、裂开等。（3）指导患者避免碰撞、揉搓眼部，防止伤口裂开和感染。眼部用药护理（1）术后继续遵医嘱使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日；玻璃酸钠滴眼液滴眼，6次/日；红霉素眼膏涂眼，每晚1次。（2）指导患者正确滴眼药水和涂眼膏的方法：滴眼药水时，患者取坐位或仰卧位，头稍向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼片刻。涂眼膏时，同样拉开下眼睑，将眼膏挤入下结膜囊内，轻轻按摩眼睑，使眼膏均匀分布。（3）注意观察药物不良反应，如眼部瘙痒、红肿等，如有异常及时报告医生。疼痛护理术后患者可能仍有轻微疼痛，继续采用VAS评分法评估疼痛程度。若疼痛较轻，可通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛；若疼痛明显，遵医嘱给予止痛药物。饮食护理指导患者术后进食清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，以促进伤口愈合。活动与休息指导术后患者应注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，防止伤口出血和裂开。可适当进行散步等轻度活动，促进血液循环。保证充足的睡眠，有利于身体恢复。五、效果评价与数据分析（一）眼部感染预防效果住院期间，患者右眼结膜充血逐渐减轻，入院时结膜充血（++），术后3天降至（+），出院时基本恢复正常；眼部分泌物逐渐减少，术后2天无明显分泌物。未发生眼部感染，达到预期目标。（二）疼痛缓解效果患者入院时VAS评分6分，术后1天降至4分，术后3天降至2分，疼痛症状明显缓解，达到预期目标。（三）焦虑减轻效果通过心理护理和健康宣教，患者焦虑情绪明显减轻。入院时采用焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），出院时评分42分（无焦虑），能积极配合治疗和护理，达到预期目标。（四）知识掌握程度评价出院前通过提问和问卷调查的方式评估患者对睑外翻疾病相关知识、手术注意事项及术后护理要点的掌握情况。结果显示，患者对各项知识的掌握率达到90%以上，基本掌握了相关知识，达到预期目标。（五）并发症预防效果住院期间及术后恢复期，患者右眼角膜上皮逐渐修复，荧光素染色阴性，未发生角膜溃疡等并发症，达到预期目标。（六）视力及眼睑恢复情况出院时复查视力：右眼视力0.6，较入院时有所提高；左眼视力1.0，无变化。右眼上睑位置恢复正常，睑缘与眼球表面贴合良好，无外翻现象。六、护理反思与改进（一）护理成功之处眼部护理措施到位，有效预防了眼部感染和角膜溃疡等并发症的发生。通过每日清洁眼部、合理使用药物，患者眼部症状逐渐改善，角膜得到了很好的保护。疼痛护理和心理护理效果显著，患者疼痛症状得到及时缓解，焦虑情绪明显减轻，提高了患者的舒适度和治疗依从性。健康宣教形式多样、内容全面，患者及家属对疾病和护理知识的掌握程度较高，为术后康复奠定了良好的基础。（二）存在的问题在健康宣教过程中，虽然采用了多种方式，但部分老年患者接受能力较差，对一些复杂的护理操作理解不够透彻，需要反复讲解。术后伤口护理时，患者可能会因担心疼痛而不配合，增加了护理操作的难度。对患者出院后的康复指导不够详细，没有建立长期的随访机制，无法及时了解患者术后恢复情况。（三）改进措施针对老年患者的特点，制定更加简单易懂的健康宣教资料，采用图片、视频等直观的方式进行讲解，必要时对患者及家属进行一对一的操作指导，确保其