内科学总论急进性肾小球肾炎诊疗课件

内科学总论急进性肾小球肾炎诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为肾内科的一线护士，我常说：“急进性肾小球肾炎（RPGN）就像一场‘肾脏的闪电战’——起病急、进展猛，稍有延误就可能把患者推向尿毒症的深渊。”这种以肾功能急剧恶化为特征的疾病，在临床中并不罕见。记得去年科室收治的一位32岁男性患者，入院时主诉“乏力、眼睑水肿3天，尿量减少1天”，当时他的血肌酐已达450μmol/L（正常男性53-106μmol/L），而3周前体检时肾功能还完全正常。这样的病例让我深刻意识到：RPGN的诊疗不仅需要医生快速精准的判断，更需要护理团队细致入微的观察与干预——从早期症状识别到并发症防控，从心理支持到长期管理，护理全程都扮演着“防线守护者”的角色。今天，我将结合临床实践中的真实案例，从护理视角梳理急进性肾小球肾炎的全程管理，希望能为同行提供一些可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了一位令我印象深刻的患者——张先生，35岁，软件工程师。他入院时的主诉是：“双下肢水肿1周，尿量减少2天，肉眼血尿1天。”现病史患者1周前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，未重视；3天前水肿蔓延至双下肢，伴乏力、食欲减退；2天前发现尿量明显减少（约300ml/24h），1天前排尿时发现尿液呈“洗肉水样”，遂急诊入院。既往史与个人史否认高血压、糖尿病史；病前2周曾因“感冒”自行服用“布洛芬”3天；无吸烟史，偶尔饮酒（每月1-2次）；家族中无肾病病史。辅助检查尿常规：蛋白（+++），红细胞（满视野/HP），可见红细胞管型；肾功能：血肌酐（Scr）580μmol/L（入院时），尿素氮（BUN）22mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L）；现病史免疫学检查：抗肾小球基底膜（抗GBM）抗体阳性；肾脏B超：双肾体积增大（左肾11.8cm×5.6cm，右肾11.5cm×5.4cm），皮质回声增强；肾活检（入院第3天）：光镜下见50%肾小球有大新月体形成（细胞性新月体为主），免疫荧光显示IgG沿肾小球基底膜呈线性沉积——符合Ⅰ型RPGN（抗GBM抗体型）诊断。诊疗经过入院后予甲泼尼龙冲击治疗（0.5g/d×3天），联合环磷酰胺（0.8g/次，每2周1次），同时予血浆置换（每日1次，共7次）；配合降压（氨氯地平）、纠正水电解质紊乱等支持治疗。现病史这个病例的典型性在于：患者从出现症状到肾功能衰竭仅用了1周，且抗GBM抗体阳性提示预后较差，护理团队需要在“抢时间”的治疗中同步完成监测、干预与支持。03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下几方面展开：健康史评估前驱事件：重点追问病前2-3周是否有上呼吸道感染（如咽痛、发热）或皮肤感染史（张先生病前2周有“感冒”史）；是否使用过肾毒性药物（如非甾体抗炎药、抗生素），张先生自行服用布洛芬的行为是重要诱因。症状演变：水肿的起始部位（眼睑→下肢）、尿量变化（从正常到少尿的时间）、尿液性状（血尿出现时间），这些信息能帮助判断病情进展速度。身体状况评估生命体征：入院时血压165/100mmHg（正常＜140/90mmHg），提示肾性高血压；体温36.8℃（无感染迹象）。1水肿程度：双下肢凹陷性水肿（按压后5秒恢复），阴囊轻度水肿，提示体液潴留严重。2尿量与尿液：入院当天尿量280ml（少尿），尿色呈洗肉水样（肉眼血尿），尿比重1.010（正常1.015-1.025，提示肾小管浓缩功能下降）。3其他系统：心肺听诊未闻及啰音（暂无心衰），但患者主诉“活动后气促”，需警惕容量负荷进一步增加。4心理社会状况评估张先生入院时反复问：“我这么年轻，怎么会得这么重的病？”“会不会一辈子透析？”家属（妻子）全程陪同，眼眶泛红但努力保持冷静。评估显示：患者存在明显焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑），家属对疾病认知不足，但支持系统良好。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关0102在右侧编辑区输入内容依据：双下肢及阴囊水肿，尿量＜400ml/24h，血压升高。依据：Scr快速升高（入院时580μmol/L），血压持续＞160/100mmHg，激素+免疫抑制剂治疗增加感染风险。2.潜在并发症：急性肾损伤（AKI）、高血压脑病、感染焦虑与疾病进展快、担心预后有关依据：患者反复询问病情，SAS评分52分。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（疾病与治疗相关）与首次患病、信息获取不足有关依据：患者及家属对“血浆置换”“激素冲击”等治疗不了解，曾问“激素是不是会让人变胖？”“置换血浆疼不疼？”010205护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期控制症状、中期防控并发症、长期促进康复”的分层目标，并落实具体措施。目标1：患者体液潴留减轻，3天内尿量＞400ml/24h，1周内水肿程度减轻1级（按凹陷性水肿分度）措施：液体管理：严格记录24小时出入量（精确到每小时尿量），入量=前1日尿量+500ml（显性失水+不显性失水）；向患者解释“口渴时含服冰块”“用棉签蘸水湿润口唇”等缓解口干的方法。护理目标与措施饮食干预：低盐（＜3g/d）、优质低蛋白（0.6-0.8g/kg/d，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主）、低钾（避免香蕉、橙子、蘑菇）饮食；与营养科协作制定个性化餐单，张先生入院第2天就吃到了“番茄蒸蛋（50g）+米饭（100g）+清炒白菜（200g）”的低盐餐。用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推（监测血钾，避免低血钾），观察用药后30分钟是否出现排尿（张先生用药后1小时尿量增加至50ml）；记录用药后血压变化（避免脱水导致低血压）。体位与皮肤护理：抬高下肢30促进静脉回流；每日检查水肿部位皮肤（阴囊用软毛巾托起，避免摩擦），张先生入院第3天阴囊水肿明显减轻。护理目标与措施目标2：住院期间不发生严重并发症（如高血压脑病、感染），Scr增长速度≤100μmol/L/d措施：急性肾损伤监测：每6小时监测尿量、尿色；每日复查Scr、BUN（张先生入院第2天Scr升至620μmol/L，第3天开始血浆置换后降至550μmol/L）；观察有无高钾血症表现（肢端麻木、心电图T波高尖），备葡萄糖酸钙、胰岛素等急救药物。高血压管理：每2小时测血压（静息状态下），目标控制在130/80mmHg以下；指导患者“缓慢起床、避免用力排便”（防止血压骤升）；张先生因血压170/105mmHg时出现头痛，立即报告医生加用盐酸拉贝洛尔，30分钟后血压降至150/95mmHg。护理目标与措施感染防控：严格执行手卫生（医护人员接触患者前必洗手），限制探视（每日仅1名家属）；口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，预防霉菌感染）；监测体温（每日4次），张先生住院期间体温始终正常。目标3：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分以下措施：认知干预：用通俗语言解释“急进性肾炎”的病因（如抗GBM抗体攻击肾脏）、治疗原理（血浆置换清除抗体，激素抑制炎症），配合图示说明“新月体”如何阻碍肾脏滤过。情感支持：每日晨间护理时与张先生聊5-10分钟（如“昨天睡得怎么样？”“想吃点什么？我帮您问问食堂”）；其妻子因担心费用偷偷抹泪时，我递上纸巾说：“我理解您的压力，但现在最重要的是先控制病情，后续医保能报销大部分，咱们一步步来。”护理目标与措施放松训练：指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）、听轻音乐（张先生选了《雨的印记》），入院第5天他说：“昨晚听着音乐居然睡了5个小时，比前几天好多了。”目标4：患者及家属掌握疾病相关知识，能复述“限盐限水”“用药注意事项”的关键点措施：一对一宣教：用“问答式”讲解（如“您知道今天能喝多少水吗？”“激素需要按时吃，不能自己停，对吗？”）；制作“小卡片”标注重点（如“每日尿量+500ml=今日饮水量”“环磷酰胺可能引起脱发，是暂时的”）。家属参与：邀请妻子一起学习“如何记录尿量”（用带刻度的尿壶）、“如何观察水肿”（按压胫骨前10秒看凹陷）；出院前模拟场景提问：“如果回家后尿量突然减少，您会怎么做？”妻子答：“先记录尿量，然后立即联系医生，不自己乱用药。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理RPGN的并发症往往来势汹汹，护理的关键在于“早发现、早干预”。结合张先生的治疗过程，我们重点关注以下并发症：急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（无尿）；血肌酐每日上升＞44.2μmol/L；高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）表现为肌无力、心律失常。护理：每小时记录尿量（使用专用量杯），发现尿量＜0.5ml/kg/h（张先生体重70kg，即＜35ml/h）立即报告医生；避免高钾饮食（如张先生曾偷偷吃了香蕉，被妻子发现后及时制止）；配合血液净化治疗（血浆置换时监测生命体征，观察穿刺点有无渗血，张先生置换后出现轻微头晕，减慢流速后缓解）。高血压脑病观察要点：血压骤升至200/120mmHg以上，伴剧烈头痛、呕吐、视力模糊、意识改变（如嗜睡）。护理：严格按医嘱使用降压药（如尼卡地平微泵注射），维持血压平稳；保持环境安静（减少声光刺激），协助患者取半卧位（减轻脑水肿）；准备甘露醇、呋塞米等脱水剂，张先生住院期间未发生此并发症。感染（最常见肺部、尿路感染）观察要点：体温＞37.5℃；咳嗽、咳痰（肺部感染）；尿频、尿急、尿痛（尿路感染）；白细胞计数＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L（免疫抑制状态）。护理：口腔护理（每日2次），指导用软毛牙刷；会阴部清洁（男性患者用温水清洗，避免逆行感染）；病房每日紫外线消毒2次（张先生治疗期间未发生感染）。07健康教育健康教育出院前1天，张先生拉着我的手说：“护士，我现在最担心的是回家后怎么护理，会不会复发？”这反映了患者对延续性照护的迫切需求。我们从以下方面开展健康教育：疾病知识解释“急进性肾炎”的诱因（如感染、药物），强调“感冒后不要自行用药，必须咨询医生”；说明“新月体”的转归（细胞性新月体早期治疗可能部分吸收，纤维性新月体不可逆），鼓励患者坚持治疗。用药指导激素（泼尼松）：需规律服用（晨起顿服），不可自行增减或停药（突然停药可能导致病情反跳）；注意观察副作用（如痤疮、胃部不适），出现黑便、呕血立即就诊；免疫抑制剂（环磷酰胺）：可能引起脱发（可逆）、骨髓抑制（定期查血常规），用药期间需避孕（男性患者至少停药3个月后再考虑生育）；避免肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中药）。饮食与生活低盐（＜3g/d）、优质低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）饮食，水肿消退后可逐渐增加至1.0g/kg/d；每日监测体重（晨起空腹、排尿后，穿相同衣物），体重单日增加＞0.5kg提示水钠潴留；避免劳累（3个月内禁止剧烈运动，可散步30分钟/天），保证睡眠（7-8小时/天）。自我监测与随访记录“尿量-体重-血压”日记（示例：6月10日，尿量800ml，体重68kg，血压128/82mmHg）；出院后1周复查Scr、尿常规、血常规，每月复查抗GBM抗体（直至转阴）；出现以下情况立即就诊：尿量突然减少（＜400ml/d）、肉眼血尿、血压＞150/95mmHg、发热＞38℃。02010308总结总结回想起张先生出院时的场景——他站在护士站，举着复查单说：“Scr降到180μmol/L了！医生说恢复得不错！”那一刻，我深切体会到护理工作的价值：在急进性肾炎这场