中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范中医门诊病历要求内容完整、准确、规范，且重点突出、条理清晰。以下为各部分详细书写规范：一般项目应按顺序填写患者姓名、性别、年龄、婚况、职业、出生地、现住址、电话号码、初诊日期、病史陈述者。这些信息有助于全面了解患者的基本情况，为后续诊断和治疗提供参考。其中年龄要写明具体岁数，不能写“成”“幼”等模糊表述；职业需填写具体工作，如“教师”“工人”等。主诉主诉是患者就诊的主要原因和最痛苦的症状（或体征）及持续时间。书写时要简明扼要，高度概括，一般不超过20字，突出主要痛苦所在。例如“反复胃脘疼痛3年，加重1周”，清晰地体现了症状和时间。若患者有多个症状，应按主次顺序排列。现病史现病史围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过及目前症状等情况。起病情况：记录发病的时间、地点、环境以及起病缓急等。如“于劳累后夜间突发咳嗽、气喘”，说明了起病的诱因和时间特点。病情发展与演变：包括症状的性质、程度变化，症状的增减或新症状的出现等。例如“起初为低热，体温37.5℃，伴轻微头痛，2天后体温升高至39℃，头痛加剧，且出现咳嗽、咳痰”。诊疗经过：患者在本次就诊前接受过的诊断和治疗情况，如在何处做过何种检查，结果如何，用过哪些药物，剂量、用法及疗效等。如“曾在当地诊所诊断为‘上呼吸道感染’，给予阿莫西林口服，每次0.5g，每日3次，服用3天，症状无明显缓解”。目前症状：详细描述当前的主要症状及其特点，包括症状的部位、性质、程度、发作频率、诱发或缓解因素等。如“右下腹疼痛，呈持续性钝痛，疼痛程度为中度，伴有恶心、呕吐，进食后疼痛加重，休息后稍缓解”。同时，还要询问饮食、睡眠、二便等一般情况。既往史记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与现病可能有关的疾病。如是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，以及传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。对于过敏史，要明确写出过敏的药物、食物或其他物质。个人史个人史涵盖患者的生活习惯、职业环境、情志状态等方面。生活习惯：包括饮食偏好，如是否喜食辛辣、油腻食物；作息规律，是否经常熬夜；烟酒嗜好，吸烟的年数、每日吸烟量，饮酒的频率和量等。职业环境：了解患者的工作性质、工作环境是否存在有害因素，如长期接触化学物质、粉尘等。情志状态：询问患者近期的情绪变化，是否有焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪，以及情绪变化与疾病的关系。家族史询问患者家族中是否有类似疾病的发生，如某些遗传性疾病、家族聚集性疾病等。记录家族中直系亲属（父母、兄弟姐妹等）的健康状况，若有相关疾病患者，要详细记录其发病情况和治疗结局。体格检查体格检查应全面、系统、重点突出。按照中医望、闻、问、切和西医体格检查的顺序进行记录。望诊：观察患者的神色形态，如面色是否红润或苍白、有无光泽，形体是肥胖还是消瘦，精神状态是萎靡还是亢奋等。还要注意局部望诊，如望舌，记录舌色（淡红、红、绛、淡白等）、舌形（胖大、瘦小、齿痕等）、舌态（强硬、痿软、颤动等）及舌苔（薄白、厚腻、黄燥等）的情况。闻诊：包括听声音和嗅气味。听声音要注意声音的强弱、高低、清浊等，如声音嘶哑、语声低微等；嗅气味要注意患者口气、分泌物或排泄物的气味，如口臭、汗出有异味等。问诊：除了在现病史中详细询问的内容外，还可进一步补充一些相关信息，如是否有恶寒、发热、口渴等。切诊：记录脉象和按诊情况。脉象要描述脉位（浮、沉）、至数（数、迟）、脉形（洪、细）、脉势（有力、无力）等，如“脉弦数”。按诊包括对腹部、四肢等部位的触诊，记录有无压痛、肿块等情况。辅助检查记录患者本次就诊前做过的相关实验室检查和影像学检查结果，如血常规、生化检查、X线、CT、B超等。要注明检查的时间、地点和检查结果。对于检查结果异常的项目，要重点记录。诊断中医诊断包括病名和证型，西医诊断按照西医疾病命名规范书写。中医诊断：病名诊断要准确，符合中医理论和临床实际。证型诊断要根据患者的症状、体征、舌脉等综合分析得出，如“感冒·风热犯表证”。西医诊断：依据辅助检查结果和临床症状进行诊断，如“上呼吸道感染”“胆囊炎”等。若一时难以明确诊断，可写“待查”，并列出可能的诊断方向。辨证分析运用中医理论对患者的症状、体征、舌脉等进行综合分析，阐述疾病的病因、病机、病位、病性等。如“患者因外感风热之邪，侵袭肺卫，肺失宣肃，故见发热、咳嗽、咽痛；风热上扰清窍，则头痛；舌红、苔薄黄、脉浮数均为风热犯表之象”。治法根据辨证结果确定治疗方法，治法要与辨证分析和诊断相呼应。如“疏风清热，宣肺解表”。方药详细记录所开方剂的名称、药物组成、剂量、用法。药物名称要使用规范的中药名称，剂量要写明单位（克、两等）。用法包括煎服方法，如“每日1剂，水煎分2次服”，以及服药的时间、饮食禁忌等。例如：方剂名称：银翘散加减药物组成：金银花15g、连翘15g、薄荷10g（后下）、桔梗10g、牛蒡子10g、淡竹叶10g、荆芥穗10g、淡豆豉10g、芦根