微创神经外科手术老年患者麻醉药物选择

微创神经外科手术老年患者麻醉药物选择演讲人CONTENTS老年患者的生理病理特征对麻醉药物选择的基础性影响微创神经外科手术的特殊要求对麻醉药物选择的针对性约束常用麻醉药物在老年微创神经外科手术中的应用策略与优化个体化麻醉方案制定与围术期精细化管理临床案例分析与经验总结总结与展望目录微创神经外科手术老年患者麻醉药物选择作为从事临床麻醉工作二十余年的医师，我深知麻醉药物选择是微创神经外科手术老年患者围术期管理的核心环节。随着全球人口老龄化加剧，神经外科疾病谱中老年患者占比逐年攀升，而微创手术以其创伤小、恢复快的优势成为老年神经外科疾病的重要治疗手段。然而，老年患者特殊的生理病理特点、微创手术对神经功能的精细要求，以及麻醉药物与机体相互作用的复杂性，使得麻醉药物选择不仅考验医师的专业判断，更直接关系到患者的手术安全与预后。本文将从老年患者的生理病理特征、微创神经外科手术的特殊要求、常用麻醉药物的应用策略、个体化方案制定及围术期管理五个维度，系统阐述麻醉药物选择的核心原则与临床实践，以期为同行提供参考。01老年患者的生理病理特征对麻醉药物选择的基础性影响老年患者的生理病理特征对麻醉药物选择的基础性影响老年患者的机体功能随增龄发生退行性改变，这些改变直接影响麻醉药物的吸收、分布、代谢、排泄及药效学特性，构成了麻醉药物选择的首要考量因素。深入理解这些特征，是制定合理麻醉方案的基础。心血管系统的退行性改变与药物相互作用风险老年患者心血管系统的突出表现是“增龄性硬化”：心脏传导系统纤维化、窦房结功能减退、血管弹性下降、外周阻力增加，导致心输出量（CO）静息状态下无明显变化，但应激储备能力显著下降。同时，高血压、冠心病、心力衰竭等心血管合并症发生率高达60%以上，使得麻醉药物对心血管系统的影响被放大。例如，丙泊酚虽具有起效快、苏醒迅速的优点，但其显著的负性肌力作用和血管扩张效应，在老年患者中易导致血压骤降、心肌灌注不足；而氯胺酮的交感兴奋作用虽可维持血压，但可能增加心肌氧耗，对合并冠心病患者存在潜在风险。此外，老年患者常服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）或抗血小板药物（如氯吡格雷），麻醉药物与这些药物的相互作用（如非甾体抗炎药增加出血风险、β受体阻滞剂与麻醉药的协同抑制心肌作用），进一步增加了麻醉管理的复杂性。呼吸系统的功能减退与气道管理挑战老年患者的呼吸系统改变包括肺泡弹性回缩力下降、肺通气/血流比例失调、呼吸肌力量减弱、咳嗽反射迟钝，以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）、obstructivesleepapnea（OSA）等合并症的高发。这些改变使得老年患者对麻醉药物的呼吸抑制作用更为敏感。例如，阿片类药物（如芬太尼）虽镇痛效果确切，但易诱发呼吸抑制、低氧血症，尤其对于OSA患者，即使是小剂量也可能导致上气道塌陷；吸入麻醉药（如七氟烷）通过抑制呼吸中枢和膈肌功能，降低肺泡通气量，老年患者需降低吸入浓度以避免二氧化碳蓄积。此外，老年患者困难气道发生率高达15%-20%，麻醉诱导时需充分评估Mallampati分级、颈椎活动度等，避免因药物诱导的肌松作用导致气道梗阻。中枢神经系统的结构与功能重构与麻醉敏感性改变老年患者的中枢神经系统（CNS）呈现“神经元数量减少、突触连接稀疏、神经递质代谢异常”的特点，表现为认知功能下降、麻醉药物敏感性增加、术后谵妄（POCD）和术后认知功能障碍（POCD）风险升高。研究表明，70岁以上患者对丙泊酚的脑电效应（如BIS值变化）较中青年患者更显著，同等剂量下易出现麻醉过深；而苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）虽具有抗焦虑和顺行性遗忘作用，但可能延长术后苏醒时间，增加POCD风险。此外，老年患者血脑屏障通透性增加，部分麻醉药物（如依托咪酯）易通过血脑屏障，可能诱发肾上腺皮质功能抑制，需谨慎使用。肝肾功能减退与药物代谢动力学改变肝脏是麻醉药物代谢的主要器官，老年患者肝血流量减少40%-50%，肝药酶活性（如CYP3A4、CYP2D6）下降30%-40%，导致药物代谢速率减半、半衰期延长。例如，苯巴比妥、利多卡因等经肝脏代谢的药物，老年患者需减量50%以上，避免蓄积毒性。肾脏是药物排泄的主要途径，老年患者肾小球滤过率（GFR）下降25%-30%，对肌松药物（如罗库溴铵、维库溴铵）的排泄延迟，易导致术后肌松残留、呼吸恢复延迟。此外，老年患者常合并慢性肾病，需根据肾功能调整药物剂量，避免使用肾毒性药物（如大剂量庆大霉素与肌松药联用）。多病共存与多重用药的叠加效应老年患者常同时患有3种以上慢性疾病（如高血压、糖尿病、脑血管病、慢性肾病等），平均用药种类达5-10种。多重用药导致药物相互作用风险显著增加：例如，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与麻醉药联用可增强低血压效应，需术前24小时停用；他汀类药物与麻醉药联用可能增加横纹肌溶解风险；抗抑郁药（如SSRI类）与麻醉药联用可能影响5-羟色胺能系统，诱发5-羟色胺综合征。因此，麻醉前需详细询问用药史，评估药物相互作用风险，必要时调整术前用药。02微创神经外科手术的特殊要求对麻醉药物选择的针对性约束微创神经外科手术的特殊要求对麻醉药物选择的针对性约束微创神经外科手术（如神经内镜手术、立体定向手术、血管介入治疗等）以其“切口小、路径短、对脑组织干扰小”为特点，但对麻醉提出了更高要求：既要维持术中脑功能稳定，又要避免麻醉药物干扰手术操作（如神经电生理监测），还要满足术后快速苏醒、早期神经功能评估的需求。这些特殊要求构成了麻醉药物选择的“硬约束”。颅内压（ICP）与脑氧代谢的精细调控需求微创神经外科手术常涉及颅脑深部结构（如基底节、脑干、第三脑室等），术中操作可能牵拉脑组织、压迫血管，导致局部脑血流（CBF）减少、脑氧代谢率（CMRO2）升高，诱发ICP增高。麻醉药物需具备“降低ICP、维持CBF-CMRO2平衡”的作用：例如，丙泊酚通过抑制CMRO2、降低脑血流量（CBF）和脑脊液生成，可有效降低ICP，但需避免剂量过大导致脑电爆发抑制；七氟烷具有脑血管扩张作用，可能增加ICP，需联合过度通气（PaCO230-35mmHg）以收缩脑血管；右美托咪定通过激活α2肾上腺素能受体，抑制交感神经兴奋，减少CMRO2，同时维持CBF稳定，是神经外科麻醉的理想辅助药物。此外，老年患者常合并脑血管硬化、脑自动调节功能下降，ICP波动易诱发脑缺血，需选择对脑血流动力学影响小的麻醉药物，并严格控制血压波动幅度（基础值的±20%）。神经电生理监测的兼容性要求微创神经外科手术常采用运动诱发电位（MEP）、体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）等神经电生理监测，以评估神经功能完整性。麻醉药物需避免干扰监测信号：例如，吸入麻醉药（七氟烷、地氟烷）浓度超过1MAC时，可抑制MEP波幅；苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）可延迟SEP潜伏期；肌松药物完全消除肌肉活动，影响MEP监测，需在监测前停用或使用小剂量非去极化肌松药（如罗库溴铵0.1mg/kg）。老年患者神经传导速度减慢，基线SEP潜伏期延长，麻醉药物需选择对电生理影响小的类型，如丙泊酚对SEP影响较小，可作为首选；右美托咪定不干扰MEP和SEP，适合需长时间监测的手术。术后快速苏醒与神经功能评估需求微创神经外科手术术后需早期评估患者意识状态、肢体活动、语言功能等，以判断手术效果和并发症（如脑出血、脑水肿）。麻醉药物需具备“苏醒迅速、认知功能恢复快”的特点：例如，丙泊酚通过快速代谢（半衰期2-3分钟），术后苏醒时间短（5-10分钟），适合微创手术；瑞芬太尼为超短效阿片类药物，持续输注无蓄积，术后呼吸抑制风险低，与丙泊酚联用可实现“快通道麻醉”；右美托咪定具有“唤醒可调性”，停药后患者可被唤醒，适合需术中唤醒的手术（如功能区肿瘤切除术）。老年患者术后谵妄（POCD）发生率高达20%-40%，需避免使用长效苯二氮䓬类药物，可采用小剂量右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）预防POCD。微创手术对麻醉药物的“减负”要求微创手术创伤小、出血少，对机体应激反应的刺激较传统手术轻，因此麻醉药物选择可“减量化”：例如，吸入麻醉药浓度可降低0.5-1MAC，减少对循环和呼吸的抑制；阿片类药物用量可减少30%-50%，降低术后恶心呕吐（PONV）和呼吸抑制风险；肌松药物仅在气管插管时使用，术中可采用“靶控输注（TCI）”或“肌松监测”指导用药，避免肌松残留。此外，微创手术术后镇痛可采用“多模式镇痛”（如局部麻醉药切口浸润、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚），减少阿片类药物用量，降低老年患者术后认知功能障碍风险。03常用麻醉药物在老年微创神经外科手术中的应用策略与优化常用麻醉药物在老年微创神经外科手术中的应用策略与优化基于老年患者的生理特点和微创手术的特殊要求，麻醉药物选择需遵循“安全、有效、个体化”原则，以下从静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类药物、肌松药物及其他辅助药物五个维度，阐述具体应用策略。静脉麻醉药：平衡脑保护与循环稳定1.丙泊酚：老年患者首选的静脉麻醉药。通过激活GABA受体、抑制谷氨酸释放，产生脑保护作用；降低CMRO2和CBF，降低ICP；代谢迅速，苏醒快。但需注意：老年患者丙泊酚分布容积减少，清除率下降，需降低剂量（诱导0.5-1mg/kg，维持2-5mg/kg/h）；长期输注（>48小时）可能引发丙泊酚输注综合征（PRIS），表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、高钾血症，需监测血乳酸、肌酸激酶。对于合并低蛋白血症的老年患者，丙泊酚游离浓度增加，需进一步减量。2.依托咪酯：适用于循环不稳定的老年患者（如冠心病、低血容量）。通过抑制兴奋性氨基酸（谷氨酸）和抑制性氨基酸（GABA）受体，产生麻醉作用；对心血管系统影响小，不降低脑灌注压。但需注意：依托咪酯抑制肾上腺皮质功能（抑制11β-羟化酶），术后可能出现肾上腺皮质功能不全，需术前1天停用或术中补充氢化可的松；诱导剂量过大（>0.3mg/kg）可诱发肌阵挛，需预先使用芬太尼（1μg/kg）预防。静脉麻醉药：平衡脑保护与循环稳定3.右美托咪定：老年神经外科麻醉的“理想辅助药物”。通过激活α2肾上腺素能受体，产生镇静（类似自然睡眠）、镇痛（减少阿片类药物用量30%-50%）、抗焦虑作用；抑制交感神经兴奋，降低ICP和CMRO2；不抑制呼吸，术后可被唤醒；减少POCD发生率（通过抑制炎症反应和氧化应激）。但需注意：负荷剂量（>1μg/kg）可引起血压短暂升高（α1受体激动作用），需缓慢输注（10分钟以上）；维持剂量（0.2-0.7μg/kg/h）可导致心动过缓（心率<50次/分），需阿托品备用。吸入麻醉药：兼顾脑保护与苏醒质量1.七氟烷：老年患者常用的吸入麻醉药。血/气分配系数低（0.63），诱导和苏醒快；通过激活GABA受体，产生脑保护作用；扩张脑血管，降低脑代谢（CMRO2降低30%-40%）。但需注意：七氟烷可增加ICP，需联合过度通气或使用脱水剂；浓度>1MAC时，可抑制MEP波幅，需降至0.5-0.8MAC；术后恶心呕吐（PONV）发生率较高（15%-20%），需联合止吐药（如昂丹司琼）。2.地氟烷：适用于老年患者的“苏醒最快”的吸入麻醉药。血/气分配系数最低（0.42），苏醒时间（5-10分钟）显著短于七氟烷；对心血管系统抑制轻，不增加心肌氧耗；不抑制CMRO2，适合脑功能保护。但需注意：地氟烷气味刺激性强，诱导时需用面罩预充；维持浓度需较高（1-1.5MAC），可能增加PONV发生率；价格较高，需考虑成本效益。阿片类药物：平衡镇痛与呼吸抑制1.瑞芬太尼：老年患者首选的阿片类药物。通过酯酶代谢，持续输注无蓄积，半衰期3-5分钟；镇痛效果强（等效于芬太尼的1.2倍），可抑制手术应激反应；降低CMRO2和ICP。但需注意：瑞芬太尼可引起剂量依赖性呼吸抑制（潮气量降低、呼吸频率减慢），需术中监测呼气末二氧化碳（ETCO2）；停药后疼痛出现快（“痛超敏”现象），需提前给予长效镇痛药（如吗啡）；老年患者需降低剂量（0.05-0.1μg/kg/min），避免低血压和心动过缓。2.芬太尼：适用于短时间手术（<1小时）。起效快（1-2分钟），镇痛作用强（等效于吗啡的100倍）；对心血管系统影响小。但需注意：芬太尼分布容积大，老年患者清除率下降，半衰期延长（4-6小时），易导致术后呼吸抑制；多次给药易蓄积，术后需监测呼吸频率和SpO2；PONV发生率较高（20%-30%），需联合止吐药。阿片类药物：平衡镇痛与呼吸抑制3.舒芬太尼：适用于长时间手术（>2小时）。镇痛作用是芬太尼的5-10倍，作用时间长达2-3小时；对心血管系统抑制轻，可维持血流动力学稳定。但需注意：舒芬太尼易导致术后呼吸抑制（持续时间6-8小时），需术后监测至少4小时；老年患者需降低剂量（0.2-0.3μg/kg），避免蓄积；与苯二氮䓬类药物联用，可增加呼吸抑制风险，需减少剂量。肌松药物：保障气道安全与监测兼容1.罗库溴铵：老年患者首选的肌松药。起效快（60-90秒），作用时间短（30-40分钟）；通过肝肾双途径排泄，肾功能不全时可通过肝脏代偿；不释放组胺，对心血管系统影响小。但需注意：老年患者需降低剂量（0.3-0.4mg/kg），避免肌松残留；术中需监测肌松监测（TOF值），避免过度肌松；术后需使用新斯的明（1-2mg）拮抗，确保呼吸功能恢复。2.顺式阿曲库铵：适用于肝肾功能不全的老年患者。通过霍夫曼代谢（非肝肾途径），作用时间短（40-50分钟）；无蓄积风险，不释放组胺。但需注意：顺式阿曲库铵起效慢（90-120秒），需增加剂量（0.1-0.15mg/kg）；长时间输注（>2小时）可能代谢产物（劳丹素）蓄积，需监测肾功能；与吸入麻醉药联用，作用时间延长，需调整剂量。肌松药物：保障气道安全与监测兼容3.维库溴铵：适用于长时间手术。作用时间长（30-45分钟），可通过肾脏排泄；无组胺释放。但需注意：老年患者需降低剂量（0.05-0.1mg/kg），避免术后肌松残留；肾功能不全时，半衰期延长（2-3小时），需减少剂量；术后需监测TOF值，确保呼吸功能恢复。其他辅助药物：优化麻醉效果与减少副作用1.局部麻醉药：用于切口浸润和神经阻滞，减少阿片类药物用量。例如，罗哌卡因（0.25%-0.5%）切口浸润，可提供4-6小时镇痛；布比卡因（0.25%）用于臂丛神经阻滞，可减少术后疼痛。但需注意：老年患者局部麻醉药毒性风险增加（血浆蛋白降低、肝代谢下降），需控制剂量（最大剂量罗哌卡因200mg，布比卡因150mg）；避免误入血管，需回抽。2.抗胆碱能药物：用于减少呼吸道分泌物和心动过缓。例如，阿托品（0.3-0.5mg）或东莨菪碱（0.3mg），术前30分钟肌注。但需注意：东莨菪碱可引起中枢兴奋（谵妄），老年患者需谨慎使用；阿托品剂量过大（>1mg）可引起口干、尿潴留，需调整剂量。其他辅助药物：优化麻醉效果与减少副作用3.止吐药：用于预防术后恶心呕吐（PONV）。例如，昂丹司琼（4-8mg）或帕洛诺司琼（0.25mg），术前30分钟静注；氟哌利多（0.625-1.25mg）联合昂丹司琼，效果更佳。但需注意：氟哌利多可引起锥体外系反应（EPS），老年患者需降低剂量；昂丹司琼可延长QT间期，需避免与抗心律失常药联用。04个体化麻醉方案制定与围术期精细化管理个体化麻醉方案制定与围术期精细化管理老年微创神经外科手术的麻醉药物选择不能“一刀切”，需结合患者的ASA分级、合并症、手术类型、术前状态等因素，制定个体化方案，并通过围术期精细化管理，确保患者安全。术前评估：识别风险因素与制定预案术前评估是制定个体化麻醉方案的基础，需重点关注以下几个方面：1.ASA分级与合并症：ASAIII级以上患者（如合并严重冠心病、慢性肾衰竭），需请相关科室会诊，优化合并症控制（如血压<140/90mmHg，血糖<8mmol/L）；2.神经功能状态：评估患者术前意识状态（GCS评分）、肢体活动（肌力分级）、语言功能，为术后神经功能评估提供基线；3.用药史与过敏史：详细询问患者术前用药（如抗凝药、抗血小板药、抗抑郁药），评估药物相互作用风险；明确过敏史，避免使用过敏药物；4.气道评估：评估Mallampati分级、颈椎活动度、张口度，预测困难气道，准备气道管理工具（如喉罩、纤维支气管镜）。麻醉方式选择：全麻与局麻的合理搭配根据手术类型和患者状态，选择合适的麻醉方式：1.全身麻醉（GA）：适用于大多数微创神经外科手术（如脑肿瘤切除术、血管介入治疗）。采用“静脉-吸入复合麻醉”，例如：诱导用丙泊酚（0.5-1mg/kg）+瑞芬太尼（1μg/kg）+罗库溴铵（0.3mg/kg），维持用丙泊酚（2-5mg/kg/h）+瑞芬太尼（0.05-0.1μg/kg/min）+七氟烷（0.5-1MAC），辅助用右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）；2.局部麻醉（LA）：适用于短时间、浅表手术（如头皮肿瘤切除术、三叉神经痛射频治疗）。采用局部浸润麻醉（罗哌卡因0.5%）+镇静（右美托咪定0.2-0.5μg/kg/h），避免使用阿片类药物，减少呼吸抑制风险；麻醉方式选择：全麻与局麻的合理搭配3.麻醉监测下镇静（MAC）：适用于短时间、微创手术（如立体定向活检术）。采用右美托咪定（0.2-0.5μg/kg/h）+丙泊酚（0.5-1mg/kg/h），保持患者可唤醒状态，配合手术操作。术中监测：实时调整麻醉深度与循环状态术中监测是确保麻醉安全的关键，需包括以下指标：1.生命体征监测：心电图（ECG）、无创/有创血压（NIBP/ABP）、心率（HR）、SpO2、ETCO2；对于合并冠心病的老年患者，需监测有创动脉压和中心静脉压（CVP）；2.麻醉深度监测：脑电双频指数（BIS）或熵指数（Entropy），维持BIS40-60，避免麻醉过深（BIS<40）或过浅（BIS>60）；3.神经功能监测：MEP、SEP、BAEP等，确保手术操作不损伤神经功能；4.脑氧代谢监测：颈静脉血氧饱和度（SjvO2）或脑氧饱和度（rSO2），维持SjvO2>55%或rSO2>60%，避免脑缺血；5.肌松监测：TOF值，维持TOF0.25-0.75，避免肌松残留。术后管理：快速苏醒与多模式镇痛术后管理是麻醉的“最后一公里”，需重点关注以下几个方面：1.苏醒期管理：停用麻醉药物后，等待患者自主呼吸恢复（潮气量>5ml/kg）、TOF值>0.9、意识恢复（能睁眼、obey命令），再拔除气管导管；对于合并OSA的老年患者，需延长观察时间（>2小时），避免呼吸抑制；2.术后镇痛：采用“多模式镇痛”，例如：切口浸润罗哌卡因（0.25%）、口服对乙酰氨基酚（1gq6h）、静脉帕洛诺司琼（0.25mgqd），避免使用阿片类药物（如吗啡），减少呼吸抑制和PONV风险；3.术后并发症预防：术后谵妄（POCD）是老年患者常见并发症，需采用右美托咪定（0.2-0.5μg/kg/h）预防；术后恶心呕吐（PONV）需采用昂丹司琼（4mg）联合氟哌利多（0.625mg）预防；术后深静脉血栓（DVT）需采用低分子肝素（4000IUqd）预防。05临床案例分析与经验总结案例一：85岁患者，右颞叶脑膜瘤切除术（微创神经内镜）患者基本情况：男性，85岁，体重55kg，身高165cm，ASAIII级。主诉“反复头痛3个月，右侧肢体无力1周”。既往史：高血压（10年，口服硝苯地平控释片30mgqd）、糖尿病（5年，口服二甲双胍0.5gbid）、慢性肾衰竭（GFR45ml/min）。术前检查：头颅CT示右颞脑膜瘤（直径3cm），MRA示肿瘤供血丰富；心电图示ST段压低；肺功能示轻度限制性通气障碍。麻醉方案制定：-术前评估：患者合并高血压、糖尿病、慢性肾衰竭，需优化控制血压（130/80mmHg）、血糖（6-7mmol/L）；肾功能不全，需调整肌松药物剂量（避免使用罗库溴铵，选择顺式阿曲库铵）；-麻醉方式：全麻复合神经电生理监测（MEP、SEP）；案例一：85岁患者，右颞叶脑膜瘤切除术（微创神经内镜）-麻醉诱导：丙泊酚（0.5mg/kg）+瑞芬太尼（1μg/kg）+顺式阿曲库铵（0.1mg/kg），气管插管后机械通气（VT8ml/kg，f12次/min，PEEP5cmH2O）；-麻醉维持：丙泊酚（2mg/kg/h）+瑞芬太尼（0.05μg/kg/min）+七氟烷（0.5MAC）+右美托咪定（0.3μg/kg/h）；-术中监测：ABP、CVP、BIS、MEP、SEP、rSO2；维持BIS40-50，MEP波幅>50%基线，rSO2>60%；-术后镇痛：切口浸润罗哌卡因（0.25%）+口服对乙酰氨基酚（1gq6h）。案例一：85岁患者，右颞叶脑膜瘤切除术（微创神经内镜）麻醉过程与结果：术中肿瘤切除顺利，出血量约100ml，ABP维持在120-140/70-80mmHg，CVP5-8cmH2O，rSO265%-70%。手术时间2小时，停药后10分钟患者苏醒，拔除气管导管，术后无谵妄、恶心呕吐，肢体活动正常，第2天出院。经验总结：老年患者合并多种慢性疾病，麻醉药物选择需兼顾循环稳定、脑保护和肾功能；右美托咪定的应用减少了阿片类药物用量，降低了术后并发症风险；神经电生理监测确保了手术安全性。案例二：78岁患者，小脑出血微创血肿清除术患者基本情况：女性，78岁，体重50kg，身高160cm，ASAII级。主诉“突发眩晕、呕吐6小时，意识模糊2小时”。既往史：OSA（AHI15次/小时）、高血压（8年，口服缬沙坦80mgqd）。术前检查：头颅CT示小脑出血（体积15ml），GCS评分12分（E3V4M5）；血气分析示PaO280mmHg，PaCO245mmHg；肺功能示中度OSA。麻醉方案制定：-术前评估：患者OSA，需避免使用阿片类药物，减少呼吸抑制风险；颅内压增高，需降低ICP；-麻醉方式：全麻保留自主呼吸（避免肌松药物）；案例二：78岁患者，小脑出血微创血肿清除术-麻醉诱导：丙泊酚（0.3mg/kg）+瑞芬太尼（0.5μg/kg），避免使用肌松药物，保留自主呼吸，气管插管后机械通气（VT6ml/kg，f16次/min，PEE