青少年牙科正畸合同（2025年价格）

青少年牙科正畸合同（2025年价格）甲方（医疗机构）：名称：________________________地址：________________________联系电话：____________________法定代表人/授权代表：________证件号码：____________________乙方（患者）：姓名：________________________性别：________________________出生日期：____________________身份证号码/户口簿号码：________联系电话：____________________住址：________________________乙方监护人：姓名：________________________与乙方关系：__________________身份证号码：___________________联系电话：____________________联系地址：____________________主要联系人：__________________根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方就青少年牙科正畸治疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：第一条治疗项目与范围1.1甲方根据乙方口腔检查结果，为乙方提供青少年牙科正畸治疗服务。治疗前的诊断、检查包括但不限于：口腔检查、取模（印模或口内扫描）、拍片（如全景片、头颅侧位片）、模型分析或数字化分析等。1.2甲方为乙方制定个性化正畸治疗方案，方案内容包括：治疗目标、采用的技术或矫治器类型（例如：________________________）、治疗步骤、预计疗程时长、治疗过程中的关键节点、可能的风险及并发症说明等。治疗方案内容以甲方出具的书面方案为准。1.3治疗具体项目包括：矫治器的安装、定期复诊调整（频率约为每____个月一次，具体时间以甲方预约为准）、矫治器的维护指导、治疗期间的口腔卫生宣教、结束拔牙（如需）的配合、保持器制作与佩戴指导等。详细治疗项目及次数以实际治疗情况为准，但总疗程预计为____个月至____个月。第二条价格与支付方式2.1本合同项下的正畸治疗服务费用采用2025年价格体系，具体费用明细如下（人民币金额）：（1）检查诊断费：________________________元；（2）方案设计费：________________________元；（3）矫治器费用（含材料费）：________________元；（4）复诊调整费（含每次复诊可能涉及的检查、调整等项目）：____________元/次，共计约____次，合计人民币____________元；（5）拔牙费（如需）：________________________元；（6）骨钉等特殊材料费（如需）：________________________元；（7）保持器制作费：________________________元；（8）其他可能产生的费用：________________________元。2.2上述费用合计为人民币（大写）：________________________元整（¥：____________元）。2.3支付方式：乙方（或其监护人）应按照以下约定支付费用：（1）首期费用：合同签订后____日内，支付总费用的____%，即人民币____________元；（2）中期费用：矫治器安装完成____日内，支付总费用的____%，即人民币____________元；（3）尾期费用：治疗结束、费用结清确认后____日内，支付剩余费用的____%，即人民币____________元；（4）其他费用：如发生拔牙、特殊材料等额外费用，应在费用发生后____日内，根据甲方出具的账单支付人民币____________元。2.4付款方式：现金支付、银行转账（账户名称：________________________，开户行：________________________，账号：________________________）、第三方支付等，以甲方提供的收款凭证为准。第三条治疗期限与安排3.1甲方预计乙方正畸治疗总疗程为____个月至____个月，具体时间以治疗实际情况为准。甲方将根据治疗进度为乙方安排复诊时间，乙方应按时到甲方指定地点就诊。3.2乙方（或其监护人）应遵守甲方制定的复诊计划，按时参加复诊。如需调整复诊时间，应至少提前____日与甲方预约。因乙方（或其监护人）原因未能按时复诊，可能影响治疗效果，甲方有权相应调整治疗方案或暂停治疗，由此产生的后果由乙方（或其监护人）承担。频繁缺诊（例如：连续____次未按时复诊）或未按医嘱配合治疗，甲方有权终止合同并要求乙方（或其监护人）支付已完成治疗部分费用及相应违约金。第四条双方权利与义务4.1甲方权利与义务：（1）有为乙方提供符合国家标准的正畸诊疗服务的权利，并收取合同约定的费用。（2）有为乙方进行必要的检查、诊断和治疗方案制定的权利。（3）有按照约定为乙方提供治疗服务的义务，确保治疗过程符合医疗规范。（4）有告知乙方（或其监护人）治疗相关风险、注意事项和可能的并发症的义务。（5）有保护乙方隐私和医疗信息的义务。（6）有妥善保管乙方病历资料和相关信息资料的义务。（7）医护人员应具备相应的执业资质。4.2乙方（及监护人）权利与义务：（1）有获得安全、有效正畸治疗的权利。（2）有了解治疗方案、治疗风险和费用的权利。（3）有如实告知甲方乙方口腔健康状况、既往病史、过敏史、是否佩戴过矫治器以及是否有系统性疾病等信息的义务，如有隐瞒或不实告知，导致治疗或自身健康受损，责任由乙方（或其监护人）承担。（4）有按照甲方制定的方案接受治疗、按时复诊、遵从医嘱的义务。（5）有保持良好口腔卫生习惯，按要求清洁和维护矫治器的义务。（6）有按合同约定按时足额支付费用的义务。（7）有配合甲方进行必要的治疗操作的义务。（8）有告知甲方乙方在治疗期间出现的可能影响治疗的身体状况变化的义务。第五条风险告知与免责5.1甲方已向乙方（或其监护人）充分告知正畸治疗可能存在的风险，包括但不限于：（1）矫治器对口腔黏膜可能造成的磨损、溃疡；（2）牙齿移动过程中可能伴随的不适感（如酸胀、疼痛）；（3）牙根吸收的可能性；（4）治疗结束后需要长期佩戴保持器以维持效果，如不遵医嘱佩戴，可能导致牙齿复发；（5）因乙方（或其监护人）不良口腔卫生习惯可能导致的龋齿、牙周病等；（6）因乙方自身生长发育情况、配合程度等因素导致最终治疗效果与预期存在差异；（7）极少数情况下可能出现的感染、器械脱落、过敏等并发症。乙方（或其监护人）已仔细阅读并理解上述风险告知内容。5.2免责条款：（1）因乙方（或其监护人）未遵医嘱，未按时复诊、自行拆卸或修改矫治器、未保持良好口腔卫生等行为，直接导致的口腔或牙齿损伤、治疗效果不佳等问题，甲方不承担责任。（2）因乙方（或其监护人）故意或重大过失导致的治疗问题，甲方不承担责任。（3）因乙方自身不可预见的、严重的全身性疾病等，非甲方原因导致治疗无法进行或中断，甲方不承担责任。（4）因发生不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致合同无法履行，甲方不承担责任。第六条治疗效果的承诺与保证甲方致力于为乙方提供专业的正畸治疗，并根据科学方案努力达成良好的治疗效果。但甲方不对最终治疗效果做出绝对保证，因为治疗效果受患者个体差异、生长发育、配合程度、口腔条件等多种因素影响。乙方（或其监护人）应理解并接受此情况。第七条治疗期间与治疗结束后的事项7.1治疗期间，甲乙双方应保持沟通。乙方（或其监护人）如有任何疑问或特殊情况，应及时与甲方医护人员联系。7.2治疗结束后，甲方将向乙方（或其监护人）说明保持器的重要性及佩戴要求。乙方（或其监护人）有义务按照甲方指导，确保乙方佩戴保持器。保持器制作费用按第二条约定执行。不按规定佩戴保持器导致牙齿复发等后果，由乙方（或其监护人）承担责任。7.3治疗终止：合同因治疗完成、双方协商一致或因一方违约等原因终止。如因甲方原因终止，甲方应退还乙方已支付但未服务的费用。如因乙方（或其监护人）原因终止，甲方有权要求乙方（或其监护人）支付已完成治疗部分的对价，并可能涉及违约责任。第八条违约责任8.1若甲方违反合同约定，未按约定提供合格的治疗服务，或擅自提高收费标准，乙方（或其监护人）有权要求甲方采取补救措施，并可根据情况要求退还部分或全部已支付费用，或要求赔偿损失。8.2若乙方（或其监护人）违反合同约定，未按时支付费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的____%向甲方支付违约金。逾期超过____日，甲方有权暂停治疗或单方解除合同，乙方（或其监护人）仍需支付已完成治疗的对价及违约金。8.3若因乙方（或其监护人）违约（如频繁缺诊、不配合治疗等）导致治疗中断或效果严重受损，甲方有权解除合同，并要求乙方（或其监护人）承担相应责任。第九条争议解决凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条保密条款双方应对在本合同签订及履行过程中知悉的对方商业秘密（包括但不限于价格、经营信息等）和乙方（或其监护人）的个人信息（医疗记录等）承担保密义务。未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或监管要求除外。此保密义务不因合同的终止而解除。第十一条合同生效、变更与解除11.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。11.2对本合同的任何修改或补充，须经双方协商一致并签署书面文件。11.3除本合同另有约定外，任何一方单方解除合同，需提前____日书面通知对方，并承担相应的违约责任（如适用）。第十二条其他12.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。12.2本合同一式____份，甲方