中医病历书写基本规范模板

中医病历书写基本规范模板一、一般项目姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X岁]民族：[具体民族]婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]出生地：[具体出生地]职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]发病节气：[具体节气]病史陈述者：[患者本人/家属等]可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]二、主诉患者自述最主要的痛苦或不适症状及其持续时间，表述应简洁明了，突出重点。例如：反复胃脘疼痛3年，加重1周。三、现病史1.起病情况与患病时间详细记录起病的缓急、发病的具体日期或时间范围。如：患者于3个月前无明显诱因突然出现咳嗽、咳痰，或患者于2年前劳累后逐渐出现腰部酸痛。2.主要症状的特点包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素等。以头痛为例：头痛部位为双侧颞部，呈搏动性疼痛，程度为中度，发作频率约每周23次，每次持续46小时，劳累及情绪激动后加重，休息及服用止痛药后缓解。3.病情的发展与演变记录病情是逐渐加重、减轻，还是有反复，以及病情变化的转折点及可能的诱因。如：患者起初咳嗽较轻，咳痰量少，近1周来咳嗽加重，咳痰增多，伴有发热，体温最高达38.5℃。4.伴随症状记录伴随主要症状出现的其他症状，以及这些伴随症状与主要症状的关系。如：患者腹痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，与腹痛发作同步。5.诊疗经过记录患者发病后在其他医疗机构的诊断、治疗情况，包括检查项目及结果、使用过的药物名称、剂量、用法及疗效等。如：患者曾在当地医院就诊，查血常规示白细胞计数升高，给予阿莫西林胶囊0.5g，每日3次口服，服用5天后症状无明显改善。6.病程中的一般情况记录患者患病以来的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重等一般情况的变化。如：患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大便干结，34天一行，小便正常，体重较前减轻2kg。四、既往史记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。如：患者既往有高血压病史5年，血压最高达180/110mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压；有糖尿病病史3年，使用胰岛素控制血糖。同时，还应记录预防接种史、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。五、个人史1.社会经历记录患者的出生地、居住地、文化程度、职业等，注意是否到过疫区或从事可能影响健康的职业。如：患者长期居住在潮湿环境中，从事井下作业10年。2.生活习惯记录患者的饮食、起居、烟酒嗜好等情况。如：患者平素喜食辛辣、油腻食物，有吸烟史20年，每日吸烟20支，有饮酒史15年，每周饮酒34次，每次饮白酒约100ml。3.冶游史对于有性传播疾病可能的患者，应询问其冶游史。六、家族史记录患者家族中有无与患者类似的疾病，以及家族中有无遗传性疾病、传染性疾病等。如：患者家族中其父亲患有冠心病，母亲患有糖尿病。七、体格检查1.生命体征体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。例如：T：37.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。2.整体状况神色形态：观察患者的精神状态、面色、形体、姿态等。如：患者精神萎靡，面色苍白，形体消瘦，步态蹒跚。声音气息：注意患者的语言、呼吸、咳嗽等声音的高低、强弱、清浊等变化。如：患者声音低微，呼吸急促，咳嗽声重。舌象：记录舌质的颜色、形态，舌苔的颜色、质地、分布等。如：舌质红，苔黄腻，边有齿痕。脉象：描述脉象的部位、至数、形态、力度等。如：脉弦数。3.头面、五官依次检查头部、眼睛、耳朵、鼻子、口腔等部位的情况。如：头颅大小正常，无畸形，头发稀疏、干枯；双眼睑无浮肿，结膜充血，巩膜无黄染；双耳听力正常，外耳道无异常分泌物；鼻通气良好，无流涕，鼻窦区无压痛；口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中。4.颈项检查颈部的外形、活动度，有无肿块、压痛，甲状腺是否肿大，颈动脉搏动情况等。如：颈部对称，活动自如，无肿块及压痛，甲状腺不大，颈动脉搏动正常。5.胸部胸廓：观察胸廓的形态、对称性等。如：胸廓对称，无畸形。肺部：望诊呼吸运动情况，触诊语颤，叩诊肺部清音区范围，听诊呼吸音有无异常、有无啰音等。如：呼吸运动双侧对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏：望诊心前区有无隆起，触诊心尖搏动位置、强度，叩诊心界大小，听诊心率、心律、心音、有无杂音等。如：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动强度正常，心界不大，心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部望诊腹部外形、有无胃肠型及蠕动波等，触诊有无压痛、反跳痛、肿块等，叩诊肝浊音界、移动性浊音情况，听诊肠鸣音。如：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音正常，45次/分。7.二阴、脊柱、四肢检查外生殖器、肛门有无异常，脊柱有无畸形、压痛、叩击痛，四肢关节的外形、活动度，肌肉力量等。如：外生殖器发育正常，无异常分泌物；肛门无外痔、肛裂等病变；脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌肉力量正常。8.其他根据病情需要，进行其他相关部位的检查，如神经系统检查等。八、辅助检查记录患者本次就诊前做过的实验室检查、影像学检查等结果。如：血常规示白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%；胸部X线片示两肺纹理增粗、紊乱；腹部B超示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。九、初步诊断1.中医诊断病名：[具体病名]证型：[具体证型]依据：结合患者的症状、体征、舌象、脉象等进行综合分析，阐述诊断为该病名及证型的依据。如：患者以胃脘疼痛为主症，故诊断为“胃痛”；患者胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉弦数，证属肝胃郁热证。2.西医诊断病名：[具体病名]依据：根据患者的临床表现、辅助检查结果等，说明诊断为该西医疾病的依据。如：患者有反复上腹部疼痛症状，胃镜检查示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，故诊断为“慢性胃炎”。十、鉴别诊断1.中医鉴别诊断将本病与相似的中医疾病进行鉴别，从病因、病机、临床表现等方面分析其异同点。如：胃痛应与真心痛相鉴别，真心痛多为胸膺部或心前区突发剧痛，可放射至肩背、咽喉、胃脘部等，疼痛剧烈，持续时间较长，常伴有心悸、气短、汗出等症状，病情危急；而胃痛以胃脘部疼痛为主，疼痛程度相对较轻，多伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐等消化系统症状。2.西医鉴别诊断将本病与相似的西医疾病进行鉴别，结合临床表现、辅助检查等方面进行分析。如：慢性胃炎应与消化性溃疡相鉴别，消化性溃疡的疼痛具有周期性、节律性特点，胃溃疡疼痛多在餐后半小时至1小时出现，至下次进餐前缓解；十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。胃镜检查可明确鉴别。十一、诊疗计划1.中医治疗（1）治法：根据中医诊断的证型，确定相应的治疗方法。如：肝胃郁热证，治法为疏肝泄热，和胃止痛。（2）方药：列出具体的方剂名称、药物组成、剂量、用法等。如：选用化肝煎合左金丸加减。方药：青皮10g，陈皮10g，芍药15g，牡丹皮10g，栀子10g，黄连6g，吴茱萸2g，浙贝母10g，泽泻10g，甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。（3）针灸治疗：若采用针灸治疗，应记录选穴、针刺手法、艾灸方法等。如：主穴取中脘、内关、足三里、公孙，配穴取期门、太冲。针刺手法采用泻法，留针30分钟，每日1次。（4）其他中医治疗方法：如推拿、按摩、拔罐、中药熏蒸等，需详细记录治疗部位、方法、频率等。2.西医治疗（1）药物治疗：列出使用的药物名称、剂量、用法、疗程等。如：给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次口服；阿莫西林胶囊0.5g，每日3次口服；克拉霉素片0.5g，每日2次口服，疗程2周。（2）其他