巨幼细胞贫血孕妇个案护理

巨幼细胞贫血孕妇个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李娟，女性，27岁，已婚，孕28周，初产妇，无业，户籍地为河南省郑州市，现居住于本市某小区。患者既往体健，无慢性病史、手术史、输血史，无药物过敏史。家族中无贫血及遗传性疾病史，其丈夫身体健康，无不良生活习惯。患者孕期未规律进行产检，仅孕12周时在社区医院行常规检查，当时血常规提示血红蛋白115g/L，未见明显异常，后因个人原因未再按时产检。（二）主诉与现病史患者因“乏力、头晕2周，加重伴面色苍白3天”于202X年X月X日入院。患者自述孕24周左右开始出现轻微乏力，活动后症状稍明显，当时未重视，认为是孕期正常反应。孕26周时乏力症状逐渐加重，偶有头晕，休息后可缓解，仍未就医。近3天来，头晕、乏力症状明显加重，日常起床、行走均感困难，且发现面色、睑结膜及甲床明显苍白，伴食欲减退、恶心，偶有手足麻木，无腹痛、阴道流血、流液，无视物模糊、晕厥，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示“血红蛋白82g/L，红细胞平均体积112fl”，以“妊娠合并贫血（巨幼细胞性可能）”收入院。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜苍白，口唇黏膜苍白，甲床苍白、无光泽。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕28周子宫大小，宫高26cm，腹围88cm，胎心听诊142次/分，律齐，无异常。腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，手足末端稍凉，触觉稍迟钝，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白82g/L（正常参考值：孕期100-150g/L），红细胞压积25.6%（正常参考值：孕期31%-43%），红细胞平均体积（MCV）112fl（正常参考值：82-100fl），红细胞平均血红蛋白量（MCH）30.5pg（正常参考值：27-34pg），红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）272g/L（正常参考值：320-360g/L），血小板计数125×10⁹/L（正常参考值：100-300×10⁹/L）。血清维生素B12及叶酸检测（入院次日）：血清维生素B1289pg/ml（正常参考值：133-675pg/ml），血清叶酸1.2ng/ml（正常参考值：2.9-18.7ng/ml），均低于正常范围。骨髓穿刺检查（入院第3天）：骨髓增生活跃，粒红比为1.2:1；红系增生明显活跃，占骨髓有核细胞的45%，以中晚幼红细胞为主，可见巨幼样变红细胞，胞体大、胞浆丰富、核染色质疏松，核发育落后于胞浆；粒系占骨髓有核细胞的54%，可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞，核染色质疏松；巨核系数量正常，可见巨核细胞分叶过多（多为5-8叶）；骨髓铁染色示细胞外铁（++），细胞内铁25%，未见明显缺铁表现。肝肾功能及电解质（入院当日）：谷丙转氨酶18U/L（正常参考值：7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值：13-35U/L），总胆红素10.2μmol/L（正常参考值：3.4-20.5μmol/L），直接胆红素3.1μmol/L（正常参考值：0-6.8μmol/L），血肌酐58μmol/L（正常参考值：41-73μmol/L），尿素氮3.5mmol/L（正常参考值：2.8-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值：3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值：137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值：99-110mmol/L），各项指标均在正常范围，排除肝肾功能异常及电解质紊乱导致的乏力、头晕症状。胎儿超声检查（入院第5天）：宫内单活胎，胎位头位，双顶径7.2cm（符合孕28周+1天，正常范围：孕28周双顶径约7.24±0.65cm），股骨长5.1cm（符合孕28周，正常范围：孕28周股骨长约5.35±0.55cm），腹围23.5cm（符合孕28周，正常范围：孕28周腹围约22.86±2.41cm），羊水最大深度4.8cm（正常范围：2-8cm），胎盘位于前壁，成熟度I级，脐动脉血流S/D值2.3（正常范围：孕28周S/D值<3.0），提示胎儿目前发育基本正常，无明显生长受限表现。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与巨幼细胞贫血导致红细胞携氧能力下降，组织缺氧有关依据：患者入院时主诉乏力、头晕2周，加重3天，日常起床、行走均感困难；体格检查示面色、睑结膜、甲床苍白，脉搏98次/分（稍快）；血常规提示血红蛋白82g/L，红细胞平均体积112fl，存在明显巨幼细胞贫血，红细胞携氧能力下降，导致全身组织缺氧，进而出现活动耐力下降表现。（二）营养失调（低于机体需要量）：与维生素B12、叶酸摄入不足，孕期需求量增加有关依据：患者血清维生素B1289pg/ml、血清叶酸1.2ng/ml，均低于正常范围；患者自述孕期食欲不佳，近1个月因恶心、食欲减退，进食量明显减少，尤其减少肉类、动物肝脏、绿叶蔬菜等富含维生素B12及叶酸的食物摄入；孕期胎儿生长发育对维生素B12、叶酸需求量增加，而患者未及时补充，导致体内维生素B12、叶酸缺乏，符合营养失调（低于机体需要量）的诊断。（三）焦虑与担心自身贫血影响胎儿生长发育、对疾病治疗及预后认知不足有关依据：患者入院后多次向医护人员询问“贫血会不会影响孩子”“能不能治好”，情绪紧张，夜间睡眠质量差（入院前3天每日睡眠时间约4-5小时）；采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时SAS评分58分，属于中度焦虑；患者因缺乏巨幼细胞贫血相关知识，对治疗效果及胎儿预后存在担忧，进而产生焦虑情绪。（四）知识缺乏与缺乏巨幼细胞贫血病因、治疗、护理及孕期营养相关知识有关依据：患者孕期未规律产检，未意识到孕期补充维生素B12、叶酸的重要性；入院时询问“为什么会得贫血”“平时吃什么能补”，对疾病病因及饮食护理知识不了解；患者不知道补充维生素B12、叶酸的具体剂量、方法及注意事项，也不清楚如何监测自身及胎儿情况，存在明显的知识缺乏。（五）有胎儿受伤的风险与母体巨幼细胞贫血导致胎儿宫内缺氧、生长受限有关依据：患者存在中度巨幼细胞贫血，血红蛋白82g/L，红细胞携氧能力下降，母体向胎儿供氧减少，可能导致胎儿宫内缺氧；虽然目前胎儿超声检查未见明显生长受限，但长期母体贫血可能影响胎儿营养供应，增加胎儿生长受限、早产、低出生体重儿等风险，故存在胎儿受伤的风险。三、护理计划与目标（一）活动无耐力护理计划与目标护理计划：评估患者每日活动耐力情况，根据评估结果制定个性化活动方案；指导患者合理休息，避免过度劳累；监测患者活动后的生命体征（脉搏、呼吸、血压）及症状（头晕、乏力）变化；待患者贫血改善后，逐渐增加活动量。护理目标：患者住院期间活动耐力逐渐提高，入院1周内可独立完成床边站立、行走（每次15-20分钟），无明显头晕、乏力；出院时可耐受日常活动（如缓慢行走30分钟），生命体征平稳（脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分）。（二）营养失调护理计划与目标护理计划：与营养师共同制定个性化饮食方案，指导患者摄入富含维生素B12、叶酸的食物；遵医嘱给予维生素B12肌内注射、叶酸口服，观察用药反应；定期监测血清维生素B12、叶酸水平及血常规，评估营养改善情况；记录患者每日饮食摄入量，确保营养方案落实。护理目标：患者住院期间掌握富含维生素B12、叶酸的食物种类及摄入量，每日饮食中维生素B12摄入量≥2.6μg（孕期推荐量）、叶酸摄入量≥600μgDFE（孕期推荐量）；入院10天内血清维生素B12、叶酸水平恢复至正常范围，血常规示血红蛋白≥100g/L，贫血症状明显改善。（三）焦虑护理计划与目标护理计划：每日与患者沟通，倾听其担忧，给予心理疏导；向患者讲解巨幼细胞贫血治疗方法及预后，介绍成功案例；鼓励家属参与护理，给予患者情感支持；采用焦虑自评量表（SAS）定期评估患者焦虑程度，根据评估结果调整心理护理措施。护理目标：患者住院1周内焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下（轻度焦虑或正常）；出院时患者情绪稳定，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理，夜间睡眠时间≥6-7小时。（四）知识缺乏护理计划与目标护理计划：采用口头讲解、发放健康手册、播放视频等方式，向患者讲解巨幼细胞贫血病因、治疗方法、护理要点；指导患者掌握维生素B12、叶酸补充的剂量、方法及注意事项；教会患者监测胎动、识别异常情况（如胎动异常、头晕加重）的方法；定期通过提问、反馈等方式评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。护理目标：患者住院期间能正确说出巨幼细胞贫血的主要病因（维生素B12、叶酸缺乏）、2种以上治疗方法；能列举5种富含维生素B12的食物（如动物肝脏、瘦肉、鱼类等）及5种富含叶酸的食物（如绿叶蔬菜、豆类、坚果等）；出院前能正确演示胎动计数方法，说出3种需要及时就医的异常情况。（五）胎儿受伤风险护理计划与目标护理计划：每日监测胎心（3次/日，每次1分钟），指导患者数胎动（3次/日，每次1小时），记录胎心、胎动情况；定期行胎儿超声检查，监测胎儿生长发育情况；观察患者贫血改善情况，确保母体向胎儿供氧、供能充足；若出现胎心异常、胎动异常，及时报告医生处理。护理目标：患者住院期间胎心维持在120-160次/分，胎动正常（每小时3-5次，12小时胎动≥10次）；出院前胎儿超声检查示胎儿生长发育与孕周相符，无宫内缺氧、生长受限表现；整个孕期无因母体贫血导致的胎儿不良事件（如早产、低出生体重儿）。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力护理干预入院初期（第1-2天）：患者入院时活动耐力差，仅能在床上轻微翻身，起床时需家属协助，活动后脉搏升至110-115次/分，伴头晕。护理人员协助患者完成洗漱、进食等生活护理，指导患者绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以减轻头晕症状；每4小时监测1次生命体征，记录患者乏力、头晕发作次数及持续时间；告知患者避免突然改变体位（如从卧位快速坐起），防止体位性低血压加重头晕。入院中期（第3-5天）：患者经维生素B12、叶酸补充治疗后，乏力、头晕症状稍有缓解，活动后脉搏降至100-105次/分。护理人员指导患者开始床边活动，先协助患者坐于床边，适应5-10分钟后，再缓慢站立，首次站立时间不超过5分钟，无不适再逐渐增加站立、行走时间（每次10-15分钟，每日2次）；活动时陪伴在患者身边，备好座椅，防止跌倒；活动后及时监测生命体征，若脉搏超过105次/分或患者出现头晕，立即停止活动，协助休息。入院后期（第6-10天）：患者血红蛋白升至95g/L，血清维生素B12、叶酸水平有所上升，活动后脉搏稳定在90-95次/分，无头晕症状。护理人员指导患者增加活动量，如室内缓慢行走（每次20-30分钟，每日3次），可自主完成洗漱、穿衣等生活护理；鼓励患者适当进行轻微家务活动（如整理衣物），但避免弯腰、负重动作；出院前1天，患者可独立行走30分钟，脉搏88次/分，呼吸19次/分，活动耐力达到预期目标。（二）营养失调护理干预饮食指导：入院第1天，护理人员与营养师共同评估患者饮食情况，结合其口味及饮食习惯，制定饮食方案：每日摄入动物肝脏50g（如猪肝、鸡肝，富含维生素B12及叶酸）、瘦肉100g（如牛肉、猪肉）、鱼类80g（如三文鱼、鳕鱼）、鸡蛋1个、绿叶蔬菜200g（如菠菜、生菜，烹饪时避免过度加热，防止叶酸破坏）、豆类50g（如黄豆、黑豆）、坚果20g（如核桃、杏仁）、水果150g（如橙子、草莓）；指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免因恶心影响进食；告知患者避免饮用浓茶、咖啡，防止影响维生素B12、叶酸吸收。护理人员每日记录患者饮食摄入量，若发现某类食物摄入不足，及时提醒并调整饮食方案，如患者第2天因厌恶猪肝味道未进食，遂更换为鸡肝，并搭配番茄炒食，提高患者食欲。用药护理：入院第1天，遵医嘱给予维生素B12注射液100μg肌内注射，每日1次，注射部位选择臀大肌，轮换注射部位，防止局部硬结；给予叶酸片10mg口服，每日3次，指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激。护理人员每次给药前核对药物名称、剂量，注射后观察注射部位有无红肿、疼痛，口服后询问患者有无恶心、腹胀等不适，患者用药期间未出现明显不良反应。入院第7天，复查血清维生素B12升至185pg/ml，叶酸升至4.5ng/ml；入院第10天，复查血清维生素B12230pg/ml，叶酸6.2ng/ml，均恢复正常；血常规示血红蛋白105g/L，红细胞平均体积102fl，贫血明显改善。（三）焦虑护理干预心理疏导：入院第1天，护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其对疾病及胎儿的担忧，告知患者巨幼细胞贫血是孕期常见贫血类型，通过补充维生素B12、叶酸及合理饮食，多数患者可治愈，对胎儿影响较小；向患者展示胎儿超声报告，说明目前胎儿发育正常，缓解其对胎儿的担忧。入院第3天，邀请同病房已康复的孕晚期贫血患者与李娟交流，分享治疗经验及孕期感受，增强患者治疗信心。家属支持：护理人员与患者丈夫沟通，告知其家属支持对患者情绪及疾病恢复的重要性，鼓励其多陪伴患者，参与孕期护理（如协助患者数胎动、准备饮食），给予患者情感安慰。患者丈夫积极配合，每日陪伴患者散步，睡前为其按摩腿部，患者情绪逐渐好转，夜间睡眠时间从4-5小时延长至6-7小时。入院第7天，再次评估SAS评分，降至38分，焦虑情绪缓解。（四）知识缺乏护理干预健康宣教：入院第2天，护理人员向患者发放《巨幼细胞贫血孕妇护理手册》，采用口头讲解结合手册的方式，讲解疾病病因（孕期需求增加、摄入不足）、治疗方法（补充维生素B12、叶酸）；示范维生素B12肌内注射后局部按压方法，告知患者口服叶酸需饭后服用，不可自行增减剂量。入院第4天，通过播放视频向患者讲解孕期营养知识，重点介绍富含维生素B12、叶酸的食物种类及烹饪方法（如绿叶蔬菜焯水后快炒，减少叶酸流失）；教会患者数胎动的方法（每日早、中、晚固定时间，每次1小时，将3次胎动数相加乘以4，得到12小时胎动数，正常≥10次），告知患者若胎动突然增多或减少50%以上，需及时告知医护人员。知识评估：入院第6天，护理人员通过提问评估患者知识掌握情况，患者能正确说出“贫血是因为缺维生素B12和叶酸”“猪肝、牛肉含维生素B12多，菠菜、橙子含叶酸多”“叶酸每天吃3次，每次10mg”，能正确演示胎动计数方法；对“出现哪些情况需就医”的问题，患者能说出“胎动异常、头晕加重、阴道流血”，知识掌握情况良好。（五）胎儿受伤风险护理干预胎儿监测：护理人员每日上午8点、下午2点、晚上8点为患者监测胎心，每次1分钟，记录胎心次数，若胎心低于120次/分或高于160次/分，延长监测时间至5分钟，并观察胎心变异情况，患者住院期间胎心均维持在135-145次/分，无异常。指导患者每日早、中、晚各数1次胎动，每次1小时，将结果记录在胎动监测表上，护理人员每日查看记录，患者胎动均在每小时3-5次，12小时胎动12-15次，正常。胎儿发育评估：入院第5天、第10天分别为患者行胎儿超声检查，第10天超声示双顶径7.5cm，股骨长5.4cm，腹围24.2cm，均符合孕29周大小（患者入院时孕28周，住院10天为孕29周+3天），羊水最大深度5.0cm，脐动脉血流S/D值2.2，提示胎儿生长发育正常，无宫内缺氧表现。护理人员将超声结果及时告知患者，进一步缓解其对胎儿的担忧。五、护理反思与改进（一）护理成功之处个性化护理方案有效：针对患者活动无耐力、营养失调等问题，制定了个性化的护理方案，如根据患者活动耐力变化调整活动量，结合其口味制定饮食计划，使患者活动耐力逐渐提高，贫血症状明显改善，出院时血红蛋白恢复至105g/L，血清维生素B12、叶酸水平正常，达到预期护理目标。心理护理与知识宣教结合：在护理过程中，不仅关注患者生理需求，还重视心理状态及知识需求，通过心理疏导缓解患者焦虑情绪，通过多样化的健康宣教提高患者疾病认知，使患者积极配合治疗护理，提升了护理效果。胎儿监测到位：每日严格监测胎心、胎动，定期行胎儿超声检查，及时掌握胎儿宫内情况，确保胎儿未出现缺氧、生长受限等问题，保障了母婴安全。（二）护理不足与原因分析出院后随访计划不完善：患者出院时，仅告知其定期门诊复查，但未制定详细的出院后随访计划（如随访频率、随访内容），可能导致患者出院后饮食依从性下降、用药不规律，影响贫血后续恢复及孕期监测。原因在于护理人员对出院后延续性护理重视不足，未意识到长期随访对孕期患者的重要性。家属健康宣教不足：虽然鼓励家属参与护理，但未对家属进行系统的健康宣教，如未告知家属如何协助患者落实饮食计划、监测患者病情变化，导致家属在患者出院后可能无法提供有效的