医务科档案管理制度

PAGE医务科档案管理制度一、总则（一）目的为加强医务科档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，便于档案的查阅、利用和维护，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医务科在医疗管理、医疗质量控制、医疗纠纷处理、科研教学等工作中形成的各类档案资料。（三）档案管理原则1.集中统一管理原则：医务科档案由专人负责集中管理，确保档案的完整性和系统性。2.真实性原则：档案内容必须真实反映医疗工作实际情况，不得伪造、篡改。3.保密性原则：严格遵守国家有关保密法律法规，对涉及患者隐私、医疗机密等信息的档案进行保密管理。4.便于利用原则：优化档案管理流程，提高档案查阅效率，方便医务科工作人员及相关部门利用档案。二、档案分类与编号（一）档案分类1.医疗管理档案医院医疗规章制度文件医疗质量管理方案、指标及考核记录医疗业务流程优化资料科室设置与人员配置文件2.医疗质量控制档案医疗质量检查计划、报告及整改记录病历质量检查资料医疗安全事件分析与处理记录医疗风险评估报告3.医疗纠纷处理档案医疗纠纷投诉记录调查处理过程中的相关文件、资料医疗纠纷调解书、判决书等法律文书4.科研教学档案科研项目申报书、立项批复科研成果鉴定材料、论文发表记录教学计划、教案、授课记录学生实习管理资料5.其他档案临时性医疗任务相关文件对外交流合作协议、文件其他与医务科工作相关的重要文件、资料（二）编号规则采用“年份+类别代码+流水号”的编号方式。例如：2023YLGL001，表示2023年医疗管理类档案的第1份文件。其中，类别代码如下：YLGL：医疗管理YLZK：医疗质量控制YLJF：医疗纠纷处理KYXJ：科研教学QT：其他三、档案收集与整理（一）收集要求1.各岗位工作人员应及时将工作中形成的各类文件、资料收集齐全，定期移交医务科档案管理人员。2.归档的文件资料应字迹清晰、内容完整，签字盖章手续齐全。3.对于电子文件，应确保其格式规范、存储完整，并按照规定进行备份。（二）整理方法1.档案管理人员对收集到的文件资料进行分类、排序，去除重复、无效的文件。2.按照档案分类标准，将每份文件资料装入相应的档案盒或文件夹，并在盒脊或文件夹封面标注档案类别、年份、起止日期等信息。3.编制档案目录，详细记录每份档案的编号、题名、日期、保管期限等内容，以便查阅。四、档案归档与保管（一）归档程序1.档案管理人员对整理好的档案进行逐一核对，确保档案信息准确无误。2.将核对后的档案按照编号顺序排列，装入档案柜或档案架，并填写档案存放位置索引。3.在档案管理系统中录入档案相关信息，建立电子档案目录，实现档案的信息化管理。（二）保管期限1.永久保管：涉及医院重大医疗决策、医疗纠纷法律文书、科研成果等重要档案。2.定期保管：30年保管期限：医疗质量管理长期规划、医疗安全事件长期统计分析资料等。10年保管期限：医疗纠纷投诉处理过程中的一般性文件、教学计划等。（三）保管要求1.档案库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度控制在14℃24℃，相对湿度控制在45%60%。2.配备必要的防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施设备，确保档案安全。3.定期对档案进行检查、清点，发现问题及时处理，并做好记录。4.对电子档案要定期进行备份，存储介质应妥善保管，防止数据丢失。五、档案查阅与借阅（一）查阅流程1.医务科内部人员查阅档案，需填写《档案查阅申请表》，注明查阅目的、档案名称及编号等信息，经所在科室负责人签字同意后，方可查阅。2.外单位人员查阅档案，需持单位介绍信，填写《档案查阅申请表》，经医务科科长审批同意后，由档案管理人员陪同查阅。3.查阅档案时，应在指定地点进行，不得擅自将档案带出档案库房。如需复印档案资料，应经档案管理人员同意，并按照规定办理复印手续。（二）借阅流程1.因工作需要借阅档案的，需填写《档案借阅申请表》，注明借阅目的、档案名称及编号、借阅期限等信息，经所在科室负责人和医务科科长签字同意后，方可借阅。2.借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延期，应提前办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管档案，不得转借他人，不得在档案上涂改、圈划、污损或抽取、撤换档案材料。4.借阅期满后，借阅人员应及时归还档案，档案管理人员应对归还的档案进行检查，如发现问题，应及时报告并追究借阅人员责任。六、档案保密与安全（一）保密措施1.档案管理人员应严格遵守保密制度，对档案内容严格保密，不得泄露给无关人员。2.在档案查阅、借阅过程中，如涉及保密内容，应提醒查阅、借阅人员注意保密。3.对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的档案，应采取加密存储、限制访问等措施，确保信息安全。（二）安全管理1.加强档案库房的安全管理，严格门禁制度，非档案管理人员未经许可不得进入库房。2.定期对档案库房的设施设备进行检查维护，确保其正常运行。3.做好档案的防火、防盗、防潮、防虫工作，制定应急预案，定期进行演练，确保档案安全。七、档案鉴定与销毁（一）鉴定工作1.定期对已到保管期限的档案进行鉴定，由医务科科长组织相关人员组成鉴定小组，对档案的保存价值进行评估。2.鉴定小组应根据档案的内容、来源、时间等因素，综合判断档案是否仍具有保存价值，提出鉴定意见。（二）销毁程序1.经鉴定确无保存价值的档案，填写《档案销毁申请表》，注明档案名称、编号、数量、销毁原因等信息，经医务科科长审核、医院分管领导批准后，方可销毁。2.档案销毁应指定专人负责，在指定地点进行，并采用适当的销毁方式，如粉碎、焚烧等，确保档案信息无法恢复。3.销毁过程中应进行详细记录，包括销毁时间、地点、销毁方式、参与人员等，记录材料应归档保存。八、档案管理人员职责（一）档案管理负责人职责1.全面负责医务科档案管理工作，制定档案管理工作计划和规章制度，并组织实施。2.指导、监督档案管理人员的工作，定期对档案管理工作进行检查、评估，及时发现和解决问题。3.负责档案的鉴定、销毁等重要事项的审核、审批工作，确保档案管理工作符合法律法规和医院规定。（二）档案管理人员职责1.负责档案的收集、整理、归档、保管、查阅、借阅等日常管理工作，确保档案管理工作规范、有序进行。2.严格遵守档案管理规章制度，保守档案机密，维护档案安