2025京都共识：慢加急性肝衰竭

2025京都共识：慢加急性肝衰竭突破诊疗困境，引领肝病新纪元目录第一章第二章第三章疾病定义与背景诊断标准解析病因分型系统目录第四章第五章第六章治疗策略更新临床实践管理未来研究方向疾病定义与背景1.ACLF核心定义更新明确ACLF为慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，伴随肝外器官（如肾、脑、凝血系统）衰竭，死亡率显著升高。多器官衰竭特征强调48小时内病情快速进展性，需通过CLIF-COFs等评分系统动态监测器官功能变化。动态病程评估区分感染（如细菌性腹膜炎）、酒精性肝炎或静脉曲张出血等不同诱因，指导针对性干预策略。诱因分层管理亚太地区HBV相关ACLF占比达43%，而西方酒精性ACLF占主导（58%），反映地域性肝病谱差异病因分布差异亚洲患者肝衰竭为主（78.6%），欧美患者更易合并肾/呼吸衰竭（62.3%）器官衰竭模式合并糖尿病者死亡率提升2.1倍，肥胖患者ICU住院时间延长40%预后影响因素40-60岁为高发年龄段，但年轻患者（<40岁）干细胞治疗应答率更高年龄分层特征流行病学特征与地域差异01诊断标准整合统一APASL/EASL/AASLD三大肝病学会标准，建立包含12项核心指标的诊断矩阵02病理机制突破确立"肝-肠-外周器官"恶性循环理论，将肠道菌群移位列为关键发病环节03治疗策略革新引入动态分层评估体系，将人工肝干预时机精确至INR波动±0.2阈值2025版指南更新背景诊断标准解析2.京都共识诊断框架核心定义明确ACLF被定义为慢性肝病或肝硬化患者28天内出现的急性肝功能衰竭（TBil>5mg/dL且INR≥1.5），伴随腹水/肝性脑病，可逆性强但28天病死率高，需与单纯慢性肝病失代偿区分。分型标准化：TypeA（肝衰竭主导型）：以黄疸（TBil≥7.5mg/dL）和INR升高为特征，常见于亚太地区HBV相关病例。TypeB（肝外器官衰竭型）：以肾/肺等多器官衰竭为主，多见于西方酒精性肝病群体。Pre-ACLF概念引入：对未完全满足诊断标准但出现乏力、黄疸加深、凝血障碍等倾向者，需早期干预以阻断进展。京都共识诊断框架关键诊断金标准：PTA≤40%是肝衰竭核心指标，反映肝脏合成功能崩溃，比转氨酶升高更具特异性。多系统联检必要性：需同步监测血肌酐（肾功能）和血氨（神经系统），38%慢加急肝衰竭患者会并发多器官衰竭。胆红素双阈值意义：>171μmol/L提示肝细胞性黄疸，若每日上升>17.1μmol/L预示病情急剧恶化。病毒筛查优先级：乙肝表面抗原阳性患者出现PTA下降时，进展为肝衰竭的概率较其他病因高2.3倍。代谢紊乱警示：血氨>100μg/dL时需立即干预，6小时内未控制者肝性脑病死亡率增加67%。诊断指标检测项目临界值标准临床意义肝功能检查ALT/AST>10倍正常值肝细胞坏死程度胆红素代谢血清总胆红素>171μmol/L黄疸进展程度凝血功能PTA（凝血酶原活动度）≤40%肝衰竭确诊核心指标肾功能筛查血肌酐>133μmol/L（男）肝肾综合征预警肝性脑病评估血氨水平>100μg/dL神经系统并发症风险器官衰竭评估指标实验室检查核心项目实验室与影像学关键检查肝功能与凝血指标：总胆红素、ALT/AST（反映肝细胞损伤）、白蛋白（合成功能）、PT/INR（凝血功能）。胆碱酯酶活性下降提示肝脏储备功能严重受损。实验室与影像学关键检查炎症与感染标志物：白细胞计数、C反应蛋白（CRP）升高提示全身炎症反应（SIRS）或感染触发ACLF。血培养、腹水培养排查自发性细菌性腹膜炎等感染灶。实验室与影像学关键检查影像学与病理学评估实验室与影像学关键检查实验室与影像学关键检查腹部超声/CT：评估肝脏形态（萎缩、结节）、门静脉宽度及腹水量，排除血管性病变（如PVT）。动态监测肝脏体积变化预测再生能力。0102慢性肝病背景上出现大块肝细胞坏死、水样变性或脂肪变性，需结合临床谨慎操作（凝血风险）。肝活检（选择性）：实验室与影像学关键检查弹性成像（FibroScan）：无创评估肝纤维化程度（F3以上为ACLF高风险群体）。实验室与影像学关键检查病因分型系统3.HBV相关ACLF乙型肝炎病毒（HBV）再激活是亚太地区ACLF的主要诱因，表现为急性肝损伤伴黄疸（TBil≥5mg/dL）和凝血功能障碍（INR≥1.5），易进展为多器官衰竭。HCV相关ACLF丙型肝炎病毒（HCV）感染导致的ACLF较少见，但合并肝硬化时病情凶险，常伴随高胆红素血症和肝性脑病。其他嗜肝病毒如HAV、HEV等引起的ACLF在特定地区（如卫生条件较差的区域）需重点鉴别，尤其需关注孕妇感染HEV的高风险性。病毒重叠感染HBV合并HDV或HIV感染可加速肝衰竭进程，此类患者炎症反应更剧烈，需早期抗病毒治疗。肝炎病毒主导型酒精性肝病主导型过去8周内大量饮酒史是诊断关键，表现为Maddrey判别函数≥32，常合并肝肾综合征和感染，病死率高。急性酒精性肝炎长期酗酒导致肝储备功能急剧下降，以肝外器官（如肾、肺）衰竭为特征，符合EASL-CLIF定义的TypeB分型。酒精性肝硬化失代偿突然停酒可能加重全身炎症反应（SIRS），通过肠道菌群移位和内毒素血症形成“肝-肠-外周器官”恶性循环。戒断综合征诱发01肥胖和糖尿病是主要危险因素，肝细胞脂肪变性基础上发生急性炎症坏死，易被低估但预后较差。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）02如化疗药物或免疫抑制剂使用后诱发脂肪肝急性恶化，需与药物性肝损伤鉴别。药物诱导代谢紊乱03肝切除或TACE术后肝储备不足时，脂肪肝患者更易出现小肝综合征，表现为胆红素骤升和凝血功能崩溃。外科手术后ACLF04高脂饮食、胰岛素抵抗合并感染（如自发性腹膜炎）可协同加速肝衰竭，此类患者常需人工肝支持过渡。多重代谢打击代谢相关脂肪肝新型治疗策略更新4.早期干预的核心地位ACLF患者的多器官衰竭具有快速进展特性，需在24-48小时内启动针对肝、肾、循环及呼吸系统的综合支持，以阻断全身炎症反应（SIRS）与器官功能恶化的恶性循环。采用CLIF-COF评分等工具动态监测器官功能，优先处理最脆弱的系统（如肾功能替代治疗优先于凝血功能纠正），同时避免过度治疗导致的医源性损伤。约60%ACLF死亡与感染相关，需经验性覆盖革兰阴性菌和真菌，并结合降钙素原（PCT）监测调整抗生素方案，同时强化肠道去污染策略。个体化器官功能评估感染防控的基石作用多器官支持治疗原则非生物型人工肝的优化血浆置换联合双重血浆分子吸附系统（DPMAS）可针对性清除胆红素和炎症因子，适用于以高胆红素血症为主的TypeAACLF患者，单次治疗可使TBil下降30%-50%。生物人工肝的突破基于hiHep细胞的HepaCure系统通过模拟肝脏代谢功能，在Ⅰ期临床试验中实现90天生存率92%，尤其对合并肝性脑病的患者神经症状改善率达85%。治疗时机的精准选择Pre-ACLF阶段（TBil>3mg/dL且INR≥1.3）启动人工肝可逆转40%患者病情，避免进展至ACLF；晚期患者需联合ECMO等循环支持。人工肝技术进展ACLF-1级患者若存在持续肝功能恶化（如TBil每日上升>1mg/dL）或2个及以上器官衰竭，需立即进入移植评估流程，无需等待传统“观察期”。合并可控感染（如肺部真菌感染）不再视为绝对禁忌，但需在移植前完成至少72小时针对性抗感染治疗且炎症指标显著下降（CRP<20mg/L）。移植评估前移化引入“ACLF-MELD-Na”联合评分系统，将ACLF患者的等待名单优先级提升20%，尤其对酒精性ACLF患者要求戒酒期缩短至4周（原为6个月）。活体肝移植（LDLT）适用范围扩展至ACLF-2级患者，供受体匹配标准新增线粒体功能兼容性检测，降低术后移植物功能不全风险。供肝分配优先级改革肝移植适应证调整临床实践管理5.早期预警系统应用动态监测指标：通过实时监测血清总胆红素（TBil≥5mg/dL）、国际标准化比值（INR≥1.5）及器官功能（如肌酐、氧合指数），结合APASL定义的28天窗口期，建立预警阈值，识别Pre-ACLF状态。炎症标志物评估：检测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及细胞因子（如IL-6、TNF-α）水平，量化全身炎症反应（SIRS）程度，预测多器官衰竭风险。人工智能辅助决策：利用机器学习模型整合临床数据（如AARC评分、MELD-Na）、影像学特征及基因易感性，生成个体化风险分层报告，指导早期干预。第二季度第一季度第四季度第三季度肝病核心团队器官支持专科营养与感染控制心理与社会支持由肝病科、重症医学科、移植外科组成，联合制定抗病毒（HBV）、戒酒（酒精性ACLF）及免疫抑制（自身免疫性肝炎）等病因治疗方案。肾内科主导连续性肾脏替代治疗（CRRT），呼吸科管理机械通气，心血管科调控循环衰竭，协同阻断“肝-肠-外周器官”恶性循环。临床营养师优化蛋白质-热量摄入比例，感染科指导抗生素选择（如针对自发性腹膜炎的第三代头孢菌素），减少院内感染。心理医师干预患者焦虑/抑郁状态，社会工作者协调肝移植资源（如供体匹配、医保覆盖），提升治疗依从性。多学科协作模式基层医院转诊路径基层单位需掌握ACLF核心指标（黄疸+凝血障碍+腹水/肝性脑病），对疑似病例48小时内完成转诊，避免延误黄金救治期。快速筛查标准转诊前需纠正低血容量（限盐补液）、预防肝性脑病（乳果糖灌肠）、控制活动性出血（质子泵抑制剂+生长抑素），确保转运安全。稳定化处理流程建立电子病历共享平台，提前预约人工肝（如DPMAS）、移植评估等高级治疗，实现“基层初筛-中心救治-社区随访”闭环管理。区域中心联动未来研究方向6.MSC机制深化重点研究间充质干细胞（MSC）通过分泌TGF-β3、HGF等因子抑制肝星状细胞活化的分子机制，明确其抗炎、抗纤维化的信号通路，为优化治疗策略提供理论基础。标准化方案制定推动多中心协作建立MSC来源（脐带/骨髓）、输注剂量（1-5×10^6cells/kg）、给药途径（外周静脉/肝动脉）的临床操作共识，减少研究间异质性。联合治疗策略探索MSC与非生物型人工肝（如血浆置换）或抗病毒药物的协同效应，针对ACLF不同分型设计个体化联合治疗方案。归巢效率提升开发新型生物材料或基因修饰技术（如CXCR4过表达），增强MSC向肝脏损伤部位的定向迁移能力，解决当前输注后细胞滞留率低的核心瓶颈问题。干细胞治疗探索DAMPs-SIRS轴干预：针对损伤相关分子模式（DAMPs）激活库普弗细胞引发的全身炎症反应（SIRS），开发特异性中和抗体或小分子抑制剂，阻断“肝-肠-外周器官”恶性循环。肠道菌群调控：通过粪菌移植或益生菌制剂纠正ACLF患者的肠道菌群失衡，减少内毒素（LPS）入血，降低继发性多器官衰竭风险。中性粒细胞靶向：抑制中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）的形成，减轻其介导的肝细胞二次损伤，尤其适用于酒精性ACLF（TypeB）患者。免疫调节新靶点动态MELD优化整合MELD评分与炎症标志物（如IL-6、TNF-α）动态变化，构建可预测28天死亡风险的机器学习模型，辅助临床