内科学总论急性红白血病诊疗课件

内科学总论急性红白血病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在血液科工作的第十年，依然记得第一次接触急性红白血病（AcuteErythroidLeukemia，AEL）患者时的震撼。那是个32岁的年轻妈妈，抱着3岁的孩子来就诊，主诉“反复乏力、鼻出血1个月”，当时她的面色苍白得像张纸，指甲盖泛着青灰。后来骨髓穿刺结果显示，红系占比68%，原粒细胞25%——这是典型的急性红白血病M6型（FAB分型）。急性红白血病是急性髓系白血病（AML）中较为罕见的亚型，约占AML的5%-8%，多见于中老年人，但近年来年轻患者比例有上升趋势。不同于其他AML亚型，它以红系异常增生为特征，常伴随骨髓无效造血、严重贫血及髓系原始细胞浸润，临床表现更复杂，治疗反应差，预后不良。作为临床护士，我们面对的不仅是疾病本身，更是患者对“活下去”的渴望、家属的焦虑，以及治疗过程中随时可能出现的出血、感染等危机。前言今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊这类疾病的护理要点——从评估到干预，从并发症预防到心理支持，每一个环节都像在走钢丝，容不得半点疏忽。02病例介绍病例介绍患者张女士，45岁，家庭主妇，2023年5月10日入院。主诉：“乏力伴皮肤瘀斑2周，加重3天”。现病史：2周前无诱因出现乏力，爬2层楼即需休息，同时发现双下肢散在瘀点，未重视；3天前晨起时鼻出血，按压10分钟未止，伴头晕、心悸，遂来我院。既往史：体健，无高血压、糖尿病；无输血史；否认毒物、射线接触史；月经规律，量中等。入院查体：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP100/60mmHg；贫血貌，睑结膜苍白，双下肢可见散在瘀斑（最大直径2cm），口腔黏膜可见2处血疱（0.5cm×0.5cm）；胸骨压痛（+），肝肋下2cm，脾未触及。辅助检查：病例介绍血常规：Hb52g/L（正常115-150g/L），PLT18×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），WBC2.1×10⁹/L（正常3.5-9.5×10⁹/L），分类可见幼稚细胞12%；骨髓象：有核细胞增生极度活跃，红系占65%（以中晚幼红为主，可见巨幼样变、核碎裂），原粒细胞占28%（POX染色阳性）；流式细胞术：异常细胞表达CD33、CD13、CD34，部分表达血型糖蛋白A（红系标志）；染色体：46,XX[20]（核型正常）；分子检测：NPM1突变阳性，FLT3-ITD阴性。诊断：急性红白血病（AML-M6型，根据2022年WHO分型）。病例介绍治疗方案：入院后予成分输血（悬浮红细胞2U纠正贫血，单采血小板1个治疗量提升PLT），完善检查后予IA方案化疗（去甲氧柔红霉素10mgd1-3，阿糖胞苷100mg/m²d1-7）。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”——从生理到心理，从疾病本身到社会支持，每一个细节都可能影响后续护理决策。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者平时操持家务，体力活动较多；近1个月食欲减退（自述“吃什么都没味道”），体重下降3kg；无烟酒嗜好；丈夫是货车司机，长期在外，女儿上高中，家庭主要照顾者为患者本人。这些信息提示：患者基础体能可能因长期劳累和近期营养不良进一步下降，家庭支持系统薄弱，需重点关注生活照护和心理支持。身体状况评估1贫血：Hb52g/L属于重度贫血，患者主诉“站起来眼前发黑”，查体见甲床、睑结膜苍白，心率增快（108次/分），这是机体代偿性心率加快以维持组织供氧的表现；2出血倾向：PLT18×10⁹/L（＜20×10⁹/L为出血高危），皮肤瘀斑、口腔血疱提示存在自发性出血风险，需警惕颅内出血（患者主诉“头晕”需密切观察意识、瞳孔变化）；3感染风险：WBC2.1×10⁹/L（中性粒细胞绝对值0.8×10⁹/L，属于粒细胞减少），化疗后还会出现“粒缺期”（中性粒细胞＜0.5×10⁹/L），感染风险极高；4器官浸润：胸骨压痛（+）提示白血病细胞骨髓浸润；肝大（肋下2cm）可能与白血病细胞肝内浸润有关，需监测肝功能（入院后ALT45U/L，轻度升高）。心理社会评估第一次和张女士交流时，她攥着床头的病历本，指节发白：“护士，我是不是得癌症了？我女儿马上高考，她爸又不在家……”说着就掉眼泪。这反映出患者存在明显的焦虑、恐惧，对疾病认知不足，且担忧家庭责任无法承担。家属方面，丈夫接到电话后连夜赶回来，但面对病情也手足无措，反复问：“这病能治好吗？得花多少钱？”评估小结：患者为急性红白血病活动期，存在重度贫血、血小板减少、粒细胞减少，伴随焦虑/恐惧、家庭支持不足，需重点关注出血、感染预防，同时加强心理疏导和家属教育。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下主要护理诊断（按优先级排序）：1活动无耐力与重度贫血、白血病代谢增高有关：依据为患者Hb52g/L，主诉乏力、活动后心悸；2有出血的危险与血小板减少（PLT18×10⁹/L）、白血病细胞浸润有关：依据为皮肤瘀斑、口腔血疱；3有感染的危险与粒细胞减少（中性粒细胞0.8×10⁹/L）、化疗后骨髓抑制有关：依据为WBC降低，化疗后将进入粒缺期；4预感性悲哀与担心疾病预后、家庭责任有关：依据为患者情绪低落、反复提及女儿高考；5营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、疾病消耗有关：依据为体重下降3kg，自述“吃不下饭”。605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施要“个体化+循证”。针对张女士的情况，我们制定了以下计划：活动无耐力目标：1周内患者活动耐力提高（能在床旁坐起15分钟，无明显心悸、头晕）；2周内可在室内缓慢行走50米。措施：休息与活动：急性期绝对卧床（床头抬高15-30，增加回心血量），如厕、洗漱由护士协助；病情好转后（Hb＞70g/L）逐步增加活动量（从床上坐起→床边站立→室内行走），活动时监测心率（不超过基础心率20次/分）、有无头晕；氧疗支持：持续低流量吸氧（2L/min），改善组织供氧；输血护理：输注悬浮红细胞时严格“三查八对”，控制滴速（前15分钟15滴/分，无反应后调至40滴/分），观察有无输血反应（寒战、皮疹等）；解释乏力原因：“您现在贫血重，就像身体里的‘运输队’（红细胞）太少，运不够氧气，所以容易累。输血和化疗后，‘运输队’会慢慢恢复的。”有出血的危险目标：住院期间不发生≥2级出血（根据CTCAE5.0标准，如颅内出血、消化道大出血）。措施：环境安全：病房地面防滑，移除锐器（如剪刀、水果刀），床栏加软套；皮肤黏膜保护：使用软毛牙刷（或棉球擦拭口腔），避免用力擤鼻（予生理盐水滴鼻保持湿润）；静脉穿刺后按压5-10分钟（血小板＜20×10⁹/L时避免肌内注射）；出血观察：每4小时检查皮肤瘀斑数量、大小，记录口腔血疱变化；监测生命体征（血压升高需警惕颅内出血），观察有无头痛、呕吐、意识改变；紧急处理：备单采血小板于床旁，若出现鼻出血（予1:1000肾上腺素棉球填塞+冰袋冰敷前额）、消化道出血（禁食、记录呕血/黑便量），立即通知医生。有感染的危险目标：化疗后粒缺期（预计第7-14天）体温≤38℃，无明确感染灶。措施：保护性隔离：住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（家属需戴口罩、洗手）；手卫生：护士操作前用速干手消毒剂消毒（七步洗手法），患者及家属接触物品前洗手；口腔/肛周护理：予复方氯己定含漱液（餐后、睡前），软便剂（避免便秘致肛周黏膜损伤），每日检查口腔（有无溃疡、白膜）、肛周（有无红肿）；体温监测：每4小时测体温，≥38.5℃时立即抽血培养（同时做外周血和中心静脉血），经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）；饮食管理：予高热量、高蛋白、易消化的无菌饮食（食物需高温蒸煮30分钟以上，避免生食、冷食）。预感性悲哀目标：1周内患者能表达内心感受，焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至8分以下。措施：建立信任：每天晨间护理时花5分钟倾听（“张姐，今天感觉怎么样？有没有哪里不舒服？”），不急于打断她的倾诉；认知干预：用简单图示解释疾病（“您的骨髓里本来该长正常红细胞和白细胞，但现在长了很多‘坏细胞’，化疗就是要消灭它们，让‘好细胞’重新长出来”），避免使用“癌症”等敏感词；家庭支持：与患者丈夫沟通（“您多和她聊聊女儿的事，比如最近模考成绩，她现在最放心不下的就是孩子”），鼓励女儿视频通话（“妈妈，我会好好复习的，您要加油！”）；预感性悲哀心理支持小组：联系医院社工，安排同病种康复患者分享经历（“我当时也和您一样害怕，但现在已经缓解2年了，规律复查就行”）。营养失调目标：2周内体重稳定（±0.5kg），血清前白蛋白≥150mg/L（入院时120mg/L）。措施：饮食指导：根据患者口味调整（她喜欢清淡，予肉末粥、蒸蛋、鱼肉），少量多餐（每日5-6餐）；食欲刺激：餐前含服维生素B6（10mg），或闻柠檬片（促进唾液分泌）；营养补充：若经口摄入不足（＜50%所需热量），予肠内营养剂（瑞代，500ml/d），必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性红白血病治疗中，最棘手的就是并发症——它们可能是“压垮骆驼的最后一根稻草”。结合张女士的治疗过程，我们重点关注以下并发症：出血（最紧急）观察要点：除了皮肤黏膜出血，需警惕“沉默的出血”（如颅内、消化道）。张女士化疗第5天（PLT12×10⁹/L）突然主诉“头痛得厉害”，伴恶心、视物模糊——这是颅内出血的典型信号！我们立即通知医生，急查头颅CT提示右侧额叶小血肿（0.8cm×0.6cm），予输注血小板2个治疗量，绝对卧床（头高15），甘露醇脱水降颅压，3天后头痛缓解。护理关键：出血高危期（PLT＜20×10⁹/L）每2小时巡视病房，教会患者“三不”（不揉眼、不掏鼻、不屏气），避免用力排便（予开塞露辅助）。感染（最常见）观察要点：粒缺期（化疗后7-14天）是感染高发期。张女士化疗第10天（中性粒细胞0.1×10⁹/L）出现高热（T39.2℃），伴咳嗽、咳黄痰。立即查胸片提示右下肺感染，痰培养示肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感）。护理关键：体温升高1小时内完成血培养+药敏（需2套，不同部位），严格无菌操作（如吸痰时戴无菌手套），指导患者有效咳嗽（“深吸气后用力咳，手按腹部帮您使劲”），雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液。化疗相关毒性口腔黏膜炎：阿糖胞苷易引起口腔黏膜损伤。张女士化疗第6天出现口腔疼痛，检查见颊黏膜散在溃疡（0.2cm×0.2cm）。予重组人表皮生长因子凝胶涂抹（餐后、睡前），疼痛明显时用利多卡因凝胶局部麻醉，3天后溃疡缩小。心脏毒性：去甲氧柔红霉素有累积心脏毒性（最大剂量＜90mg/m²）。我们每日听诊心音（有无早搏），监测心电图（ST-T段变化），查心肌酶（入院后CK-MB正常），未发现异常。07健康教育健康教育出院前1天，张女士拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？万一又出血了怎么办？”健康教育不是“填鸭式”说教，而是“手把手”教会患者和家属“自救”。疾病知识解释急性红白血病的特点（红系异常增生、易贫血出血），强调定期复查的重要性（每2周查血常规，每月查骨髓象）；说明化疗疗程（需4-6个疗程巩固，缓解后可能需造血干细胞移植），避免自行停药。用药指导出院带药（如沙利度胺调节免疫）的剂量、时间（“早饭后半小时吃，别漏服”）；化疗后可能出现的迟发反应（如脱发、乏力），属正常现象，不必恐慌。自我监测教会看血常规报告（重点关注Hb、PLT、中性粒细胞），若Hb＜70g/L（头晕加重）、PLT＜20×10⁹/L（新发出血点）、体温＞38℃，立即就诊；观察身体变化（如骨痛加重、皮肤黄染），可能提示疾病进展或溶血（红白血病易伴发自身免疫性溶血）。生活方式A饮食：继续高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬，需洗净煮熟），避免硬、烫、刺激性食物（防口腔出血）；B活动：3个月内避免重体力劳动（如提重物、爬楼梯），可散步（每次15分钟，每日2次）；C环境：家中定期通风（每日2次，每次30分钟），避免去人群密集处（如超市、菜市场），戴口罩防感冒。心理支持鼓励加入“白血病患者互助群”（有专业护士答疑），家属多陪伴（“您丈夫可以每天陪您散步10分钟，说说话”）；安排女儿参与照护（如帮忙打饭、整理衣物），让患者感受到“被需要”，增强康复信心。08总结总结回顾张女士的护理过程，我最深的体会是：急性红白血病的护理，是“技术+温度”的双重考验。从评估时的“抽丝