(2026年版)山东省护理文书书写与管理基本规范

(2026年版)山东省护理文书书写与管理基本规范一、护理文书书写基本要求（一）总体原则护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理人员需按照规定的格式和内容书写，确保文书能反映患者从入院到出院整个过程中护理活动的实际情况。（二）格式规范1.护理文书应使用全省统一的格式，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。各医疗机构可在不违反基本格式和内容要求的前提下，根据实际情况进行微调，但需报当地卫生健康行政部门备案。2.书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应符合病历保存的要求，打印字迹应清晰易辨。（三）文字要求1.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（四）时间记录护理文书中记录的时间应当具体到分钟，采用24小时制记录。（五）签名要求护理文书上的签名应当清晰可辨，签全名，不得只写姓氏或用代号代替。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构具有合法执业资格的护理人员审阅、修改并签名。二、体温单书写规范（一）楣栏项目包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）等，均应填写完整、准确。（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制1.体温：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“〇”表示。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温30分钟后所测体温，以红“〇”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次体温应与降温前体温相连。2.脉搏：以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈表示脉搏。如系绌脉，心率以红“〇”表示，相邻的心率用红线相连；脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏用红线相连，在心率与脉搏之间用红笔划直线填满。3.呼吸：以蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。也可采用在呼吸栏内用阿拉伯数字上下交错记录。（三）底栏填写1.大便次数：每24小时记录一次，记前一日的大便次数。未解大便记“0”，大便失禁记“”，灌肠后排便一次记“1/E”，灌肠后未排便记“0/E”，自行排便一次，灌肠后又排便一次记“11/E”。2.出入液量：记录前一日24小时的出入液量，入量包括饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量等。3.体重：以千克（kg）为单位记录。新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。4.血压：以毫米汞柱（mmHg）为单位记录。新入院患者应测量血压并记录，住院期间根据病情需要测量并记录。三、医嘱单书写规范（一）长期医嘱单1.长期医嘱内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。2.长期医嘱下达后，护士应在执行时间栏内填写执行时间并签名。长期医嘱停止时，应注明停止日期和时间，医师签名，护士在相应的执行栏内填写停止执行的时间并签名。（二）临时医嘱单1.临时医嘱内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、医嘱下达日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。2.临时医嘱应在短时间内执行，一般只执行一次。需立即执行的医嘱，护士应在医嘱下达后15分钟内执行，并在执行时间栏内填写执行时间并签名。四、护理记录单书写规范（一）一般患者护理记录1.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。2.病情观察应包括患者的生命体征、意识状态、症状、体征、心理状态等。护理措施应包括执行医嘱情况、实施的护理操作、健康教育等。护理效果应记录患者对护理措施的反应及病情的变化。3.一般患者护理记录可根据病情和护理需要决定记录频次。病情稳定的患者可每周记录12次；病情有变化时应随时记录。（二）危重患者护理记录1.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、生命体征、出入液量、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。2.记录时间应具体到分钟。应根据患者的病情变化随时记录，至少每小时记录一次。病情稳定后可根据情况适当延长记录间隔时间。3.出入液量应详细记录，包括每小时的入量和出量。入量应分别记录输液、输血、饮水等的量；出量应分别记录尿液、引流液、呕吐物等的量。4.病情观察应重点记录患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征、重要脏器功能等。护理措施应详细记录实施的抢救措施、治疗护理操作等。护理效果应记录患者对护理措施的反应及病情的转归。五、手术护理记录单书写规范（一）术前记录1.包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、患者术前情况（生命体征、皮肤情况、意识状态等）、带入手术室的物品（如病历、影像资料、特殊药品等）。2.护士应在患者进入手术室前完成术前记录，并签名。（二）术中记录1.记录手术开始时间、结束时间、麻醉方式、手术体位、术中用药、输血、输液情况、手术过程中的特殊情况（如出血、意外损伤等）及处理措施。2.巡回护士和器械护士应在术中密切配合，准确记录手术过程中的各项数据和情况。每一项记录均应有护士签名。（三）术后记录1.记录患者返回病房的时间、生命体征、伤口情况、引流管情况、带回病房的物品等。2.巡回护士应在患者返回病房后及时完成术后记录，并与病房护士进行交接，双方签名确认。六、护理文书管理（一）保管1.住院期间的护理文书由医疗机构负责保管。医疗机构应建立护理文书保管制度，设置专门的病历保管场所，确保护理文书的安全。2.护理文书应按照病历管理的要求进行分类、编号、装订，妥善保存。门诊护理文书应随同门诊病历一并保存。3.出院后，护理文书应与其他病历资料一起按照规定的期限保存。一般情况下，住院病历保存不少于30年，门诊病历保存不少于15年。（二）借阅与复制1.医疗机构应建立严格的护理文书借阅制度。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员不得擅自借阅患者的护理文书。2.患者有权复印或者复制其体温单、医嘱单、护理记录单等属于病历资料的护理文书。医疗机构应按照《医疗机构病历管理规定》的要求，为患者提供复印或复制服务，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。（三）质量控制1.医疗机构应成立护理文书质量控制小组，定期对护理文书进行检查和评价。护理文书