外科学总论肿瘤免疫治疗联合基因疗法要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肿瘤免疫治疗联合基因疗法要点课件01前言前言站在肿瘤治疗的临床一线，我常想起十年前面对晚期肿瘤患者时的无力感——手术切除、放化疗虽能暂时控制病情，却难以突破“耐药”“转移”的困局。但近年来，肿瘤治疗领域的变革堪称“颠覆性”：从PD-1/PD-L1抑制剂开启免疫治疗新纪元，到CRISPR基因编辑技术让精准调控基因成为可能，再到CAR-T细胞疗法在血液肿瘤中创造的“治愈”奇迹，医学正以前所未有的速度突破传统边界。而当免疫治疗与基因疗法“牵手”，这种联合模式更像是为肿瘤治疗装上了“双引擎”：免疫治疗通过激活患者自身免疫系统攻击肿瘤（如PD-1抑制剂解除T细胞抑制、CAR-T细胞定向识别肿瘤抗原），基因疗法则通过编辑免疫细胞基因（如敲除抑制性受体、插入高亲和力抗原受体）或修复肿瘤抑制基因，从根本上增强免疫应答的“精准度”与“持久性”。在我参与的多例晚期实体瘤治疗中，这种联合模式不仅显著延长了患者生存期，更让部分“无药可救”的病例重燃希望。前言但创新疗法的应用也对护理工作提出了更高要求——从治疗前的风险评估到治疗中的并发症监测，从心理支持到出院后的长期管理，每一个环节都需要护理团队“精准护航”。今天，我将结合一例晚期黑色素瘤患者的全程护理经验，与大家分享这类联合疗法的护理要点。02病例介绍病例介绍2022年8月，我在肿瘤免疫治疗中心接诊了48岁的王女士。她是一位晚期皮肤黑色素瘤患者，右下肢原发病灶已侵犯肌肉层，腹股沟淋巴结转移（最大直径5cm），PET-CT提示肝内多发转移（最大病灶3.2cm）。外院先后尝试过靶向治疗（BRAF抑制剂）、单药PD-1抑制剂治疗，但疗效仅维持3个月，肿瘤标志物S100从治疗前的12ng/mL升至28ng/mL，患者出现持续乏力、食欲减退（体重3个月下降8kg），情绪低落至“拒绝继续治疗”。经多学科会诊（MDT），我们为她制定了“CAR-T细胞联合CRISPR基因编辑+PD-1抑制剂”的个体化方案：首先采集患者外周血单核细胞，通过基因编辑技术（CRISPR-Cas9）敲除T细胞表面的PD-1受体（减少免疫抑制），同时插入靶向黑色素瘤特异性抗原（如GD2）的CAR结构域，扩增培养后回输；回输后第3天开始联合低剂量PD-1抑制剂（帕博利珠单抗），以增强全身免疫激活。病例介绍治疗过程并非一帆风顺：回输后第5天，王女士出现38.9℃发热、心率110次/分、血压95/60mmHg，伴轻度呼吸困难——这是典型的“细胞因子释放综合征（CRS）”；第10天，头颅MRI提示轻度脑水肿，出现短暂性定向力障碍（神经毒性1级）；但通过及时干预（托珠单抗、激素），症状在48小时内缓解。治疗后第4周，CT显示肝转移灶缩小30%，S100降至15ng/mL；3个月后，腹股沟淋巴结体积缩小50%，患者体重回升3kg，生活质量评分（ECOG）从2分升至1分。这个病例让我深刻体会到：联合疗法的“威力”需要精细的医疗护理支持，而护理团队正是连接治疗方案与患者康复的“关键桥梁”。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们的评估贯穿治疗前、中、后全程，重点关注以下四方面：生理状态评估治疗前，我们需要全面掌握患者的基础健康数据：血常规（尤其是淋巴细胞亚群，CD3+、CD4+、CD8+细胞计数直接影响CAR-T细胞制备效果）、肝肾功能（基因编辑细胞回输依赖肝脏代谢，肾功能异常可能加重细胞因子清除障碍）、肿瘤标志物（如S100、LDH，用于评估肿瘤负荷）、细胞因子基线水平（IL-6、IFN-γ，预测CRS风险）。王女士治疗前CD8+细胞计数仅320/μL（正常500-1500），IL-6水平12pg/mL（正常＜5），提示免疫功能低下，CRS风险可能偏高。治疗中，需动态监测生命体征（每4小时一次，CRS高发期每2小时）、血氧饱和度（呼吸困难是CRS的早期预警）、神经系统症状（定向力、计算力，警惕神经毒性）；实验室指标包括C反应蛋白（CRP，反映炎症活动）、乳酸脱氢酶（LDH，升高提示肿瘤溶解或组织损伤）、凝血功能（D-二聚体，高凝状态可能增加血栓风险）。王女士回输后第5天CRP升至120mg/L（正常＜10），结合发热、心率增快，我们立即启动CRS预警流程。生理状态评估治疗后，重点评估疗效与长期毒性：影像学（CT/MRI）评估肿瘤缩小比例，免疫功能（T细胞亚群恢复情况），以及是否出现迟发性irAEs（如甲状腺功能减退、肺炎）。心理状态评估肿瘤晚期患者常伴随“诊断-治疗-进展”的反复打击，王女士入院时SAS焦虑量表评分58分（中度焦虑），SDS抑郁量表49分（临界抑郁）。她曾坦言：“试了这么多药都没用，这次会不会又是白花钱？”我们通过“叙事护理”了解到，她最担心的是“拖累家人”——儿子刚上大学，丈夫为照顾她辞去工作。这种心理负担会直接影响治疗依从性（如拒绝抽血、隐瞒不适症状），必须优先干预。社会支持系统评估家庭照护能力（丈夫是否能识别发热、呕吐等症状）、经济压力（基因治疗费用较高，是否有医保覆盖）、社会资源（是否加入患者互助小组）都是评估重点。王女士家庭经济来源中断，但通过医院“慈善援助项目”申请到部分费用减免，丈夫经过培训能准确记录体温、尿量，这些都为后续居家护理打下基础。治疗相关知识储备患者对免疫治疗与基因疗法的认知程度直接影响配合度。王女士最初认为“基因编辑就是‘改DNA’，会不会有后遗症？”“CAR-T细胞回输是不是像化疗一样掉头发？”我们通过图文手册、视频动画（展示CAR-T细胞如何“识别-攻击”肿瘤）逐步澄清误区，帮助她建立科学认知。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们为王女士制定了以下护理诊断（按优先级排序）：焦虑/恐惧与治疗效果不确定、经济压力及CRS等并发症风险相关（SAS评分58分，反复询问“会不会死”“钱够不够”）；潜在并发症：细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）与CAR-T细胞激活大量释放细胞因子有关（治疗前IL-6升高，CD8+细胞低，CRS风险高）；营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退（体重3个月下降8kg）及治疗相关恶心呕吐有关；知识缺乏：缺乏免疫联合基因疗法的相关知识与首次接触新型疗法、信息获取不足有关；有感染的风险与免疫功能低下（CD8+细胞320/μL）、治疗后淋巴细胞耗竭有关。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“个体化、有依据”。以下是针对王女士的具体方案：缓解焦虑/恐惧：目标2周内SAS评分降至50分以下建立信任关系：每日晨间护理时预留10分钟“专属沟通时间”，倾听她对治疗的顾虑（如“听说CAR-T会烧到40度，我怕扛不住”），用成功案例（本科室1例类似患者CRS控制良好）增强信心；01放松训练：指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）、渐进式肌肉放松，每日2次，每次10分钟，查房时现场示范并监督完成。03家属同步教育：组织丈夫参与护理查房，讲解治疗流程、可能出现的症状及应对方法（如“发热时我们会用退烧药，严重时用托珠单抗，您需要做的是记录体温和她的感受”），避免家属因紧张而传递负面情绪；02缓解焦虑/恐惧：目标2周内SAS评分降至50分以下（二）预防/处理CRS与ICANS：目标CRS≤2级，ICANS≤1级分级监测：回输后前7天入住层流病房，每2小时监测体温、心率、呼吸、血压；观察有无头痛、肌痛（CRS早期症状）、言语不清、嗜睡（ICANS预警）；实验室预警：每日检测IL-6、CRP、铁蛋白（铁蛋白＞1000ng/mL提示重度CRS风险），王女士回输第5天IL-6升至89pg/mL（基线12），CRP120mg/L，立即报告医生启动托珠单抗（8mg/kg）治疗；症状管理：低热（＜38.5℃）时物理降温（冰袋敷腋窝、腹股沟），避免酒精擦浴（刺激皮肤）；高热时遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免NSAIDs，可能加重凝血异常）；呼吸困难时予鼻导管吸氧（2-4L/min），取半卧位；缓解焦虑/恐惧：目标2周内SAS评分降至50分以下神经毒性护理：专人陪护，移除病房内尖锐物品（防跌倒）；定向力障碍时用“时间-地点-人物”提问（如“今天是周几？这是哪个房间？我是您的责任护士小张”）帮助恢复；出现震颤时协助完成进食、如厕等日常活动。（三）改善营养状况：目标2周内体重增加1-2kg，血清前白蛋白＞150mg/L饮食干预：评估食欲（王女士主诉“闻到肉味就恶心”），改为“少量多餐”（每日6餐），选择清淡、高蛋白食物（如鱼肉粥、鸡蛋羹、豆腐脑），避免油腻、辛辣；营养补充：口服营养补充剂（安素，每次50g，每日2次），若食欲持续低下，短期（3-5天）予静脉输注复方氨基酸（12AA）；味觉调节：恶心时含服姜片或柠檬糖，餐后用淡盐水漱口（改善口腔异味）；监测指标：每日记录进食量（精确到克），每周测体重（固定晨起空腹），每周查前白蛋白（反映近期营养状况）。缓解焦虑/恐惧：目标2周内SAS评分降至50分以下（四）健康知识教育：目标1周内掌握治疗相关知识要点（知晓率≥90%）分阶段教育：治疗前用“3W”法（What-什么是CAR-T和基因编辑；Why-为什么需要联合治疗；How-治疗期间需要配合什么）；治疗中重点讲解“哪些症状必须立即报告”（如高热、抽搐、呼吸困难）；治疗后强调“复查时间与居家护理要点”；工具辅助：制作“症状记录表”（体温、尿量、呕吐次数），教王女士用手机拍照记录皮疹、注射部位红肿等变化；发放“紧急联系卡”（标注医生、护士电话及医院急救通道）；同伴教育：安排已康复的患者分享经验（如“我当时也发烧到39度，用了托珠单抗第二天就退了”），这种“同病相怜”的沟通比医护讲解更有说服力。（五）预防感染：目标治疗期间无明确感染（白细胞≥3.0×10⁹/L，无发热≥38缓解焦虑/恐惧：目标2周内SAS评分降至50分以下.5℃伴感染灶）环境管理：层流病房每日空气消毒2次，物体表面用含氯消毒液擦拭（浓度500mg/L），限制探视（仅丈夫每日1次，需穿隔离衣、戴口罩帽子）；口腔/皮肤护理：用氯己定含漱液（每日4次）预防口腔感染；保持皮肤清洁（温水擦浴，避免搓揉），尤其注意腹股沟、腋窝等褶皱部位（王女士原发病灶在下肢，局部用无菌敷料覆盖，观察有无渗液、异味）；手卫生监督：医护操作前后严格六步洗手法，王女士及家属接触物品后用速干手消毒剂；实验室监测：隔日查血常规（白细胞、中性粒细胞），若白细胞＜2.0×10⁹/L，予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王女士的治疗中，最关键的并发症是CRS与ICANS，其次是免疫相关不良反应（irAEs），需“早识别、早干预”。细胞因子释放综合征（CRS）CRS是CAR-T治疗最常见的并发症，本质是T细胞激活后大量释放细胞因子（IL-6、TNF-α、IFN-γ）引发的全身炎症反应。根据NCI-CTCAE5.0分级：1级：发热（≥38℃），无其他症状；2级：发热+低血压（需单种升压药）或低氧（需鼻导管吸氧）；3级：发热+低血压（需≥2种升压药）或低氧（需面罩/高流量吸氧）；4级：危及生命（需机械通气、ICU支持）。护理要点：密切监测生命体征（尤其是心率、血压、血氧），记录出入量（尿量＜0.5mL/kg/h提示容量不足）；细胞因子释放综合征（CRS）遵医嘱使用IL-6受体拮抗剂（托珠单抗），用药前需确认患者无严重感染（避免掩盖感染症状）；低血压时快速补液（生理盐水500-1000mL/h），必要时使用去甲肾上腺素（从0.05μg/kg/min起始）；心理安抚（患者因呼吸困难易恐慌，需握住她的手说：“我们在旁边，您慢慢呼吸”）。王女士出现的是2级CRS（发热38.9℃、心率110次/分、血压95/60mmHg、血氧92%），经托珠单抗（8mg/kg静滴）、吸氧（3L/min）、补液（生理盐水1000mL）后，6小时内体温降至37.8℃，血压回升至110/70mmHg，血氧96%。免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）ICANS可能与细胞因子通过血脑屏障激活小胶质细胞有关，表现为头痛、震颤、语言障碍、癫痫甚至昏迷。王女士出现的是1级ICANS（短暂性定向力障碍，如问“这是上午还是下午？”回答错误），未影响日常生活。护理要点：神经功能评估：使用“意识状态量表（GCS）”，每日评估定向力（时间、地点、人物）、计算力（如“100减7是多少？”）、语言表达；安全防护：加用床栏（防坠床），移除热水杯、剪刀等危险物品；症状记录：详细记录症状出现时间、持续时间及缓解方式（王女士的定向力障碍每次持续约5分钟，休息后自行缓解）；与CRS鉴别：ICANS常发生在CRS之后（王女士CRS在第5天，ICANS在第10天），需避免混淆。免疫相关不良反应（irAEs）PD-1抑制剂联合CAR-T可能引发甲状腺功能减退、肺炎、结肠炎等irAEs。王女士治疗后第6周出现乏力加重、怕冷，查TSH8.5mIU/L（正常0.27-4.2），FT49.2pmol/L（正常12-22），确诊为甲状腺功能减退，予左甲状腺素钠片（50μg/日）口服，1个月后症状缓解。护理要点：监测甲状腺功能（治疗后每4周查TSH、FT3、FT4）；观察呼吸系统症状（咳嗽、胸痛、呼吸困难，警惕肺炎），必要时行胸部CT；肠道症状（腹泻＞4次/日、便血）需留取粪便标本（查潜血、菌群），避免盲目使用止泻药（可能掩盖结肠炎）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性讲座”，而是贯穿治疗全程的“动态指导”。我们为王女士制定了“三阶段教育计划”：治疗前：建立正确认知知识普及：用通俗语言解释“CAR-T细胞如何‘装导航’攻击肿瘤”“基因编辑为什么能增强疗效”，避免使用“基因改造”“转基因”等易引发恐慌的词汇；风险告知：明确说明可能出现的并发症（如发热、头痛），强调“大部分症状可控”，但“出现哪些情况必须立即呼叫医护”（如抽搐、无法唤醒）；准备事项：指导备齐生活用品（宽松衣物、防滑拖鞋）、整理既往病历资料（方便MDT会诊）、提前安排家属陪护（治疗后1个月内需24小时有人照顾）。治疗中：配合与观察症状记录：教王女士及家属填写“症状日记”（模板见表1），重点记录体温、饮食量、尿量、大便次数及性状、是否有头痛或呕吐；A用药指导：PD-1抑制剂需冷藏（2-8℃），注射后留观30分钟（警惕过敏反应）；托珠单抗可能引起输液反应（如皮疹、瘙痒），输液时需缓慢（前15分钟10滴/分，无反应后调至30滴/分）；B活动与休息：CRS急性期（前7天）以卧床休息为主，可床边坐立；症状缓解后逐步增加活动（从室内慢走到病房走廊散步），避免剧烈运动（防跌倒）。C治疗后：居家管理与随访饮食指导：恢复期需“高蛋白、高维生素、易消化”（如鱼肉、鸡蛋、新鲜果