病历书写规范中关于处方格式

病历书写规范中关于处方格式处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方格式由三部分组成：前记前记包含医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。医疗机构名称：应准确填写开具处方的医疗机构全称，确保信息的唯一性和准确性，方便后续的医疗追溯和管理。例如“XX市人民医院”，不能使用简称或不规范的名称。费别：明确患者的费用支付方式，如公费医疗、医保、自费等。这有助于医院财务部门进行费用分类统计和结算，不同的费别可能对应不同的报销政策和流程。患者基本信息：姓名、性别、年龄必须如实填写。姓名应与患者有效身份证件一致，避免因姓名错误导致用药错误或医疗记录混乱。年龄的填写要精确到具体的岁数或月龄、日龄，特别是儿童患者，不同年龄段的用药剂量差异较大。门诊或住院病历号：病历号是患者在医院的唯一标识，准确填写有助于医护人员快速查阅患者的既往病史、检查检验结果等信息，为合理用药提供参考。科别或病区和床位号：对于门诊患者，填写就诊科室；对于住院患者，填写所在病区和床位号。这能明确患者的就诊位置，便于药师和护士准确发放药品和执行医嘱。临床诊断：临床诊断应清晰、准确地记录患者当前的疾病诊断情况。完整的诊断信息有助于药师判断用药的合理性，例如针对某种疾病的特定药物选择和剂量调整。诊断应使用规范的医学术语，避免使用模糊或不确切的表述。开具日期：填写处方开具的具体年、月、日，精确到当天。日期信息对于判断药物的时效性、用药疗程以及医保报销的时间范围等都具有重要意义。正文正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。药品名称：应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。优先使用国家批准的通用名，通用名可以准确地标识药品，避免因商品名繁多而导致的用药混淆。例如，“对乙酰氨基酚”是通用名，而市场上可能有多种商品名如“泰诺林”“必理通”等。剂型：明确药品的形态和给药形式，如片剂、胶囊、注射剂、软膏剂等。不同的剂型具有不同的特点和使用方法，对药物的吸收、起效时间和疗效都有影响。例如，注射剂起效快，适用于急救或需要快速达到血药浓度的情况；而片剂则便于口服，适合长期用药。规格：指每单位药品的含量或剂量。准确填写规格有助于药师准确调配药品，确保患者使用的药物剂量正确。例如，某药品规格为“0.5g/片”，医师应明确写出该规格，以便药师按照要求发放相应数量的药品。数量：药品的数量应使用阿拉伯数字书写，注明具体的数量单位。如片、粒、支、瓶等。对于不同剂型的药品，数量的表示方式可能有所不同。例如，片剂、胶囊剂一般以片或粒为单位；注射剂可能以支或瓶为单位，同时还需注明每支或每瓶的含量。用法用量：用法是指药品的使用途径和方式，如口服、静脉注射、外用等；用量则是指每次使用的药物剂量和用药频率。用法用量的书写要清晰、准确，避免产生歧义。例如，“口服，一次0.5g，一日3次”，明确说明了用药途径、单次剂量和每日用药次数。对于特殊的用药方法，如“舌下含服”“雾化吸入”等，应详细注明。后记后记包括医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。医师签名或专用签章：医师在开具处方后，必须亲自签名或加盖具有法律效力的专用签章。签名或签章是医师对处方的负责体现，也是确认处方合法性和有效性的重要依据。通过签名，能够明确处方的开具责任人，便于在出现医疗纠纷或用药问题时进行追溯和问责。药品金额：准确计算并填写处方中所有药品的总金额。药品金额的计算应根据药品的单价和数量进行精确核算，同时要考虑到医保报销政策、药品折扣等因素。药品金额信息对于患者了解医疗费用、医院进行财务管理以及医保部门进行费用审核都具有重要意义。药师相关签名或签章：处方开具后，需要经过药师的审核、调配、核对和发药等环节，每个环节的药师都应在处方上签名或加盖专用签章。审核药师主要负责审查处方的合法性、合理性和规范性，如药品的适应证、禁忌证、剂量、用法等是否正确；调配药师按照处方要求准确地调配药品