结节性甲状腺肿合并甲状腺功能减退个案护理

结节性甲状腺肿合并甲状腺功能减退个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，农民，因“发现颈部肿物10年，乏力、怕冷3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性甲状腺疾病史。育有1子1女，均体健，月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。（二）主诉与现病史患者10年前无意间发现颈部右侧有一约“黄豆”大小肿物，无疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未予重视及治疗。近3年来逐渐出现全身乏力，活动后明显加重，伴怕冷、少汗，皮肤干燥，食欲减退但体重较前增加约5kg，记忆力减退，反应迟钝，便秘，每3-4天排便一次。曾在当地卫生院就诊，查甲状腺功能提示“甲减”（具体数值不详），予“左甲状腺素钠片25μgqd”口服治疗，患者服药不规律，症状时轻时重。1周前上述症状明显加重，乏力明显，行走需家人搀扶，怕冷显著，即使室内温度25℃仍需穿厚棉衣，遂来我院就诊，门诊查甲状腺功能：FT32.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT48.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH25.6mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）；甲状腺超声示：甲状腺双侧叶多发结节，右侧叶最大结节约2.5cm×1.8cm，边界清，形态规则，内回声均匀，未见钙化，CDFI示结节内可见少量血流信号，左侧叶最大结节约1.2cm×0.9cm，性质同右侧，甲状腺实质回声增粗、不均。门诊以“结节性甲状腺肿合并甲状腺功能减退”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.0℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重68kg，身高158cm，BMI27.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，查体合作。全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部对称，柔软，无抵抗，甲状腺双侧叶可触及多个结节，右侧叶较大结节约2.5cm×2.0cm，质韧，边界清，活动度可，无压痛，随吞咽上下移动，左侧叶结节较小，未触及明显肿大淋巴结。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC5.6×10⁹/L，N62%，L35%，Hb115g/L，PLT220×10⁹/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：未见异常；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，TBil12.5μmol/L，DBil4.2μmol/L，IBil8.3μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K⁺4.2mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L；血脂：TC6.8mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C4.5mmol/L，HDL-C1.2mmol/L；甲状腺功能：FT31.9pmol/L，FT47.8pmol/L，TSH28.3mIU/L，TPOAb350IU/ml（正常参考值0-34IU/ml），TgAb280IU/ml（正常参考值0-115IU/ml）；甲状腺球蛋白（Tg）45ng/ml（正常参考值3-40ng/ml）。2.影像学检查：甲状腺超声：甲状腺双侧叶大小正常，右侧叶大小约4.5cm×2.0cm×1.8cm，左侧叶大小约4.2cm×1.9cm×1.7cm，实质回声增粗、不均，双侧叶可见多个低回声结节，右侧叶最大结节位于下极，大小约2.6cm×1.9cm，边界清，形态规则，内回声均匀，未见钙化灶，CDFI示结节内可见少许血流信号；左侧叶最大结节位于中极，大小约1.3cm×1.0cm，性质同右侧，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。颈部CT：甲状腺双侧叶多发结节，密度均匀，边界清，未见明显侵犯周围组织。心电图：窦性心律，心率60次/分，大致正常心电图。心脏超声：心内结构及心功能未见明显异常。（五）心理社会评估患者文化程度较低，对疾病知识了解甚少，因长期服药且症状反复，担心疾病无法治愈，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落。患者家庭经济条件一般，丈夫身体健康，子女均在外打工，平时由丈夫照顾，缺乏专业的疾病护理知识，患者担心给家庭带来负担，心理压力较大。二、护理问题与诊断（一）体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关依据：患者入院时体温36.0℃，低于正常范围下限，伴怕冷、少汗，即使室内温度25℃仍需穿厚棉衣。（二）营养失调：高于机体需要量与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低、食欲减退但摄入大于消耗有关依据：患者近3年体重增加约5kg，BMI27.2kg/m²，属于超重范围，血脂检查示TC6.8mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C4.5mmol/L，均高于正常参考值。（三）便秘与甲状腺激素分泌不足导致胃肠蠕动减慢有关依据：患者近3年出现便秘，每3-4天排便一次，入院时肠鸣音减弱，约2次/分。（四）活动无耐力与甲状腺激素分泌不足导致肌肉收缩无力、能量代谢障碍有关依据：患者近3年逐渐出现全身乏力，活动后明显加重，1周前乏力明显，行走需家人搀扶。（五）焦虑与对疾病知识缺乏、担心疾病预后及给家庭带来负担有关依据：患者对疾病知识了解甚少，担心疾病无法治愈，出现入睡困难、情绪低落，心理压力较大。（六）知识缺乏：缺乏结节性甲状腺肿合并甲状腺功能减退的疾病知识及用药护理知识依据：患者文化程度较低，对疾病的病因、临床表现、治疗及护理措施不了解，服药不规律。（七）有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、粗糙、弹性差有关依据：患者全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，长期皮肤处于干燥状态易导致皮肤破损。三、护理计划与目标（一）体温过低护理计划与目标1.计划：密切监测患者体温变化，采取保暖措施，促进机体产热。2.目标：患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃正常范围内，怕冷、少汗症状缓解。（二）营养失调护理计划与目标1.计划：评估患者饮食情况，制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，调整饮食结构，监测体重及血脂变化。2.目标：患者住院期间体重稳定在65-68kg，血脂水平逐渐下降至正常范围。（三）便秘护理计划与目标1.计划：评估患者排便情况，指导患者合理饮食、适当活动，必要时给予缓泻剂，促进排便。2.目标：患者住院期间排便频率增加至每天1次或每2天1次，大便成形，排便顺畅，肠鸣音恢复至正常4-5次/分。（四）活动无耐力护理计划与目标1.计划：评估患者活动能力，制定循序渐进的活动计划，监测患者活动时的生命体征及乏力症状变化。2.目标：患者住院期间活动耐力逐渐提高，可独立行走500米以上，无明显乏力感。（五）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，加强与患者的沟通交流，向患者讲解疾病相关知识，给予心理支持，缓解焦虑情绪。2.目标：患者住院期间焦虑情绪缓解，入睡困难改善，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案及用药护理知识，发放健康宣教资料，定期进行知识提问与反馈。2.目标：患者及家属出院前能掌握疾病的基本知识、用药方法及注意事项，能自觉规律服药。（七）有皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.计划：评估患者皮肤状况，指导患者做好皮肤护理，保持皮肤清洁湿润，避免皮肤破损。2.目标：患者住院期间皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。四、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理干预1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，并记录在体温单上，密切观察体温变化趋势。若体温低于36℃，及时报告医生，遵医嘱调整治疗方案。2.保暖措施：保持病室环境温暖舒适，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。指导患者穿着宽松、保暖的衣物，必要时加盖毛毯。避免患者长时间暴露在寒冷环境中，外出时注意保暖。3.促进产热：鼓励患者适当进食温热食物，如热汤、热粥等，增加机体能量摄入。指导患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起等，促进血液循环，增加机体产热。4.用药护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片口服治疗，初始剂量为50μgqd，晨起空腹服用。向患者讲解药物的作用机制、用法用量及注意事项，确保患者按时按量服药。服药后密切观察患者体温变化及怕冷症状改善情况。通过以上护理措施，患者入院第3天体温升至36.5℃，怕冷症状有所缓解，住院期间体温维持在36.5-37.0℃正常范围内。（二）营养失调的护理干预1.饮食评估：详细询问患者平时的饮食习惯、饮食结构及进食量，评估患者营养状况。患者平时喜食油腻、高盐食物，每日主食摄入量约500g，蔬菜、水果摄入较少。2.饮食指导：根据患者的营养状况及血脂水平，制定合理的饮食计划。指导患者控制总热量摄入，每日总热量控制在1500-1800kcal。减少主食摄入量，每日主食控制在300-350g，以粗粮为主，如燕麦、玉米、红薯等。增加蔬菜、水果摄入，每日蔬菜摄入不少于500g，水果200-300g，选择富含维生素、膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等。减少油腻、高盐、高胆固醇食物的摄入，如肥肉、动物内脏、油炸食品等。适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等，每日蛋白质摄入量约0.8-1.0g/kg。3.体重监测：每日晨起空腹测量患者体重，记录体重变化情况。根据体重变化调整饮食计划，若体重增长过快，适当减少总热量摄入；若体重下降过多，适当增加总热量摄入。4.血脂监测：每周复查血脂一次，观察血脂水平变化。遵医嘱给予阿托伐他汀钙片10mgqn口服降脂治疗，向患者讲解药物的作用及注意事项，观察药物不良反应。经过护理干预，患者住院期间体重稳定在66-67kg，住院第10天复查血脂：TC6.2mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C4.0mmol/L，较入院时有所下降。（三）便秘的护理干预1.排便评估：每日询问患者排便情况，包括排便次数、大便性状、排便难易程度等，记录排便日记。2.饮食指导：增加膳食纤维摄入，如粗粮、蔬菜、水果等，每日膳食纤维摄入量不少于25g。指导患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以软化大便，促进排便。3.活动指导：根据患者的活动能力，制定循序渐进的活动计划。入院初期指导患者在床上进行翻身、四肢活动，每日3次，每次15-20分钟。病情好转后，指导患者下床活动，从床边站立开始，逐渐过渡到行走，每日2-3次，每次10-30分钟，根据患者耐受情况调整活动时间和强度。4.腹部按摩：指导患者及家属进行腹部按摩，患者取平卧位，双手叠加，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日2-3次，促进胃肠蠕动。5.用药护理：患者入院前3天未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpobid，服药后密切观察患者排便情况。患者服药后第2天排出成形大便，排便顺畅，遂逐渐减少乳果糖用量，直至停药。通过以上护理措施，患者住院期间排便频率增加至每1-2天1次，大便成形，排便顺畅，肠鸣音恢复至4-5次/分。（四）活动无耐力的护理干预1.活动能力评估：每日评估患者的活动能力，采用肌力分级法评估患者肌力，患者入院时肌力为3级，可在床上活动，但不能独立站立行走。2.活动计划制定：根据患者的肌力情况，制定循序渐进的活动计划。第一阶段（入院第1-3天）：指导患者在床上进行四肢主动和被动运动，如屈伸肘关节、膝关节，踝关节旋转等，每日3次，每次15-20分钟。第二阶段（入院第4-7天）：指导患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立，每次站立5-10分钟，每日2-3次。第三阶段（入院第8-14天）：指导患者在病房内行走，从短距离开始，逐渐增加行走距离，每日2-3次，每次10-30分钟。3.活动监测：患者活动时，密切观察其生命体征变化，如心率、呼吸、血压等，若出现心率加快、呼吸急促、血压下降等情况，立即停止活动，让患者休息。同时观察患者乏力症状改善情况，根据患者耐受情况调整活动计划。4.休息与睡眠：保证患者充足的休息与睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。经过护理干预，患者住院第10天肌力恢复至4级，可独立行走500米以上，无明显乏力感。（五）焦虑的护理干预1.建立良好护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，关心患者的病情及生活情况，耐心倾听患者的诉说，给予患者情感支持。尊重患者的意愿和需求，让患者感受到被理解和重视。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解结节性甲状腺肿合并甲状腺功能减退的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，发放健康宣教资料，让患者了解疾病的相关知识，消除患者对疾病的恐惧和担忧。告知患者只要规律服药，定期复查，病情可以得到很好的控制，提高患者对疾病治疗的信心。3.心理疏导：针对患者担心给家庭带来负担的心理，与患者家属沟通，鼓励家属多关心、支持患者，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑情绪，如深呼吸、冥想等，每日2-3次，每次10-15分钟。4.睡眠护理：对于入睡困难的患者，指导患者睡前用温水泡脚，听轻柔的音乐，促进睡眠。必要时遵医嘱给予艾司唑仑片1mgpoqn助眠治疗，服药后观察患者睡眠情况及药物不良反应。通过以上护理措施，患者住院期间焦虑情绪明显缓解，入睡困难改善，能积极配合治疗与护理。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识讲解：采用一对一讲解、小组讨论等方式向患者及家属讲解疾病知识。包括结节性甲状腺肿的形成原因、甲状腺功能减退的发病机制、常见的临床表现等。告知患者甲状腺结节大多数为良性，定期复查超声即可，无需过度担心；甲状腺功能减退需要长期服药治疗，控制病情发展。2.用药护理知识指导：详细向患者讲解左甲状腺素钠片的作用、用法用量、服药时间及注意事项。告知患者左甲状腺素钠片应晨起空腹服用，服药后1小时再进食，以保证药物的吸收。不可自行增减药量或停药，以免引起病情波动。讲解药物可能出现的不良反应，如心悸、手抖、失眠等，若出现上述症状应及时告知医生。3.复查知识指导：告知患者出院后需定期复查甲状腺功能及甲状腺超声，甲状腺功能初治期每4-6周复查一次，病情稳定后每3-6个月复查一次；甲状腺超声每6-12个月复查一次。指导患者正确预约复查时间，携带好相关病历资料。4.健康宣教资料发放：向患者及家属发放结节性甲状腺肿合并甲状腺功能减退的健康宣教手册，手册内容包括疾病知识、用药指导、饮食指导、活动指导等，方便患者及家属随时查阅。5.知识提问与反馈：定期对患者及家属进行疾病知识和用药知识提问，了解其掌握情况，对于掌握不牢固的内容及时进行再次讲解，直至患者及家属完全掌握。出院前，患者及家属能准确说出疾病的基本知识、左甲状腺素钠片的用法用量及注意事项，知晓复查的时间和项目，能自觉规律服药。（七）有皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤评估：每日观察患者皮肤状况，包括皮肤颜色、温度、湿度、弹性及有无破损、瘙痒等情况，记录皮肤评估结果。2.皮肤清洁护理：指导患者每周洗澡1-2次，水温控制在37-40℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。洗澡后及时涂抹温和的润肤露，保持皮肤湿润，改善皮肤干燥、粗糙的情况。3.皮肤保护：指导患者穿着柔软、宽松、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物，减少对皮肤的摩擦。避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。若皮肤出现瘙痒，可遵医嘱给予炉甘石洗剂外用。4.环境护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，保持室内空气新鲜。避免室内空气过于干燥，可使用加湿器增加室内湿度。患者住院期间皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生，皮肤干燥、粗糙的症状有所改善。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者的具体病情和个体差异，制定了全面、个性化的护理计划，涵盖了生理、心理、社会等多个方面，确保护理措施的针对性和有效性。例如，根据患者的体重和血脂情况，制定了合理的饮食计划；根据患者的活动能力，制定了循序渐进的活动计划。2.多元化健康宣教：采用了一对一讲解、小组讨论、发放健康宣教资料、知识提问与反馈等多种健康宣教方式，提高了患者及家属对疾病知识的掌握程度。特别是针对患者文化程度较低的特点，使用通俗易懂的语言进行讲解，避免了专业术语过多导致患者理解困难。3.密切的病情观察与及时干预：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括体温、体重、排便、活动能力、情绪等方面，及时发现问题并采取有效的干预措施，防止了病情的进一步发展。例如，患者入院时体温过低，及时采取保暖措施并遵医嘱调整药物剂量，使患者体温很快恢复正常。（二）护理不足1.患者用药依从性管理有待加强：虽然在护理过程中向患者强调了规律服药的