消化内科核心疾病多发性骨髓瘤康复与消化课件

消化内科核心疾病多发性骨髓瘤康复与消化课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常被问到一个问题：“多发性骨髓瘤（MM）明明是血液系统肿瘤，为何要纳入消化内科的核心疾病范畴？”每当这时，我总会想起去年冬天在消化科病房里，张阿姨因“反复腹胀、纳差2月，加重伴黑便3天”入院的场景——她骨穿报告上“浆细胞占比32%”的诊断，彻底颠覆了我们最初“慢性胃炎”的判断。多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，约占血液系统肿瘤的10%。但临床中，约60%的MM患者首诊症状与消化系统相关：高钙血症引发的恶心呕吐、轻链蛋白沉积导致的胃肠道淀粉样变性、化疗药物诱发的肠黏膜损伤……这些表现常被误认为“胃病”“肠炎”，延误诊治。更关键的是，消化功能的恶化会直接影响患者营养状态，而营养不良是MM患者预后不良的独立危险因素。前言因此，消化内科医护必须掌握MM与消化系统的“交叉密码”——从症状识别到并发症干预，从营养支持到心理疏导，每一个环节都关乎患者的生存质量与治疗转归。今天，我将以张阿姨的全程照护为例，与大家分享MM康复与消化护理的实践经验。02病例介绍病例介绍张阿姨，68岁，退休教师，2022年12月入院。主诉：“吃不下饭、肚子胀2个月，最近3天拉黑便。”初见面时，她蜷在病床上，面色苍白，双手反复按压上腹部，轻声说：“护士，我这胃就像压了块石头，连喝口粥都堵得慌……”家属补充：“她最近总说腰背痛，以为是老寒腿，贴膏药不管用。”追问病史：既往体健，无消化道溃疡史；近2月体重下降8kg（原重62kg）；否认非甾体类药物服用史。急诊检查：血常规示血红蛋白82g/L（正常115-150g/L），血小板98×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；大便潜血（+++）；血生化：血钙2.89mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），肌酐176μmol/L（正常45-84μmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）；胃镜提示胃窦黏膜散在糜烂，可见多处针尖样出血点，病理未见癌细胞。病例介绍“这不像是普通胃病。”主管医生皱起眉头，加做血清蛋白电泳：M蛋白占比23%（正常<3%）；免疫固定电泳检出IgG-κ型；骨髓穿刺显示浆细胞占32%（正常<5%）；全身骨扫描提示胸腰椎多发溶骨性破坏——最终确诊：多发性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B组）。这个病例像一面镜子，照见了MM与消化系统的“隐秘关联”：高钙血症刺激胃黏膜分泌胃酸、轻链蛋白沉积损伤胃肠黏膜屏障、肿瘤消耗与进食减少导致营养不良……而这些，正是我们护理干预的关键靶点。03护理评估护理评估针对张阿姨的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估：健康史评估现病史：慢性起病，消化系统症状（腹胀、纳差、黑便）与全身症状（骨痛、体重下降）并存；治疗史：未接受过化疗或靶向治疗，无消化科慢性病用药史；生活习惯：退休后喜食腌制小菜，每日饮浓茶2杯（可能刺激胃黏膜）；独居，子女工作忙，日常饮食以剩饭菜为主（营养不均衡风险）。身体状况评估消化系统：上腹部轻压痛，无反跳痛；肠鸣音3次/分（正常4-5次/分），提示胃肠动力减弱；全身情况：腰背部叩击痛（胸11-腰2棘突），活动时加重；双下肢无水肿，但皮肤弹性差（提示脱水）；实验室指标：血钙持续波动在2.7-3.0mmol/L（高钙血症），血肌酐160-180μmol/L（肾功能不全），白蛋白28-32g/L（低蛋白血症）。辅助检查补充胃肠镜：胃窦糜烂（轻链沉积可能）；腹部CT：小肠壁略增厚，未见占位（排除肿瘤浸润）；24小时尿轻链：κ轻链3.2g/24h（正常<0.15g/24h）——支持轻链相关胃肠损伤。030102心理社会评估213患者认知：“我就是胃不好，怎么会得癌症？”对MM缺乏了解，存在病耻感；家庭支持：子女轮流陪护，但对疾病知识掌握不足；经济压力：退休工资有限，担心靶向药费用（如硼替佐米）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，其中前3项与消化系统直接相关：营养失调：低于机体需要量——与肿瘤消耗、胃肠功能障碍（腹胀、纳差）导致摄入不足，及肾功能不全限制蛋白质摄入有关（依据：白蛋白32g/L，体重2月下降12.9%）。潜在并发症：消化道出血——与轻链蛋白沉积损伤胃肠黏膜、高钙血症刺激胃酸分泌、血小板减少（98×10⁹/L）有关（依据：大便潜血+++，胃镜见胃窦糜烂）。疼痛（骨痛/腹痛）——与溶骨性病变（骨扫描提示胸腰椎破坏）、胃肠黏膜损伤（胃镜糜烂）有关（依据：患者主诉腰背痛、上腹胀痛，NRS疼痛评分3-4分）。焦虑——与疾病诊断（恶性肿瘤）、治疗费用及预后不确定性有关（依据：患者反复询问“能活多久”“药费能不能报销”）。护理诊断知识缺乏（疾病与饮食）——与患者及家属对MM的病理、治疗及消化系统护理知识未知有关（依据：家属问“这病和胃有啥关系？能吃中药调理吗？”）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“改善消化功能-控制并发症-提升营养状态-缓解心理压力”为核心，制定了分层目标与个性化措施：目标1：1周内患者腹胀、纳差缓解，每日经口摄入能量达基础代谢量的80%（约1200kcal）。饮食干预：①低钙高优质蛋白饮食（避免牛奶、虾皮，选择鱼肉、鸡蛋），但需兼顾肾功能（蛋白摄入0.8g/kg/d，张阿姨约50g/d）；②少量多餐（每日6餐），每餐50-100ml，以米汤、藕粉等流质过渡到粥、软面条；③避免浓茶、咖啡、辛辣食物（减少胃酸分泌）；④口服营养补充剂（短肽型肠内营养剂，如瑞代，每次50ml，每日3次）。护理目标与措施药物辅助：餐前30分钟口服莫沙必利5mg（促进胃肠动力），餐后嚼服复方消化酶胶囊（改善消化吸收）；01中医调理：艾灸中脘、足三里穴（每日1次，每次15分钟），缓解腹胀（患者反馈“肚子暖暖的，没那么堵了”）。02目标2：住院期间无消化道出血加重（大便潜血转阴，血红蛋白稳定）。03黏膜保护：口服硫糖铝混悬液（每次10ml，每日4次）覆盖胃黏膜；静脉输注泮托拉唑40mg（每日1次）抑制胃酸；04出血监测：每日观察大便颜色（从黑便转为黄色约需3-5天），每3天复查大便潜血；05血小板支持：当血小板<50×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板（张阿姨住院期间未降至该阈值，未输注）。06护理目标与措施目标3：3天内疼痛评分降至2分以下，患者能耐受日常活动。骨痛管理：使用双膦酸盐（唑来膦酸4mg静脉滴注，每月1次）抑制破骨细胞；非甾体类抗炎药（塞来昔布200mg，每日1次）缓解轻中度疼痛；指导患者佩戴腰围（限制腰椎活动，减少骨折风险）；腹痛管理：避免用力按压腹部，疼痛时取半卧位（减轻腹壁张力）；必要时予间苯三酚80mg静脉滴注（缓解胃肠痉挛）。目标4：患者焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至40分以下（正常）。认知干预：用“画图法”解释MM病理（浆细胞异常增殖→分泌M蛋白→损伤骨骼、肾脏、胃肠），强调“规范治疗可长期控制”（如硼替佐米联合地塞米松方案有效率>60%）；护理目标与措施社会支持：联系医院“抗癌俱乐部”，安排同病种康复患者视频交流（一位72岁患者分享“我打了8个疗程靶向药，现在能跳广场舞”）；家属教育：教会子女“倾听技巧”（不急于反驳患者担忧，而是说“我们一起了解治疗方案”），并协助申请大病医保（报销比例从50%提升至70%）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MM患者的消化系统并发症如同“多米诺骨牌”，一个环节失控可能引发连锁反应。我们重点监测以下3类并发症：高钙危象观察要点：血钙>3.5mmol/L时，患者会出现严重恶心、呕吐、意识模糊（张阿姨最高血钙2.89mmol/L，未达危象）；护理措施：①水化治疗（每日补液2000-3000ml，生理盐水为主），促进钙排泄；②监测尿量（保持>1500ml/d），避免容量超负荷（张阿姨心功能正常，未出现水肿）；③避免高钙饮食（如牛奶、奶酪），并告知患者“口渴时喝淡盐水，别喝骨头汤”。消化道淀粉样变性观察要点：轻链蛋白沉积可导致胃肠黏膜僵硬、蠕动减弱，表现为顽固性腹泻或便秘（张阿姨以腹胀为主，未出现腹泻）；护理措施：①定期复查胃肠镜（每3个月评估黏膜情况）；②腹泻时予蒙脱石散收敛，便秘时用乳果糖（避免开塞露，防止黏膜损伤）；③记录24小时排便次数、性状（张阿姨住院期间每日排便1次，软便）。药物相关性胃肠反应观察要点：张阿姨后续接受硼替佐米治疗，该药物易引起腹泻（发生率约30%）、周围神经病变（可能加重腹痛）；护理措施：①化疗前预教育：“用药后可能拉肚子，我们会教您如何调整饮食”；②腹泻时口服益生菌（双歧杆菌三联活菌），避免广谱抗生素（以免菌群失调）；③观察肢端感觉（如麻木、刺痛），指导患者“用温水泡脚，避免接触冷水”。07健康教育健康教育出院前，我们为张阿姨制定了“家庭护理手册”，重点强调“吃、动、查、药”四字诀：饮食：“软、少、精”少：少量多餐（每日5-6餐），每餐不超过200ml（减轻胃肠负担）；精：优质蛋白（鱼、虾、蛋）占总蛋白50%以上，同时补充维生素（新鲜果泥、菜泥）。软：食物煮烂煮透（如肉末粥、蒸蛋羹），避免坚果、油炸食品（防黏膜划伤）；活动：“慢、护、防”01慢：起床、转身动作缓慢（防体位性低血压，也防溶骨部位骨折）；02护：长期佩戴腰围（尤其上下楼梯时），避免提重物（>5kg）；03防：家中地面防滑（铺防滑垫），夜间开小夜灯（防跌倒）。复查：“三固定”固定时间：每月第2周周三（与化疗周期同步）；固定项目：血常规、血生化（重点血钙、肌酐）、大便潜血；固定医生：联系消化科随访门诊（避免重复检查）。用药：“三不要”不要自行停药：双膦酸盐需持续使用（抑制骨破坏），漏服需24小时内补服；不要混服药物：胃药（如硫糖铝）与化疗药间隔2小时（避免影响吸收）；不要轻信偏方：拒绝“祖传治胃病中药”（可能含马兜铃酸，加重肾损伤）。最后，我握着张阿姨的手说：“您现在不是一个人在战斗——消化科、血液科、营养科都在为您护航。下次来复查，我们争取看到您的体重涨2斤！”她眼眶泛红，点头说：“护士，我信你们。”08总结总结从张阿姨的照护中，我深刻体会到：在消化内科，MM绝不是“外来客”，而是需要我们用“跨界思维”去理解的“特殊