内科学总论老年感染性疾病防治策略课件

内科学总论老年感染性疾病防治策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在呼吸科病房的走廊里，望着护士站电子屏上跳动的“78岁”“82岁”“75岁”——这些患者年龄数字，我总想起导师说过的那句话：“老年感染不是年轻人感染的‘缩小版’，它像一团被揉皱的纸，褶皱里藏着太多需要抽丝剥茧的细节。”我国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口超2.8亿。随着年龄增长，老年人胸腺萎缩、T细胞功能减退、固有免疫应答延迟，加上高血压、糖尿病、COPD等基础病的“叠加效应”，感染风险是年轻人的3-5倍。更棘手的是，他们的感染表现常“藏着掖着”：可能没有高热，只有食欲下降；没有剧烈咳嗽，只有呼吸频率加快；甚至白细胞不高，C反应蛋白却悄悄升高。我曾管过一位85岁的阿尔茨海默病患者，因“沉默性肺炎”被家属发现时，血氧已掉到82%。这些年的临床实践让我深刻意识到：老年感染的防治，需要从“见病治病”转向“看人治病”，从“对症处理”转向“全程管理”。02病例介绍病例介绍让我用最近管过的王爷爷的例子展开。他82岁，退休教师，有20年2型糖尿病史（空腹血糖常8-10mmol/L）、10年COPD病史（平时活动后气促）。家属主诉“食欲差3天，意识有点迷糊”，体温37.8℃（平时基础体温36.2℃），无明显咳嗽、咳痰。急诊查血常规：白细胞8.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞78%（正常50-70）；C反应蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10）；降钙素原（PCT）0.3ng/mL（正常＜0.05）；胸部CT提示右肺下叶斑片状高密度影，边缘模糊。“大夫，我爸没发烧啊？”家属很疑惑。但结合他糖尿病导致的神经末梢敏感度下降、COPD引起的咳嗽反射减弱，这正是老年感染的典型表现——“亚临床表现”。入院后监测发现，他的呼吸频率从平时18次/分升到24次/分，指脉氧在未吸氧时92%（平时95%），这些“细微变化”成了我们判断感染进展的关键。03护理评估护理评估面对王爷爷这样的患者，护理评估不能只盯着“指标”，更要“看人”。我们从四个维度展开：健康史评估详细追问发现，他近1个月因“胃不舒服”自行停了二甲双胍，空腹血糖最高13.2mmol/L；近3年未接种流感疫苗，去年冬天曾因“上感”诱发COPD急性加重；独居，平时由女儿隔天来送饭，最近女儿出差，老人饮食以剩饭菜为主。这些信息像拼图——高血糖削弱了白细胞吞噬能力，疫苗缺失增加了感染风险，营养不足降低了免疫力，独居导致早期症状被忽视。身体评估系统查体时，王爷爷的“不典型”更明显：肺部听诊右肺底仅闻及少许细湿啰音（年轻人肺炎常伴大量湿啰音），但叩诊右肺下界上移2cm，触觉语颤稍增强；腹部软，无压痛反跳痛，但肠鸣音减弱（平时活跃）；双下肢无水肿，但皮肤弹性差（提示脱水）。这些体征需要护士“慢下来”：叩诊多敲几下，听诊多听几个区域，触诊多感受皮肤温度和湿度。辅助检查解读除了血常规、CRP、PCT，我们特别关注了动脉血气（pH7.35，PaO₂78mmHg，提示轻度低氧）、空腹血糖（11.2mmol/L）、血钠132mmol/L（低钠）。影像学方面，胸部CT的“斑片影”比X线更敏感，但要注意与COPD的“肺大泡”鉴别——这需要护士熟悉老年患者的基础影像特征。心理社会评估王爷爷意识模糊时反复说“别麻烦孩子”，清醒后又因“吃饭要别人喂”掉眼泪。女儿赶到医院时红着眼说：“我爸一辈子要强，现在连咳嗽都怕打扰我们。”这种“怕添负担”的心理，让很多老人隐瞒早期症状，是护理评估中容易被忽视的“隐形风险”。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项主要护理诊断，每项都紧扣“老年”特征：体温调节无效（与衰老导致的下丘脑体温调节中枢敏感性下降、感染性炎症反应有关）：依据是基础体温升高1.6℃（36.2→37.8），但未出现“高热”。清理呼吸道无效（与COPD导致的气道纤毛运动减弱、糖尿病引起的痰液黏稠度增加有关）：依据是听诊湿啰音局限，痰鸣音弱，但CT提示肺实变。潜在并发症：脓毒症（与糖尿病免疫抑制、感染控制延迟有关）：依据是PCT0.3ng/mL（虽未达脓毒症标准，但老年患者阈值更高），血钠降低（提示炎症因子导致的抗利尿激素异常分泌）。焦虑（与疾病导致的自理能力下降、担心拖累家人有关）：依据是患者反复询问“什么时候能回家”，女儿反映其平时“最讨厌住院”。护理诊断知识缺乏（缺乏老年感染早期识别、基础病管理的相关知识）：依据是自行停用降糖药、未接种疫苗、忽视食欲下降等前驱症状。05护理目标与措施护理目标与措施针对这些诊断，我们制定了“短期控症状、中期防进展、长期强管理”的目标，措施细化到“每两小时”“每次进食前”等具体时间节点。目标1：48小时内体温波动≤37.8℃，72小时降至基础水平（36.2-36.8℃）措施：每2小时监测腋温（避免口温，老人易咬碎体温计），同时观察皮肤温度（王爷爷手脚凉但躯干热，提示外周循环差，需警惕感染性休克）。物理降温优先：用32-34℃温水擦浴大血管走行处（颈部、腋窝、腹股沟），避开腹部（老人易腹泻）；冰袋包裹毛巾放额头（避免冻伤）。护理目标与措施药物降温谨慎：因老人肾功能减退（血肌酐98μmol/L，估算GFR52ml/min），选择对乙酰氨基酚（1000mg/次，间隔6小时），避免布洛芬（肾毒性）。目标2：3天内有效咳出痰液，肺部湿啰音减少50%措施：体位排痰：餐后1小时取半卧位（床头抬高30），护士手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击右背部（避开脊柱和肩胛骨），每次5-10分钟，边叩边鼓励“爷爷，像清嗓子那样咳嗽，我帮您拍背”。雾化吸入：用生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每次15分钟，雾化后立即拍背（老人咽反射弱，避免雾化后痰液稀释反致误吸）。护理目标与措施饮水管理：白天每小时饮温水30-50ml（总量1500ml/天），避免夜间饮水过多（影响睡眠和呼吸）。王爷爷起初嫌麻烦，我就端着杯子说：“您看，这水就像给气管‘洗澡’，痰软了才好咳出来，咱们慢慢喝。”目标3：住院期间不发生脓毒症（定义：收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg，意识改变加重，乳酸＞2mmol/L）措施：每4小时监测血压、心率、血氧（王爷爷基础血压130/70mmHg，入院后监测到110/60mmHg时就提高警惕）。护理目标与措施观察“预警信号”：皮肤是否湿冷（王爷爷入院第2天手背皮肤温度从32℃降至29℃）、尿量是否＜0.5ml/kg/h（他体重60kg，每小时尿量＜30ml时报告医生）、意识是否从“迷糊”变“嗜睡”（他曾在上午10点叫不醒，唤醒后回答迟缓，立即查乳酸2.1mmol/L，启动早期液体复苏）。目标4：3天内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施：建立“信任账户”：每次进病房先喊“王老师”（他退休前是老师），聊两句“您教过的学生现在肯定还记得您”，操作前说“爷爷，我要给您量血压了，可能有点紧，马上就好”。家庭参与：教会女儿“非语言安抚”——握着老人的手、帮他整理枕头、轻声说“爸，我在这儿”。有天查房，看到女儿边拍背边说“小时候您给我拍背哄睡，现在换我了”，王爷爷眼角湿了，当天就主动咳了两声痰。护理目标与措施目标5：出院前掌握“三个一”（每天测一次体温、每周查一次血糖、每月记一次症状变化）措施：用“老年版”教学：把“监测体温”画成图——早晨起床后、下午4点、晚上8点，用红笔标三个时间；“血糖监测”做成表格，把“空腹8-10mmol/L”写成“别超过10”（老人记数字难）；“症状变化”教他记“三看”：看吃饭香不香、看喘气费不费、看精神好不好，有变化就给女儿打电话。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年感染的并发症像“连环雷”，一个处理不好就会引爆下一个。王爷爷住院期间，我们重点防范了3类：脓毒症入院第3天，他的血压降到85/50mmHg，心率110次/分，皮肤花斑，乳酸2.8mmol/L。我们立即开放两条静脉通路（一条输晶体液，一条输去甲肾上腺素），每15分钟测一次血压，30分钟复查乳酸。同时抬高下肢30（促进回心血量），保暖（避免低体温加重凝血障碍）。4小时后血压回升至105/65mmHg，乳酸降至1.9mmol/L，才算“踩住了刹车”。高渗高血糖综合征王爷爷入院时空腹血糖11.2mmol/L，我们没急着用胰岛素（老人易低血糖），而是先通过饮食控制（少量多餐，每餐主食1两）+皮下注射门冬胰岛素（4U/次，餐前10分钟）。但第2天他说“饿”，女儿偷偷塞了块蛋糕，结果餐后2小时血糖18.6mmol/L，出现烦渴、尿量增多（300ml/小时）。我们立即联系医生调整胰岛素剂量，同时教育家属：“爷爷的饿可能是假饿，是高血糖导致的‘细胞饥饿’，偷偷加餐反而害了他。”压疮王爷爷卧床时间长，我们用Braden量表评分为12分（中度风险）。每2小时翻身（用软枕垫在背部和小腿），保持床单位干燥（他出汗多，及时更换汗湿的睡衣），骨隆突处涂赛肤润（促进血液循环）。住院10天，皮肤始终完整——这是护理团队最骄傲的“成绩”。07健康教育健康教育出院那天，王爷爷拉着我的手说：“姑娘，我记着您说的‘三个一’，再也不自己停药了。”健康教育要“出院不是终点，而是起点”，我们分两个阶段做：住院期：“手把手”教会家属拍背手法：演示“手要像舀水那样弯起来，力度像拍西瓜”，让女儿现场练习，纠正她“太轻像挠痒痒”的问题。体温测量：教女儿用电子体温计（比水银的安全），强调“爷爷基础体温低，37.5℃就算发烧”。紧急情况识别：列一张“危险信号清单”——意识模糊、呼吸＞30次/分、血压＜90/60mmHg、尿量＜400ml/天，贴在冰箱上。321出院后：“定期跟进”防复发1周后电话随访：重点问“体温稳不稳？痰好不好咳？血糖测了吗？”王爷爷说“每天早晨6点测体温，最高36.8℃”，女儿补充“他现在主动让我买新鲜菜，说‘不能再吃剩的’”。1个月后家庭访视：带着社区护士一起，检查疫苗接种（预约了肺炎球菌疫苗）、用药情况（二甲双胍已恢复，胰岛素笔使用正确）、居住环境（卫生间装了扶手，避免滑倒）。08总结总结从王爷爷的病例走出来，我更深刻理解了老年感染防治的“三个关键词”：“细致”：他们的症状是“隐性的”，需要护士用“放大镜”观察——不是只看体温表的数字，而是对比基础体温；不是只听患者说“不难受”，而是看他是否吃得下、睡得着。“协同”：从医生到护士，从家属到社区，每个环节都要“拧成一股绳”。王爷爷的好转，离不开呼吸科医生调整抗生素（用哌拉西林他唑巴坦覆盖革兰阴性菌）、内分泌科会