结核性心包炎渗出期个案护理

结核性心包炎渗出期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，42岁，已婚，务工人员，于202X年X月X日因“反复发热3天伴胸痛、活动后呼吸困难”入院。患者身高172cm，体重65kg，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史15年（每日10支），饮酒史10年（每周3次，每次约200ml啤酒），家族中无结核病史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温38.9℃，以午后及夜间明显，伴畏寒、乏力，无寒战；同时出现胸骨后钝痛，呈持续性，深呼吸及左侧卧位时疼痛加重，休息后可稍缓解；活动后出现呼吸困难，步行约50米即需停下休息，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐、腹痛。自行服用“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g，每日2次）后，体温可暂时降至37.5℃左右，但胸痛、呼吸困难症状无改善，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“心包积液原因待查”收入心内科。（三）既往史患者5年前曾因“继发性肺结核（右上肺）”在当地疾控中心接受规范抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），治疗6个月后自行停药，未定期复查。否认心脏病、肝病、肾病等病史，否认手术、输血史。（四）身体评估入院时体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉充盈，未见明显怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，心界向两侧扩大（叩诊左界至腋前线，右界至胸骨右缘第4肋间），心率102次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例20%（正常参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。炎症指标：血沉（ESR）65mm/h（正常参考值男性0-15mm/h），C反应蛋白（CRP）48mg/L（正常参考值0-10mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.1mmol/L），肌酐86μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）。心包积液检查：入院第2天行超声引导下心包穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体350ml，送检结果示：外观淡黄色浑浊，比重1.025（正常参考值1.008-1.012），蛋白定量45g/L（正常参考值<25g/L），糖3.2mmol/L（同期血糖5.1mmol/L，积液糖/血糖比值0.63），腺苷脱氨酶（ADA）48U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（正常参考值109-245U/L），涂片镜检找到抗酸杆菌，结核分枝杆菌核酸检测（PCR）阳性，细菌培养无致病菌生长。影像学检查：①胸部X线片：心影呈“烧瓶样”增大，双肺野清晰，无明显结核病灶；②心脏超声：心包腔内可见弥漫性液性暗区，左室后壁心包处液性暗区最大深度28mm，右室前壁处最大深度15mm，心包壁层增厚（厚度约4mm），左室射血分数（LVEF）62%（正常参考值50%-70%），未见明显心包缩窄征象；③胸部CT：心包腔内大量积液，心包增厚，双肺未见活动性病灶，纵隔淋巴结无肿大。心电图：窦性心动过速（心率105次/分），肢体导联低电压，T波普遍低平。（六）入院诊断结核性心包炎（渗出期）心包积液（中大量）继发性肺结核（陈旧性，右上肺）二、护理问题与诊断（一）现存护理问题体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关，表现为患者入院时体温38.5℃，最高达38.9℃，午后及夜间发热明显。急性疼痛（胸痛）：与心包炎症刺激心包壁层神经及心包积液牵拉心包有关，表现为胸骨后钝痛，深呼吸及左侧卧位时加重，疼痛数字评分（NRS）4分。气体交换受损：与心包积液导致心排出量减少、肺淤血有关，表现为活动后呼吸困难，自然状态下血氧饱和度93%，步行50米即需休息，mMRC呼吸困难评分3级。疲乏：与发热消耗增加、心排出量减少导致组织供氧不足有关，表现为患者精神萎靡，日常活动（如穿衣、洗漱）后即感乏力。知识缺乏：与患者对结核性心包炎的病因、治疗方案（尤其是抗结核药物疗程）及自我护理要点不了解有关，表现为患者5年前肺结核治疗自行停药，此次入院时询问“这个病要吃多久药”“能不能治好”。焦虑：与担心病情预后、治疗周期长及经济负担有关，表现为患者夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情，情绪紧张。（二）潜在护理问题潜在并发症：心包压塞，与心包积液短期内快速增多或穿刺引流不及时有关，可能表现为血压下降、心率加快、颈静脉怒张加重、奇脉等。潜在并发症：肝功能损害，与抗结核药物（利福平、异烟肼）对肝脏的毒性作用有关，可能表现为ALT、AST升高，黄疸、食欲减退等。潜在并发症：周围神经炎，与异烟肼抑制维生素B6吸收有关，可能表现为手脚麻木、感觉异常。营养失调（低于机体需要量）：与发热消耗增加、食欲下降有关，存在体重进一步下降的风险。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间体温恢复正常，胸痛缓解，呼吸困难改善，疲乏症状减轻，掌握结核性心包炎相关知识，焦虑情绪缓解，无心包压塞、肝功能损害等并发症发生；出院时能遵医嘱规律服药，掌握自我监测及复诊要点。（二）具体目标体温管理：入院72小时内患者体温降至37.3℃以下，住院期间维持体温正常，无发热反复。疼痛管理：入院48小时内胸痛NRS评分降至2分以下，住院期间无明显胸痛发作，患者能掌握缓解胸痛的体位及方法。呼吸功能：入院72小时内自然状态下血氧饱和度提升至95%以上，mMRC呼吸困难评分降至1级，可独立步行100米无明显不适。疲乏改善：住院1周内患者精神状态好转，日常活动（穿衣、洗漱、进食）后无明显乏力，可配合完成床旁活动（如坐起、站立）。知识掌握：出院前患者能准确说出结核性心包炎的病因、抗结核药物名称（至少3种）及疗程（12-18个月），掌握药物常见不良反应（如肝损伤、手脚麻木）的应对方法。焦虑缓解：住院1周内患者夜间入睡时间缩短至30分钟内，无夜间觉醒，情绪稳定，能主动与医护人员沟通治疗进展。并发症预防：住院期间患者无血压下降、奇脉等心包压塞表现，ALT、AST维持在正常范围，无手脚麻木等周围神经炎症状，体重无下降（维持65kg左右）。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测：遵医嘱每4小时测量1次体温（口温），体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势，观察发热规律（如是否午后加重）。降温措施：①物理降温：体温38.5℃以下时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次15-20分钟，避免使用酒精擦浴（防止血管扩张加重循环负担）；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予冰袋冷敷额头、颈部，每30分钟更换1次位置，防止冻伤。②药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，观察用药后1-2小时体温变化，避免短时间内重复用药。补液与环境管理：鼓励患者每日饮水2000-2500ml（心功能允许情况下），以补充发热丢失的水分，促进毒素排出；保持病室通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少衣物覆盖，促进散热。病情观察：观察降温过程中患者有无头晕、心慌、出汗过多等虚脱表现，若出现心率加快至110次/分以上、血压下降，及时停止降温并通知医生；同时观察发热伴随症状（如胸痛、呼吸困难）是否加重，为病情判断提供依据。干预效果：患者入院第1天下午体温最高38.7℃，经温水擦浴及口服布洛芬后，2小时后降至37.8℃；入院第2天体温波动在37.2-37.5℃，未再使用药物降温；入院第3天体温降至37.0℃以下，住院期间未再发热。（二）急性疼痛（胸痛）的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次胸痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况，重点观察深呼吸、体位变化时疼痛的变化。体位指导：告知患者胸痛发作时取半坐卧位或前倾坐位（如双手支撑床沿，身体前倾），减少心包积液对心包壁层的牵拉，缓解疼痛；避免左侧卧位，防止心脏压迫心包加重疼痛，协助患者调整舒适体位，必要时在背部垫软枕支撑。药物干预：胸痛NRS评分≥3分时，遵医嘱给予吗啡皮下注射（每次5mg），用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察疼痛缓解情况；避免使用非甾体抗炎药（如阿司匹林），防止加重心包出血风险。放松训练：指导患者进行缓慢深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，通过放松肌肉、减轻紧张情绪缓解疼痛；必要时播放舒缓音乐，转移患者注意力。干预效果：入院第1天患者胸痛NRS评分4分，给予吗啡5mg皮下注射后30分钟降至2分；入院第2天调整体位为前倾坐位后，疼痛评分维持在1-2分；入院第3天胸痛基本缓解，NRS评分0分，无深呼吸时疼痛加重情况。（三）气体交换受损的护理干预氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度（每2小时1次），维持在95%以上；若血氧饱和度低于93%，调整氧流量至3-4L/min，必要时改用面罩吸氧，避免氧中毒（氧浓度不超过40%）。呼吸监测与体位管理：观察患者呼吸频率、节律及深度，若呼吸超过24次/分或出现三凹征，及时通知医生；协助患者取半坐卧位或端坐位，抬高床头30°-60°，减轻肺部淤血，改善通气；每日协助患者翻身、拍背2-3次，促进痰液排出（若有痰液），防止肺部感染。活动指导：根据患者呼吸困难程度制定活动计划，入院第1-2天绝对卧床休息，在床上进行轻微活动（如活动手脚、翻身）；入院第3-4天若血氧饱和度稳定，协助患者坐起床边活动，每次5-10分钟；入院第5-7天可在病房内缓慢步行，每次10-15分钟，每日2次，避免剧烈活动加重心脏负担。心包穿刺术护理：①术前护理：向患者及家属解释穿刺目的（引流积液、缓解症状、明确诊断）及配合要点，告知穿刺过程中可能出现的不适（如胸痛、心慌），签署知情同意书；术前4小时禁食禁水，备齐抢救物品（除颤仪、抢救车、心包引流管），建立静脉通路，监测生命体征（每30分钟1次）。②术中配合：协助患者取半坐卧位，超声定位穿刺点（左第5肋间心浊音界外1cm），术中密切观察患者面色、意识及生命体征，若出现心率加快、血压下降，及时通知医生停止操作；记录穿刺液的量、颜色、性质（如抽出350ml淡黄色浑浊液体）。③术后护理：穿刺部位用无菌纱布加压包扎，观察有无渗血、渗液，每30分钟监测生命体征1次（共2小时），之后每1小时1次（共4小时）；观察患者有无胸痛加重、呼吸困难、气胸（如患侧呼吸音减弱）等并发症；遵医嘱给予抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次）预防感染，共3天。干预效果：入院第1天经鼻导管吸氧（2L/min）后，血氧饱和度升至95%；入院第2天行心包穿刺术后，呼吸困难明显减轻，mMRC评分降至2级；入院第4天血氧饱和度维持在96%-98%（氧流量2L/min），可坐起床边活动10分钟；入院第7天停用氧疗，自然状态下血氧饱和度96%，可独立步行100米无不适。（四）疲乏与营养支持的护理干预疲乏护理：①休息指导：为患者制定休息计划，保证每日睡眠时间8-10小时，中午安排1-2小时午休，避免夜间治疗（如输液）影响睡眠；减少探视次数，保持病室安静（白天噪音≤40dB，夜间≤30dB）。②活动调整：根据患者疲乏程度调整活动量，如患者穿衣后乏力，可协助其穿衣，避免自行活动过度；活动后给予5-10分钟休息，逐渐增加活动耐力。营养支持：①饮食评估：每日评估患者食欲情况，记录进食量（如早餐进食馒头半个、牛奶100ml），询问饮食偏好，制定个性化饮食方案。②饮食指导：给予高蛋白（每日1.5-2.0g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）、高热量（每日2500-3000kcal）、高维生素（新鲜蔬菜、水果，如菠菜、苹果）饮食，避免辛辣、油腻食物；少食多餐，每日5-6餐，减轻胃肠道负担；若患者食欲差，遵医嘱给予复方消化酶胶囊（每次2粒，每日3次）促进消化，必要时给予肠内营养制剂（如瑞素）补充营养。③体重监测：每周测量2次体重（固定时间、衣物），观察体重变化，若体重下降超过1kg，及时调整饮食方案。干预效果：入院第3天患者精神状态好转，穿衣、洗漱后无明显乏力；入院第5天食欲改善，早餐可进食馒头1个、牛奶200ml，午餐进食米饭1小碗、瘦肉50g；住院2周体重维持在65kg，无下降。（五）知识缺乏与焦虑的护理干预健康宣教：①分阶段宣教：入院第1-2天讲解疾病基础（结核性心包炎的病因、症状）及检查目的（心包穿刺、超声）；入院第3-5天讲解治疗方案（抗结核药物名称、剂量、用法：异烟肼0.3g口服每日1次、利福平0.45g口服每日1次（晨起空腹）、吡嗪酰胺1.5g口服每日1次、乙胺丁醇0.75g口服每日1次，疗程12-18个月）；入院第6-10天讲解药物不良反应及应对（如肝损伤表现为恶心、黄疸，需及时就医；手脚麻木可服用维生素B6100mg每日1次）；出院前讲解自我护理（规律服药、避免劳累、戒烟戒酒、定期复查项目：血常规、肝肾功能、ESR、心脏超声，复查时间：出院后1周、2周、1个月、3个月）。②宣教方式：采用口头讲解+图文手册（绘制药物服用时间表、不良反应识别图）+问答互动，每日固定15-20分钟进行宣教，确保患者理解，如提问“利福平要什么时候吃”，患者能回答“早上空腹吃”。心理护理：①情绪评估：每日与患者沟通1-2次，采用焦虑自评量表（SAS）评估焦虑程度，入院时SAS评分58分（中度焦虑）；了解焦虑原因（担心病情治不好、担心务工收入受影响），给予针对性疏导。②心理支持：向患者介绍结核性心包炎的预后（规范治疗后治愈率达80%以上），分享同类患者治愈案例；与家属沟通，鼓励家属多陪伴、支持患者，减轻经济顾虑（告知可申请结核病防治补助）；指导患者采用听音乐、深呼吸等方式缓解紧张情绪，必要时请心理医生会诊。干预效果：出院前患者能准确说出4种抗结核药物名称及疗程，掌握药物不良反应应对方法，SAS评分降至35分（无焦虑），夜间入睡正常，能主动规划出院后治疗计划（如“回家后每天早上先吃药再吃饭”）。（六）并发症的预防与护理心包压塞预防：密切观察生命体征及症状变化，若患者出现心率突然加快（>110次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）、颈静脉怒张加重、奇脉（吸气时收缩压下降>10mmHg）、呼吸困难突然加重，立即通知医生，做好心包穿刺引流准备；保持心包引流管通畅（若留置），避免扭曲、受压，记录引流液量（每日<500ml，防止引流过快导致肺水肿），若引流液突然减少或患者症状加重，检查导管是否堵塞。肝功能损害预防：遵医嘱每周监测1次肝功能（ALT、AST、总胆红素），观察患者有无食欲减退、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等症状；指导患者清淡饮食，避免服用肝损伤药物（如土霉素）；遵医嘱给予保肝药物（甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服每日3次），若ALT超过正常上限2倍（>80U/L），及时通知医生调整抗结核药物剂量。周围神经炎预防：遵医嘱给予维生素B6100mg口服每日1次，预防异烟肼导致的神经损伤；每日询问患者有无手脚麻木、感觉异常，若出现症状，及时通知医生调整异烟肼剂量或增加维生素B6用量；指导患者注意手脚保暖，避免接触冷热刺激，防止受伤。干预效果：患者住院2周期间，生命体征稳定，无心率加快、血压下降等心包压塞表现；每周复查肝功能，ALT波动在40-45U/L，AST35-40U/L，无肝损伤症状；无手脚麻木等周围神经炎表现。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院2周后，体温恢复正常（36.8-37.2℃），胸痛完全缓解（NRS评分0分），呼吸困难改善（mMRC评分1级，自然状态下血氧饱和度96%-98%），疲乏症状减轻，可独立完成日常活动（如步行200米）；掌握结核性心包炎相关知识及抗结核药物服用要点，焦虑情绪缓解；无心包压塞、肝功能损害等并发症发生，顺利出院，出院时遵医嘱携带抗结核药物及保肝药物，预