心衰病例分析及考题库

心力衰竭典型病例分析及临床考核题库（附解析）一、临床典型病例深度分析（一）病例摘要患者张XX，男性，72岁，因“间断胸闷、气促2年，加重伴夜间不能平卧3天”入院。既往高血压病史15年（最高血压180/105mmHg，规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右）；2年前因“急性心肌梗死”行PCI术（植入支架2枚），术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷（1年后停用）、阿托伐他汀。近2年活动耐量逐渐下降，日常步行200米即感气促（NYHA心功能Ⅲ级）；3天前受凉后咳嗽、咳少量白痰，随后气促加重，夜间需垫高枕头或端坐呼吸，伴双下肢水肿。（二）入院查体体温36.8℃，心率110次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg。半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导）；肝肋下3cm（质中、压痛），双下肢中度凹陷性水肿。（三）辅助检查1.实验室检查：NT-proBNP3500pg/ml（参考值<300pg/ml）；血常规示白细胞10.2×10⁹/L（中性粒78%）、血红蛋白125g/L；肝肾功能：ALT45U/L、肌酐130μmol/L（基础值110μmol/L）；电解质（血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L）。2.心电图：窦性心动过速，V₁-V₄导联ST段压低0.1-0.2mV、T波倒置，左室高电压。3.超声心动图：左室舒张末内径65mm、收缩末内径50mm，LVEF35%；左室壁节段性运动异常（前壁、心尖部运动减弱），二尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压45mmHg。（四）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：慢性心力衰竭急性加重（HFrEF，NYHAⅣ级）；冠心病（陈旧性心肌梗死、心功能不全）；高血压病3级（很高危）；肺部感染？2.鉴别诊断：肺部感染：咳嗽、咳痰但无发热，血常规白细胞轻度升高，需胸部CT进一步明确（感染是心衰加重常见诱因）；肺栓塞：气促明显但无胸痛、咯血，待查D-二聚体（结合病史，心衰加重可能性更大，但需排除）；COPD急性加重：无慢性咳喘史，双肺以湿啰音为主，暂不考虑。（五）治疗策略与过程1.急性期治疗（改善症状、稳定循环）体位与氧疗：半卧位/端坐位，鼻导管吸氧（5L/min），维持SpO₂>95%；利尿剂：呋塞米20mg静脉注射（观察尿量，2小时后症状无缓解可追加至40mg，监测血钾）；血管扩张剂：硝酸甘油微量泵入（起始5μg/min），维持收缩压90-110mmHg（患者基础血压偏高，可适当放宽）；抗感染：经验性给予头孢呋辛（2.25gq8h静脉滴注），待痰培养结果调整；洋地黄类：毛花苷丙0.2mg静脉注射（心率快、无禁忌，改善心肌收缩力、减慢心率）。2.慢性期优化治疗（改善预后、长期管理）待病情稳定后，启动以下药物并滴定剂量：ARNI/ACEI：缬沙坦（起始40mgqd）→目标剂量160mgqd（监测肾功能、血钾，肌酐<221μmol/L、eGFR>60ml/min可耐受）；β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片（起始11.875mgqd）→每2周递增，目标心率55-60次/分（最大耐受剂量）；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20mgqd（肌酐<221μmol/L、血钾<5.0mmol/L时使用，改善预后）；SGLT2i：达格列净10mgqd（降低再住院风险，无论是否合并糖尿病）；非药物治疗评估：LVEF35%、窦性心律、QRS时限120ms，评估CRT（心脏再同步化治疗）指征（结合超声心动图机械不同步指标）。3.治疗效果与随访治疗3天：气促缓解（可平卧）、双下肢水肿消退，心率降至85次/分，NT-proBNP降至1800pg/ml；1周后出院：带药（缬沙坦80mgqd、美托洛尔11.875mgqd、螺内酯20mgqd、达格列净10mgqd、呋塞米20mgqod、头孢呋辛口服序贯5天）；出院后2周复诊：调整美托洛尔至23.75mgqd，指导患者每日称重（体重增加>2kg提示容量负荷加重）。二、心力衰竭临床考核题库（附详细解析）（一）单项选择题1.以下关于心力衰竭分期（ACC/AHA）的描述，正确的是：A.阶段A：存在心衰症状，且有心脏结构异常B.阶段B：无心衰症状，但有心脏结构异常或危险因素C.阶段C：无心衰症状，仅有心衰危险因素（如高血压、糖尿病）D.阶段D：难治性终末期心衰，需特殊干预解析：ACC/AHA心衰分期：阶段A：心衰高危因素（如高血压、糖尿病），无心脏结构/功能异常、无症状；阶段B：有心脏结构异常（如左室肥厚、既往心梗），但无心衰症状；阶段C：有心脏结构异常，且有心衰症状；阶段D：难治性终末期心衰，需特殊干预（如移植、姑息治疗）。答案：D2.对于HFrEF患者，以下药物中不改善预后的是：A.ACEIB.地高辛C.β受体阻滞剂D.醛固酮受体拮抗剂解析：地高辛可改善症状、减少住院，但不降低死亡率（无预后获益）；ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂均能降低死亡率、改善预后。答案：B3.诊断急性心力衰竭最有价值的实验室指标是：A.肌钙蛋白IB.NT-proBNPC.肌酐D.血钾解析：NT-proBNP对急性心衰的诊断特异性、敏感性较高（结合临床症状）；肌钙蛋白用于排查心梗，肌酐反映肾功能，血钾为电解质指标。答案：B（二）多项选择题1.以下属于心力衰竭病因中“心肌病变”的是：A.扩张型心肌病B.急性心肌梗死C.高血压性心脏病D.病毒性心肌炎解析：心肌病变指心肌本身的疾病：原发性（如扩张型心肌病）、继发性（如缺血性心肌病变<急性心梗>、炎症性心肌病变<病毒性心肌炎>）；高血压性心脏病属于压力负荷过重（长期高血压导致心肌肥厚），非心肌病变本身。答案：ABD2.急性心力衰竭患者使用利尿剂的注意事项包括：A.监测尿量及体重变化B.警惕电解质紊乱（低血钾、低血钠）C.急性肾损伤高风险患者需谨慎D.症状缓解后立即停用解析：利尿剂使用需监测尿量、体重（A对），电解质紊乱常见（B对），肾损伤高风险患者（如低血压、低血容量）需谨慎（C对）；症状缓解后应逐渐减量（慢性心衰患者常需长期小剂量利尿剂维持），而非立即停用（D错）。答案：ABC（三）病例分析题病例：患者王XX，女性，65岁，因“反复活动后气促1年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往2型糖尿病病史10年（二甲双胍治疗，HbA1c7.5%），否认高血压、冠心病史。查体：BP130/85mmHg，心率88次/分，心界向左扩大，心尖部2/6级收缩期杂音，双肺底湿啰音，双下肢中度水肿。超声心动图：左室舒张末内径58mm，LVEF40%，左室壁厚度正常，二尖瓣轻度反流。NT-proBNP2200pg/ml。问题1：该患者的心力衰竭类型（按射血分数、时间进程）如何诊断？解析：射血分数：HFrEF（LVEF40%<50%）；时间进程：慢性心力衰竭急性加重（反复气促1年为慢性病程，此次水肿、气促加重为急性加重）；病因：考虑糖尿病心肌病（长期糖尿病导致心肌病变，左室扩大、EF降低），需进一步查冠脉CTA排除缺血性心肌病。问题2：列出该患者的主要治疗药物及使用依据。解析：SGLT2i（达格列净）：无论是否合并糖尿病，可降低心衰再住院/死亡风险（改善预后）；ACEI（雷米普利）：改善心肌重塑、降低死亡率（HFrEF患者，血压130/85mmHg可耐受）；β受体阻滞剂（比索洛尔）：减慢心率、改善心肌重构（病情稳定后启动，目前急性加重期先改善症状）；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）：LVEF≤40%、无高钾/肾衰，改善预后；利尿剂（呋塞米）：缓解容量负荷（减轻水肿、气促，症状缓解后改口服、长期小剂量维持，监测电解质）；地高辛：若上述治疗后仍有症状，可考虑（改善症状，非必须）。问题3：出院后需进行哪些随访和管理？解析：体重监测：每日同一时间称重，体重增加>2kg提示容量负荷加重（需调整利尿剂）；症状评估：NYHA心功能分级、活动耐量变化；药物调整：按指南滴定ACEI、β受体阻滞剂、SGLT2i至目标剂量（监测血压、心率、电解质、肾功能）；血糖管理：优化糖尿病治疗（HbA1c控制在7%左右，避免低血糖）；生活方式：限盐（<3