外科学总论椎管内麻醉的穿刺方法课件

外科学总论椎管内麻醉的穿刺方法课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在手术室和麻醉恢复室工作了12年的外科护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“椎管内麻醉的成功，三分靠麻醉医生的技术，七分靠医护团队的协作与护理。”这句话陪伴我走过无数个手术日，也让我深刻体会到，椎管内麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉）不仅是麻醉医生的“技术活”，更是护理人员需要全程参与、精准配合的“系统工程”。椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，阻断部分脊神经传导功能的麻醉方法，广泛应用于下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术。它的优势在于对患者全身影响小、术后恢复快，但操作的精细性和潜在并发症（如头痛、神经损伤、低血压）也对护理工作提出了极高要求。今天，我想结合一例典型病例，从护理视角梳理椎管内麻醉穿刺方法的全流程管理，希望能为同行提供一些实践参考。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科室收治了一位62岁的男性患者张某，因“右股骨颈骨折”需行“右人工股骨头置换术”。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，凝血功能正常（PT12.3s，APTT35.6s），ASA分级Ⅰ级（美国麻醉医师协会分级）。术前评估显示，患者身高172cm，体重78kg，脊柱无畸形，腰椎活动度正常，符合椎管内麻醉指征。麻醉医生综合考虑后，选择腰硬联合麻醉（CSEA）——这是目前下肢手术中常用的麻醉方式，兼具腰麻起效快、硬膜外麻醉可延长麻醉时间的优势。记得术前访视时，张大爷攥着床头卡反复问：“护士，打麻药会不会瘫？我就怕做完手术腿动不了。”他的手指因为紧张微微发抖，老伴在旁边抹眼泪。那一刻我意识到，患者对椎管内麻醉的恐惧，往往源于对“穿刺”这一操作的陌生感。而我们的护理工作，正是要从消除这种陌生感开始。03护理评估护理评估针对张大爷的情况，我们从术前、术中、术后三个阶段进行了系统评估。术前评估：消除隐患，建立信任术前1日，我作为责任护士参与了麻醉前访视。首先是生理评估：患者血压130/80mmHg（基础值），心率78次/分，心肺功能正常；腰椎触诊无压痛、叩击痛，双侧直腿抬高试验阴性（排除腰椎间盘突出急性发作）；实验室检查无贫血（Hb135g/L）、血小板正常（180×10⁹/L），凝血功能无异常——这些都是椎管内麻醉的安全基础。其次是心理评估：张大爷反复询问“穿刺疼不疼”“会不会损伤神经”，甚至提到“村里有个老头打麻药后腰痛了半年”。这反映出他对穿刺操作的认知偏差和焦虑情绪。老伴则担心“麻药剂量不够，手术时疼”，说明家属对麻醉效果的期待与现实可能存在差距。最后是环境与物品准备：检查手术室麻醉穿刺包（内含腰穿针、硬膜外针、导管等）是否灭菌合格，核对局麻药（0.5%布比卡因）、急救药品（麻黄碱、阿托品）及设备（监护仪、氧气装置）是否齐全。术中评估：精准配合，动态监测手术当日8:00，张大爷被接入手术室。我们协助其取侧卧位——这是椎管内麻醉最常用的体位：背部与手术床垂直，头尽量向胸部屈曲，双膝尽量向腹部贴近，腰部后凸成“虾米状”。我一边托住他的肩膀，一边用手轻压其髂嵴，提醒：“大爷，像这样弯成小虾米，腰椎间隙就会打开，医生穿刺会更顺利，您也少遭罪。”穿刺过程中，我们持续监测生命体征：穿刺前血压135/85mmHg（稍升高，与紧张有关），心率82次/分；当麻醉医生用利多卡因做皮丘时，张大爷轻呼“有点胀”，我立即握住他的手：“正常的，像被蚊子咬了一口，马上就好。”穿刺针进入黄韧带时（突破感），麻醉医生提示“阻力消失”，随后注入腰麻药物（0.5%布比卡因2ml），置入硬膜外导管3cm。整个过程约5分钟，张大爷逐渐放松，说：“原来没想象中疼，就是有点酸。”术中评估：精准配合，动态监测穿刺完成后，我们协助患者转为平卧位，立即测量麻醉平面（用棉签轻划皮肤测试痛觉）。5分钟后，平面固定于T10（肚脐水平），符合手术需求（需阻滞至T12以下）。此时血压降至105/70mmHg（较基础值下降约20%），但未低于90mmHg，属于可接受范围；心率75次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。术后评估：早期预警，防患未然手术历时2小时，术毕安返麻醉恢复室（PACU）。我们重点评估：①麻醉平面消退情况：双下肢痛觉、运动功能逐渐恢复（约术后2小时可自主活动脚趾）；②生命体征：血压120/80mmHg（稳定），心率72次/分；③穿刺点有无渗血、渗液（敷料干燥，无异常）；④主诉症状：张大爷说“腰有点酸，右腿木木的”——这是麻醉药物代谢期的正常表现。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们提出以下护理诊断：2焦虑：与缺乏椎管内麻醉知识、担心穿刺风险有关（术前主诉“怕瘫”“怕疼”）。5知识缺乏：缺乏麻醉后体位、活动及并发症观察的相关知识（家属询问“能不能翻身”“什么时候能吃饭”）。4舒适度改变：腰背部酸胀：与穿刺时韧带牵拉、术后长时间平卧有关（术后主诉“腰酸”）。3潜在并发症：低血压：与腰麻后交感神经阻滞、血管扩张有关（术中血压较基础值下降20%）。05护理目标与措施目标1：缓解患者焦虑，建立治疗信心措施：①术前采用“认知-行为干预”：用模型演示穿刺过程（从皮肤到黄韧带的层次），解释“穿刺针比输液针粗，但仅损伤少量组织，不会损伤脊髓（脊髓末端平L1-2，穿刺点在L3-4以下）”；②分享成功案例：“上次有位70岁的大爷做同样的手术，术后3天就能扶着走，恢复得很好”；③允许家属陪同术前访视（但手术时需离开），让患者感受到支持。目标2：预防或及时处理低血压措施：①预扩容：术前30分钟快速输注乳酸林格液500ml（增加血容量，抵消血管扩张导致的血压下降）；②动态监测：每5分钟测量血压1次（穿刺后30分钟内为低血压高发期）；③体位调整：若血压<90mmHg，立即取头低足高位（抬高下肢15），加快输液速度；④药物干预：备好麻黄碱（5-10mg静脉注射），本例患者术中血压最低105/70mmHg，未达干预阈值，通过加快输液（100滴/分）后回升至115/75mmHg。目标3：减轻腰背部酸胀不适措施：①术后去枕平卧6小时（避免脑脊液外漏导致头痛），但可协助轴线翻身（保持脊柱平直）；②腰背部垫软枕（厚度5-8cm），缓解肌肉紧张；③术后24小时后可热敷穿刺点（40-45℃热毛巾，每次15分钟），促进局部血液循环；④本例患者术后6小时诉“腰酸减轻”，12小时后基本消失。目标4：提高患者及家属的认知水平措施：①用“图文手册+口头讲解”说明术后注意事项：“6小时内不能抬头，否则可能头痛；下肢感觉恢复前不要自行翻身，防止坠床”；②示范“轴线翻身”方法（家属参与练习）；③告知饮食计划：“麻醉平面消退（能感觉到脚趾动）后可进流食，避免牛奶、豆浆胀气”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理椎管内麻醉的并发症可分为术中并发症（如低血压、局麻药毒性反应）和术后并发症（如头痛、神经损伤、硬膜外血肿）。结合张大爷的案例，我们重点关注以下几点：低颅压性头痛（最常见术后并发症）观察：多发生于术后24-48小时，特点为“直立性头痛”（坐位或站立时加重，平卧时减轻），可伴恶心、呕吐。张大爷术后6小时主诉“头有点闷”，但平卧后缓解，未达到头痛诊断标准（头痛需持续且影响生活）。护理：①严格去枕平卧6-8小时（本例执行6小时）；②鼓励多饮水（每日2000-3000ml），必要时静脉补液（生理盐水1000ml）；③若头痛剧烈，可协助医生行“硬膜外血补丁”（自体血10-15ml注入硬膜外腔，封闭漏口）。神经损伤观察：表现为术后下肢麻木、疼痛、肌力下降（如足下垂）。张大爷术后2小时可自主活动脚趾，4小时能抬离床面（肌力4级），6小时肌力恢复至5级（正常），无神经损伤迹象。护理：①穿刺时协助患者保持正确体位（避免过度扭曲脊柱）；②术后动态评估下肢感觉、运动功能（每2小时1次）；③若怀疑神经损伤，立即报告医生，予神经营养药物（维生素B1、B12）、理疗等。硬膜外血肿（最严重但罕见并发症）观察：多见于凝血功能异常或长期服用抗凝药患者，表现为术后进行性下肢肌力下降、大小便失禁。张大爷术前凝血功能正常，未用抗凝药，术后未出现相关症状。护理：①术前严格筛查凝血功能（PT、APTT、PLT）；②术后观察穿刺点有无渗血（本例敷料干燥）；③若出现下肢无力，立即行MRI检查，必要时手术清除血肿（需在8小时内完成，否则可能永久瘫痪）。07健康教育健康教育健康教育需贯穿围麻醉期，重点在于“降低恐惧、指导配合、预防并发症”。我们针对张大爷一家制定了分阶段教育计划：术前教育（关键：消除恐惧）内容：①麻醉方式选择依据：“您的手术部位在下肢，椎管内麻醉创伤小，术后恢复快”；②穿刺配合要点：“侧卧位时尽量弯腰，像虾米一样，医生会更顺利”；③可能的不适：“打麻药时会有胀感，像抽血一样，很快就过去”。术中教育（关键：动态沟通）内容：①告知当前操作步骤：“现在给您消毒皮肤，有点凉；打局部麻醉药了，胀胀的，马上就好”；②鼓励表达感受：“大爷，有不舒服就说，我们随时调整”。术后教育（关键：预防并发症）内容：①体位要求：“6小时内去枕平卧，不能抬头，否则可能头痛”；②活动指导：“下肢感觉恢复前（大概2-4小时），让家属帮忙翻身，别自己动”；③饮食指导：“能感觉到脚动了，先喝温水，没恶心再吃粥，别喝牛奶”；④复诊提示：“如果回家后头痛、腰痛加重，或者腿没力气，及时来医院”。张大爷出院时，老伴拉着我的手说：“多亏你们术前讲得明白，我们现在一点都不慌了。”这让我更坚信，健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的语言，把专业知识转化为“安心的底气”。08总结总结从张大爷的案例中，我深刻体会到：椎管内麻醉的穿刺方法看似是“技术操作”，实则是“人”的照护——从消除患者的恐惧，到配合麻醉医生的精准操作；从预防并发症的未雨绸缪，到术后康复的细致指导，每一个环节都需要护理人员的“用心”与“专业”。这些年，我参与过数百例椎管内麻醉的护理