医院外科手术安全核查管理手册

医院外科手术安全核查管理手册一、总则（一）目的为了加强医院外科手术安全管理，规范手术安全核查工作，切实保障患者安全，根据相关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定本管理手册。通过手术安全核查，确保手术患者、手术部位及手术方式的正确性，识别手术患者的潜在风险，避免手术差错及相关并发症的发生，提高医疗质量和患者满意度。（二）适用范围本手册适用于医院内所有外科手术，包括急诊手术、择期手术等各类手术操作。参与手术的所有人员，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士等，均需严格遵守本手册的规定。（三）定义手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的工作。二、组织管理（一）管理小组成立手术安全核查管理小组，由分管副院长任组长，成员包括医务科、护理部、麻醉科、手术室等相关科室负责人。管理小组负责制定和修订手术安全核查制度、流程和标准，监督和指导手术安全核查工作的实施，定期对手术安全核查工作进行评估和分析，提出改进措施。（二）职责分工1.手术医师：负责术前对患者的诊断、手术方案的制定和告知，确认手术部位和手术方式，参与麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前的核查工作。2.麻醉医师：负责评估患者的麻醉风险，制定麻醉方案，实施麻醉，参与手术安全核查的各个环节，确保患者在麻醉过程中的安全。3.手术室护士：负责手术物品的准备和清点，协助手术医师和麻醉医师进行患者的护理和管理，严格执行手术安全核查制度，确保核查信息的准确记录。4.医务科：负责协调各科室之间的工作，监督手术安全核查制度的执行情况，对违反规定的行为进行处理，组织相关培训和教育活动。5.护理部：负责手术室护士的培训和管理，指导护士正确执行手术安全核查流程，确保护理工作的质量和安全。6.麻醉科：负责麻醉医师的培训和管理，规范麻醉操作流程，提高麻醉质量和安全水平，协助医务科和护理部做好手术安全核查工作。三、手术安全核查流程（一）麻醉实施前核查1.人员准备：手术医师、麻醉医师和手术室护士三方必须同时在场，进行核查工作。2.核查内容患者身份：使用两种以上方式确认患者身份，如姓名、年龄、性别、住院号、身份证号等，并与病历、手术通知单、腕带等信息进行核对。手术部位：查看手术部位的标识，确认手术部位的准确性，并与病历、手术通知单等进行核对。手术方式：再次确认手术方式是否与术前讨论和告知的一致。过敏史：询问患者的过敏史，查看病历中的过敏记录，确保麻醉和手术过程中不使用患者过敏的药物和材料。禁食禁水情况：了解患者术前禁食禁水的时间和情况，评估是否符合麻醉要求。影像学资料：查看患者的影像学资料，如X光、CT、MRI等，确认手术部位和病变情况。3.核查记录：核查完成后，三方在《手术安全核查表》上签字确认。（二）手术开始前核查1.人员准备：手术医师、麻醉医师和手术室护士三方再次共同进行核查。2.核查内容再次确认患者身份、手术部位和手术方式：确保与麻醉实施前核查的信息一致。麻醉准备情况：检查麻醉设备和药品的准备情况，确认麻醉效果和患者的生命体征稳定。手术物品准备：检查手术所需的器械、敷料、植入物等物品是否齐全、完好，是否符合手术要求。手术团队成员介绍：手术医师、麻醉医师和手术室护士相互介绍各自的职责和分工，确保团队成员之间的沟通和协作顺畅。3.核查记录：核查完成后，三方再次在《手术安全核查表》上签字确认。（三）患者离开手术室前核查1.人员准备：手术医师、麻醉医师和手术室护士三方最后一次共同进行核查。2.核查内容手术物品清点：手术室护士与手术医师共同清点手术中使用的器械、敷料、植入物等物品，确保数量准确，无遗漏。手术标本：确认手术标本的完整性和标识的准确性，确保标本及时送检。患者皮肤完整性：检查患者手术部位及其他部位的皮肤是否有损伤、压疮等情况。患者生命体征：评估患者的生命体征是否稳定，麻醉是否苏醒，是否符合离开手术室的条件。3.核查记录：核查完成后，三方在《手术安全核查表》上签字确认，并将核查表归入病历。四、核查表的使用与管理（一）核查表的设计《手术安全核查表》应包含患者基本信息、手术信息、麻醉信息、核查内容及三方签字等栏目，内容应简洁明了，易于填写和核对。核查表应采用纸质版和电子版相结合的方式，方便记录和保存。（二）核查表的填写手术医师、麻醉医师和手术室护士应在核查完成后及时、准确地填写《手术安全核查表》，签字确认。填写内容应真实、完整，不得漏填、错填或涂改。（三）核查表的保存《手术安全核查表》应作为病历的一部分，妥善保存。纸质版核查表应归档保存，电子版核查表应备份存储，以便日后查询和统计分析。（四）核查表的质量控制医务科和护理部应定期对《手术安全核查表》的填写质量进行检查和评估，发现问题及时督促整改。对填写不规范、不准确的情况，应进行相应的培训和教育。五、培训与教育（一）新员工培训对新入职的手术医师、麻醉医师和手术室护士进行手术安全核查相关知识和技能的培训，使其熟悉手术安全核查流程和要求，掌握核查表的填写方法。培训结束后，进行考核，考核合格后方可上岗。（二）定期培训定期组织手术安全核查相关知识的培训和教育活动，包括法律法规、行业标准、核查流程、案例分析等内容。培训对象包括所有参与手术的人员，培训时间和方式可根据实际情况灵活安排。（三）专项培训针对手术安全核查工作中出现的问题和薄弱环节，组织专项培训。如手术物品清点不规范、核查流程执行不到位等问题，进行有针对性的培训和指导，提高手术安全核查工作的质量和水平。六、监督与考核（一）监督检查医务科和护理部应定期对手术安全核查工作进行监督检查，采取不定期抽查和定期检查相结合的方式，检查内容包括核查流程的执行情况、核查表的填写质量、人员培训情况等。对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改情况。（二）考核评价将手术安全核查工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对手术安全核查工作执行较好的科室和个人进行表彰和奖励，对违反规定、工作落实不到位的科室和个人进行批评和处罚。考核结果与科室和个人的绩效工资、评优评先等挂钩。七、持续改进（一）数据分析定期对手术安全核查工作的数据进行统计分析，包括核查过程中发现的问题、问题的类型和频率、整改情况等。通过数据分析，找出手术安全核查工作中存在的薄弱环节和潜在风险，为持续改进提供依据。（二）改进措施根据数据分析结果，制定针对性的改进措施。如完善核查流程、加强人员培训、优