接触性皮炎合并水疱个案护理

接触性皮炎合并水疱个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，42岁，汉族，已婚，育有1子，职业为园艺师，现居住于某市花园小区。患者于2025年X月X日因“双前臂、手背红斑伴水疱、瘙痒5天，加重1天”入院。入院时由家属陪同，意识清楚，精神状态尚可，能准确回答病史及相关问题，对自身疾病存在一定担忧。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，否认食物及药物过敏史（本次发病前未接触过已知致敏物质）。家族中无类似皮肤病病史，无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者5天前在园艺工作中修剪漆树时，双前臂、手背皮肤直接接触漆树汁液，约2小时后接触部位出现淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，当时未重视，未采取特殊处理措施，继续从事园艺工作。次日，红斑范围扩大，颜色加深至鲜红色，瘙痒感明显加重，夜间因瘙痒难以入睡，自行涂抹“复方醋酸地塞米松乳膏”（具体用量不详），症状无明显缓解。3天前，红斑区域逐渐出现散在米粒至黄豆大小水疱，部分水疱融合成直径约0.5-1.0cm的大水疱，水疱壁紧张，内液清亮，无破溃、渗液。1天前，因不慎摩擦导致部分水疱破裂，出现少量淡黄色渗液，局部疼痛明显，瘙痒与疼痛叠加导致患者日常活动受限（如无法正常握笔、洗脸），遂前往我院皮肤科就诊，门诊以“接触性皮炎合并水疱”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差（每晚睡眠时间约3-4小时），大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。全身评估：发育正常，营养中等，体型匀称，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如（除双前臂因皮肤病变活动轻度受限外），生理反射存在，病理反射未引出。局部皮肤评估：双前臂（自腕关节至肘关节下方）、手背皮肤可见弥漫性鲜红色斑疹，边界清晰，与接触漆树汁液的部位一致。红斑区域内分布大量水疱，未破溃水疱共23个，其中米粒大小（直径＜0.5cm）15个，黄豆大小（直径0.5-1.0cm）6个，融合性水疱（直径1.0-1.5cm）2个，水疱壁紧张，内液清亮，无浑浊、出血；已破溃水疱5个，直径均在0.5-0.8cm之间，破溃处可见淡红色糜烂面，有少量淡黄色渗液（渗液量约5-10ml/24h），无脓性分泌物，周围皮肤轻度红肿。患者主诉局部瘙痒评分（采用数字评分法NRS）为7分（0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒），破溃处疼痛评分NRS为4分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比58.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比30.1%（参考值20-40%），嗜酸性粒细胞百分比8.5%（参考值0.4-8.0%），嗜酸性粒细胞计数0.58×10⁹/L（参考值0.02-0.52×10⁹/L），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。嗜酸性粒细胞百分比及计数轻度升高，提示存在过敏相关炎症反应。过敏原检测（入院次日）：采用皮肤点刺试验，检测常见致敏原（如花粉、尘螨、动物毛发、金属、植物汁液等），结果显示漆树汁液过敏原呈强阳性（+++），其余致敏原均为阴性，明确本次接触性皮炎的致敏原为漆树汁液。皮肤镜检查（入院次日）：双前臂、手背病变区域可见边界清晰的鲜红色背景，背景下可见散在分布的圆形或椭圆形水疱影像，水疱内呈无结构清亮区，破溃处可见不规则糜烂面，周围皮肤可见轻度毛细血管扩张，未见明显感染征象（如脓疱、坏死组织影像）。肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），肌酐65μmol/L（参考值41-73μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），各项指标均在正常范围，排除肝肾功能损伤及电解质紊乱。二、护理问题与诊断依据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）皮肤完整性受损：与接触漆树汁液引起的过敏炎症反应导致皮肤红斑、水疱形成及水疱破溃有关相关依据：患者双前臂、手背存在弥漫性鲜红色红斑，可见23个未破溃水疱及5个已破溃水疱，破溃处有淡红色糜烂面及少量渗液，局部皮肤屏障功能破坏，符合皮肤完整性受损的表现。（二）舒适受损：与皮肤过敏炎症引起的剧烈瘙痒及水疱破溃导致的疼痛有关相关依据：患者主诉瘙痒NRS评分为7分，夜间因瘙痒影响睡眠（每日睡眠时间仅3-4小时）；水疱破溃处疼痛NRS评分为4分，日常活动（如握笔、洗脸）受限，均提示舒适状态受损。（三）知识缺乏：与患者对接触性皮炎的病因、致敏原规避方法、皮肤护理要点及用药知识不了解有关相关依据：患者为园艺师，日常频繁接触植物汁液，但发病前未了解漆树汁液的致敏性，接触后未及时采取清洗等防护措施；入院时询问患者“如何避免再次接触致敏原”“水疱能否自行挑破”“外用药物如何正确涂抹”等问题，患者均表示“不清楚”，存在明显知识缺口。（四）焦虑：与皮肤病变导致外观改变、瘙痒疼痛持续存在、担心疾病预后及影响工作有关相关依据：患者入院时多次向护士询问“皮肤会不会留疤”“多久能好，能不能尽快回去工作”，交谈时语速较快，表情紧张，夜间睡眠差（除瘙痒影响外，存在入睡困难），经焦虑自评量表（SAS）评估，得分为56分（标准分≥50分为有焦虑症状），提示存在轻度焦虑。（五）有感染的风险：与水疱破溃后皮肤屏障破坏、渗液积聚及患者日常活动可能导致的外源性病原体入侵有关相关依据：患者水疱破溃处存在糜烂面及渗液，渗液为病原体生长繁殖提供了良好环境；患者日常需进行穿衣、进食等活动，可能导致破溃处接触外界污染物（如衣物纤维、汗液）；目前虽无感染征象（如渗液浑浊、脓性分泌物、局部皮温升高），但存在明确的感染风险因素。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者的病情严重程度、治疗方案及个体需求，制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-7天）及长期（出院后1个月内）护理计划与目标，确保护理措施具有针对性、可操作性及可衡量性。（一）短期护理目标（入院1-3天）皮肤完整性：患者双前臂、手背未新增水疱，已破溃水疱渗液量减少50%，糜烂面无明显扩大，皮肤红肿程度减轻。舒适状态：患者瘙痒NRS评分降至4分以下，疼痛NRS评分降至2分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上，日常活动（如握笔、洗脸）基本不受限。知识掌握：患者能准确说出本次接触性皮炎的致敏原（漆树汁液），掌握3项避免接触致敏原的方法（如工作时佩戴手套、接触可疑物质后及时清洗）及2项皮肤护理要点（如避免抓挠、禁用刺激性清洁用品）。心理状态：患者焦虑SAS评分降至50分以下，能平静描述疾病治疗过程，不再频繁询问预后问题。感染预防：患者水疱破溃处无感染征象（渗液清亮、无脓性分泌物，局部皮温正常，血常规白细胞及中性粒细胞百分比无升高）。（二）中期护理目标（入院4-7天）皮肤完整性：患者未破溃水疱全部干瘪、结痂，已破溃水疱糜烂面愈合50%以上，结痂无脱落异常（如过早脱落导致二次损伤），皮肤红斑颜色转为淡红色。舒适状态：患者瘙痒NRS评分降至2分以下，疼痛症状消失，夜间睡眠恢复正常（每日7-8小时），可正常进行园艺工作以外的日常活动。知识掌握：患者能完整叙述接触性皮炎的发病机制（如接触致敏原后机体产生过敏反应）、外用及口服药物的正确用法（如湿敷时间、药膏涂抹剂量）及不良反应观察方法（如出现皮肤萎缩及时告知医护人员）。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分＜50分，能主动与护士交流疾病恢复情况，对出院后工作安排有合理规划。感染预防：患者皮肤病变区域无任何感染征象，血常规各项指标维持在正常范围。（三）长期护理目标（出院后1个月内）皮肤完整性：患者双前臂、手背皮肤结痂全部自然脱落，新生皮肤颜色接近正常肤色，无瘢痕形成，皮肤屏障功能恢复正常（如接触清水后无红肿、瘙痒）。舒适状态：患者无瘙痒、疼痛等不适症状，可恢复轻度园艺工作（如修剪非致敏植物），无病情复发。知识掌握：患者能向家属或同事讲解接触性皮炎的防护知识，在工作中能主动采取全面防护措施（如佩戴长袖手套、穿防护服），出现疑似症状（如皮肤红斑）能及时就医。心理状态：患者心理状态稳定，对疾病预后充满信心，无因皮肤外观改变导致的自卑等负面情绪。感染预防：患者出院后无皮肤感染发生，能准确判断皮肤感染征象，知晓出现感染后及时就医的途径。四、护理过程与干预措施根据护理计划与目标，在患者入院至出院期间（共7天），结合医生制定的治疗方案（如口服抗组胺药、外用糖皮质激素、湿敷治疗等），实施全面、系统的护理干预措施，同时动态评估护理效果，及时调整护理方案。（一）皮肤完整性受损的护理干预皮肤清洁护理：每日早晚用32-34℃温水（避免过冷或过热刺激皮肤）为患者清洁双前臂、手背皮肤，清洁时使用柔软的无菌纱布轻轻擦拭，避免摩擦水疱及破溃处。清洁后用无菌纱布吸干皮肤表面水分，禁用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。对于已破溃水疱的糜烂面，清洁后用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭，去除残留渗液，保持局部清洁干燥。水疱针对性护理：未破溃水疱：遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日3次。涂抹时使用无菌棉签蘸取适量洗剂，均匀涂抹于水疱表面及红斑区域，厚度以覆盖皮肤表面为宜，避免反复摩擦导致水疱破裂。告知患者避免挤压、抓挠水疱，睡觉时可佩戴宽松的棉质手套，防止无意识抓挠。已破溃水疱：遵医嘱给予3%硼酸溶液湿敷治疗，每日3次，每次15-20分钟。湿敷前将无菌纱布（6-8层）放入3%硼酸溶液中浸泡至完全湿透，拧至不滴水为宜，然后敷于破溃处糜烂面，期间若纱布干燥，及时补充溶液保持湿润。湿敷结束后，用无菌纱布吸干局部水分，遵医嘱外涂莫匹罗星软膏（预防感染），待软膏吸收后，再外涂糠酸莫米松乳膏（中效糖皮质激素，减轻炎症反应），每日2次。涂抹药膏时采用“螺旋式”手法，轻轻按摩至药膏完全吸收，避免用力涂抹损伤皮肤。皮肤保护措施：为患者选择宽松、柔软、透气的棉质长袖衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质衣物；告知患者避免双前臂、手背皮肤直接接触金属、洗涤剂等可疑致敏物质；日常活动时（如穿衣、进食）动作轻柔，避免碰撞病变区域皮肤。每日观察皮肤病变情况，记录水疱数量、渗液量、红斑颜色变化，若出现水疱增多、渗液浑浊等异常，及时告知医生调整治疗方案。（二）舒适受损的护理干预瘙痒护理：药物干预：遵医嘱给予口服氯雷他定片（第二代抗组胺药）10mg，每晚1次，指导患者在晚餐后服用，减少药物对胃肠道的刺激；若瘙痒症状夜间加重，遵医嘱临时给予盐酸西替利嗪滴剂5mg口服，用药后观察患者有无嗜睡、头晕等不良反应，告知患者服药期间避免驾驶或操作精密仪器。非药物干预：为患者创造安静、舒适的休息环境，保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，避免环境过热或干燥加重瘙痒；指导患者采用冷敷的方式缓解瘙痒，用无菌纱布包裹冰袋（温度0-4℃），每次冷敷10-15分钟，每日3-4次，避免冰袋直接接触皮肤导致冻伤；与患者聊天、播放舒缓音乐，分散其对瘙痒的注意力，减少抓挠行为。疼痛护理：药物干预：患者水疱破溃处疼痛NRS评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，指导患者在餐后服用，减轻对胃黏膜的刺激，同时告知患者避免与其他非甾体抗炎药同时服用，防止药物过量。非药物干预：调整患者卧位，避免病变部位受压；在患者进行日常活动（如洗脸、写字）时，协助其调整动作姿势，减少病变区域的牵拉与摩擦；采用深呼吸放松训练，指导患者缓慢吸气5秒，停顿2秒，再缓慢呼气7秒，每次训练10分钟，每日2次，通过放松身心减轻疼痛感知。睡眠护理：由于瘙痒、疼痛影响睡眠，每日睡前为患者进行温水擦浴（仅清洁非病变区域），协助患者更换干净衣物；睡前1小时关闭病房大灯，开启柔和的壁灯，避免强光刺激；禁止患者睡前饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品，可指导患者饮用温牛奶（若患者无乳糖不耐受）；若患者仍存在入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，用药后观察患者睡眠时长及睡眠质量，避免药物依赖。（三）知识缺乏的护理干预个性化健康教育：根据患者的职业（园艺师）及文化程度（高中），采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式开展健康教育，每日健康教育时间选择患者精神状态较好的上午10点或下午3点，每次20-30分钟，避免一次性灌输过多知识。病因与致敏原规避：向患者讲解接触性皮炎的发病机制（接触漆树汁液后，机体免疫系统将其识别为“异物”，产生过敏炎症反应，导致皮肤红斑、水疱），结合过敏原检测结果，明确漆树汁液为致敏原；通过图片展示漆树的形态特征（如叶片形状、树干颜色），帮助患者在工作中准确识别；指导患者工作时佩戴双层手套（内层棉质、外层橡胶），穿长袖防护服，避免皮肤直接接触漆树；若不慎接触可疑物质，立即用流动清水冲洗接触部位至少15分钟，然后用干净毛巾吸干水分，必要时涂抹防护霜。皮肤护理知识：制作图文手册，标注“禁止行为”（如抓挠、热水烫洗、使用刺激性护肤品）及“正确方法”（如温水清洁、轻柔擦拭、遵医嘱用药）；通过视频演示湿敷、涂药的正确操作（如纱布层数、湿敷时间、药膏涂抹厚度），让患者亲自操作，护士在旁指导，及时纠正错误动作（如涂抹药膏时用力过大）。用药知识：为患者整理“用药清单”，注明药物名称（如氯雷他定、糠酸莫米松乳膏）、用法（口服/外用）、剂量（10mg/次、薄薄一层）、频次（每晚1次/每日2次）及不良反应（如口服药嗜睡、外用药皮肤萎缩）；告知患者若出现不良反应，及时告知医护人员，不可自行停药或调整剂量；指导患者观察用药效果（如瘙痒是否减轻、水疱是否干瘪），记录用药后的症状变化。知识巩固与反馈：每日健康教育后，通过提问的方式检验患者知识掌握情况（如“你工作时如何避免接触漆树汁液？”“湿敷时纱布需要拧至什么程度？”），对于回答不准确的内容，再次讲解并举例说明；鼓励患者提出疑问（如“涂药膏后能不能立即穿衣？”），耐心解答，确保患者完全理解；出院前，让患者复述接触性皮炎的防护要点及用药方法，直至完全掌握。（四）焦虑的护理干预心理沟通与支持：每日与患者进行1-2次一对一沟通，每次15-20分钟，沟通时保持态度亲切、语言温和，认真倾听患者的担忧（如“担心留疤影响外观”“担心病情反复影响工作”），不打断、不评判，给予情感支持（如“我理解你现在的担心，很多患者刚开始都有类似的想法”）。向患者介绍接触性皮炎的预后（如及时治疗后一般1-2周可痊愈，多数不会留疤），展示既往康复患者的案例（如皮肤恢复前后的对比照片，隐去隐私信息），增强患者对疾病治愈的信心。家庭支持动员：与患者家属沟通，告知家属患者目前的焦虑情绪及原因，指导家属多给予患者关心与鼓励（如陪伴患者聊天、协助患者进行日常护理），避免家属表现出焦虑或不耐烦，为患者营造轻松、温暖的家庭氛围；鼓励家属参与患者的健康教育，与患者共同学习防护知识，增强患者的安全感。放松训练与情绪调节：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩肌肉5秒，放松10秒，逐渐向上至头部，每次训练15分钟，每日2次，通过放松身体缓解焦虑情绪；为患者推荐舒缓的音乐（如古典音乐、自然音效），告知患者在感到焦虑时播放音乐，闭眼倾听，转移注意力；鼓励患者通过写日记的方式记录病情变化及情绪感受，释放内心压力，护士定期查看日记，了解患者情绪动态，及时给予针对性干预。（五）有感染风险的护理干预感染预防措施：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏等物体表面；为患者提供无菌的护理用品（如纱布、棉签），使用前检查包装是否完好、有无过期；在为患者进行湿敷、涂药等操作前，严格执行手卫生（七步洗手法），戴无菌手套，避免交叉感染；告知患者避免用手触摸破溃处皮肤，若需触摸，需先洗手并消毒；指导患者保持病变区域皮肤干燥，避免汗液、分泌物积聚，若渗液较多，及时告知护士更换敷料。感染监测与处理：每日观察患者皮肤病变区域的情况，重点监测破溃处渗液的颜色（清亮/浑浊/脓性）、气味（无异味/臭味）、量（增多/减少），局部皮肤温度（正常/升高）及红肿程度（减轻/加重）；每日监测患者体温，若体温＞37.3℃，及时告知医生；定期复查血常规（入院第1、3、5天），观察白细胞计数、中性粒细胞百分比等感染指标变化。若出现渗液浑浊、脓性分泌物、局部皮温升高、体温升高或血常规感染指标异常，及时遵医嘱调整治疗方案（如增加抗生素用量、更换抗感染药膏），同时加强局部护理（如增加湿敷频次、严格无菌操作），防止感染扩散。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者共住院7天，出院时各项护理目标均达成：皮肤状况：双前臂、手背红斑颜色转为淡红色，所有未破溃水疱均干瘪、结痂，5个已破溃水疱的糜烂面全部愈合，无渗液，结痂无异常脱落，皮肤完整性恢复良好；复查血常规，嗜酸性粒细胞百分比降至6.2%（参考值0.4-8.0%），恢复正常。舒适状态：瘙痒NRS评分降至1分，疼痛症状完全消失，夜间睡眠时间恢复至7-8小时，可正常进行洗脸、写字等日常活动，能从事轻度园艺工作（修剪非致敏植物）。知识掌握：患者能准确叙述接触性皮炎的病因、致敏原规避方法（如工作时佩戴双层手套、接触后及时清洗）、皮肤护理要点及用药知识，出院前复述相关内容准确率达100%。心理状态：焦虑SAS评分降至42分，无焦虑情绪，能主动与医护人员交流疾病恢复情况，对出院后工作安排有合理规划，对疾病预后充满信心。感染预防：住院期间及出院时，皮肤病变区域无任何感染征象，体温及血常规各项指标均维持在正常范围，无感染发生。（二）护理过程中的优点皮肤护理针对性强：根据水疱“未破溃”与“已破溃”的不同状态，分别采取炉甘石洗剂外涂、3%硼酸溶液湿敷+抗感染药膏+糖皮质激素药膏的分层护理措施，同时注重皮肤清洁与保护，有效促进了皮肤愈合，减少了并发症发生。舒适护理多元化：结合药物干预与非药物干预（如冷敷、放松训练、睡眠护理），从瘙痒、疼痛、睡眠三个维度改善患者舒适状态，尤其是通过分散注意力、深呼吸训练等非药物措施，减少了患者对药物的依赖，提升了护理效果。健康教育个体化：结合患者园艺师的职业特点与高中文化程度，采用“口头+图文+视频”的多元化教育方式，同时通过提问、实操指导、知识复述等方式巩固教育效果，确保患者真正掌握相关知识，为出院后自我护理奠定了基础。心理护理人性化：通过倾听患者担忧、提供案例支持、动员家庭参与等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，体现了“以患者为中心”的护理理念，促进了患者身心同步康复。（三）护理过程中的不足健康教育深度不足：虽然患者掌握了基础的致敏原规避与皮肤护理知识，但针对园艺工作中“如何识别其他潜在致敏植物”“不同季节园艺工作的防护重点”等职业相关的深度知识讲解较少，可能导致患者出院后从事园艺工作时仍存在一定风险。出院随访计划不完善：出院时仅告知患者1个月后复诊，未制定系统的出院随访计划（如随访频率、随访方式、随访内容），无法及时了解患者出院后的皮肤恢复情况、自我护理执行情况及病情有无复发，不利于后续护理效果的持续跟踪与调整。护理记录细节缺失：护理记录中虽记录了皮肤病变的整体变化（如水疱数量、渗液量），但对皮肤