《病历书写基本规范》培训材料

《病历书写基本规范》培训材料病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。《病历书写基本规范》是规范病历书写的重要准则，对于提高医疗质量、保障医疗安全具有重要意义。以下将从基本要求、门（急）诊病历书写内容及要求、住院病历书写内容及要求等方面进行详细培训。基本要求1.内容真实病历必须客观、真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程。医务人员应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不得虚构或篡改病历内容。例如，在记录患者的症状时，要详细描述症状的发生时间、部位、性质、程度等，不能模糊不清或主观臆断。2.格式规范病历书写应按照规定的格式进行，包括纸张规格、字体、字号、排版等。门（急）诊病历和住院病历各有其特定的格式要求，要严格遵守。例如，住院病历一般应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书等内容，且各项内容的书写顺序和格式都有明确规定。3.表述准确病历中的语言表达要准确、清晰、简洁，使用规范的医学术语。避免使用模糊、歧义或容易引起误解的词汇和语句。例如，描述患者的体温时，应准确记录具体度数，而不能用“有点热”等模糊表述。4.及时书写病历应在规定的时间内及时完成。门（急）诊病历应在就诊时及时书写，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成等。及时书写病历可以保证信息的准确性和完整性，也有利于及时发现和处理患者的病情变化。5.签名完整病历书写完毕后，医务人员应签全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。门（急）诊病历书写内容及要求1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息对于准确了解患者的基本情况和可能的过敏风险非常重要。2.就诊时间记录患者就诊的具体年、月、日、时、分，精确的时间记录有助于判断病情的发展和诊疗的及时性。3.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如，“咳嗽、咳痰3天”“腹痛伴呕吐1小时”等。4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过等。例如，对于一位因肺炎就诊的患者，现病史应记录患者何时开始出现发热、咳嗽等症状，咳嗽的性质（干咳或咳痰，痰的颜色、量等），体温的变化情况，是否使用过药物治疗以及治疗的效果等。5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。例如，询问患者是否有高血压、糖尿病等慢性疾病史，是否曾经患过肝炎、结核等传染病。6.体格检查记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况，头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查结果。检查要全面、细致，记录要准确。例如，记录患者的心率、心律，肺部的呼吸音情况，腹部是否有压痛、反跳痛等。7.辅助检查记录患者本次就诊前已经做过的与本次疾病相关的检查结果，如实验室检查（血常规、生化检查等）、影像学检查（X线、CT、B超等）。对于检查结果异常的项目，应重点记录。8.诊断根据患者的症状、体征、辅助检查结果等，做出初步诊断。诊断应明确、规范，如果一时难以明确诊断，可以写“初步诊断”“待查”等，并列出可能的诊断方向。9.治疗意见包括药物治疗（药物的名称、剂量、用法等）、手术治疗、进一步检查项目、饮食及休息建议等。治疗意见应具体、可行，并且要向患者或其家属交代清楚。例如，对于一位感冒患者，治疗意见可以是“复方氨酚烷胺片，每次1片，每日2次；多喝水，注意休息”。住院病历书写内容及要求1.住院病案首页是住院病历的重要组成部分，主要包括患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称、住院费用等内容。首页的填写要准确、完整，各项信息应与病历中的其他部分一致。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。其内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。与门（急）诊病历相比，入院记录更加详细和全面。例如，个人史中应记录患者的生活习惯（吸烟、饮酒情况等）、职业暴露史等；家族史中应记录家族中是否有类似疾病的患者。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录1次。对于病情稳定的患者，可3天记录1次；对于病情危重的患者，应随时记录。病程记录应体现对患者病情的动态观察和分析，以及根据病情变化调整治疗方案的过程。例如，记录患者体温的变化情况，是否出现新的症状或体征，对调整药物治疗后的反应等。4.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师查房记录应在查房后及时完成。记录内容应包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。上级医师的查房意见对于提高诊疗水平、保障医疗安全具有重要作用。5.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊记录对于解决复杂疑难病症具有重要意义。6.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。手术同意书是保障患者知情权和选择权的重要文件，医师应向患者或其家属详细说明手术的相关情况，确保患者在充分了解手术风险的基础上做出决定。7.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者或其近亲属签署意见并签名、麻醉医师签名等。麻醉同意书同样要确保患者对麻醉的风险有充分的了解。8.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、可能产生的输血不良反应及经血传播疾病等。输血治疗知情同意书有助于保障患者在输血治疗过程中的安全和权益。9.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查和特殊治疗通常具有一定的风险，患者的知情同意是必要的。10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录对于患者的后续康复和随访具有重要指导意义。出院医嘱应包括休息、饮食、用药、复诊时间等方面的具体建议。病历的保管与查阅1.保管医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历保存的年限有明确规定，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.查阅除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。患者本人或其代理人、