溃疡性结肠炎肠造口个案护理报告

溃疡性结肠炎肠造口个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“反复黏液脓血便伴腹痛5年，加重1个月”于202X年X月X日入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近1个月来腹泻频次明显增加，伴乏力、食欲减退，体重较前下降5kg，日常生活受显著影响，遂来院就诊。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现腹泻，每日排便3-4次，为黏液便，偶带少量脓血，伴左下腹隐痛，疼痛呈阵发性，排便后可缓解。曾于当地医院就诊，肠镜检查提示“溃疡性结肠炎（左半结肠型）”，予“美沙拉嗪肠溶片（1.0g，每日4次）”口服治疗，症状缓解后自行停药，此后病情反复发作，未规律复诊。1个月前患者劳累后上述症状加重，每日排便8-10次，均为黏液脓血便，量约50-100ml/次，左下腹疼痛加剧，呈持续性，伴里急后重感，夜间因腹痛、腹泻影响睡眠；同时出现乏力、头晕、食欲差，进食后易腹胀，体重由55kg降至50kg。为进一步治疗，遂至我院消化内科就诊，门诊以“溃疡性结肠炎（重度活动期，左半结肠型）”收入院。（三）既往史与过敏史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。家族中无溃疡性结肠炎及其他自身免疫性疾病病史。（四）身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身状况：身高162cm，体重50kg，BMI19.0kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²）；神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤弹性稍差，未见黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；结膜苍白，巩膜无黄染；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。造口相关评估：患者入院后因“溃疡性结肠炎重度活动期，药物治疗效果不佳，合并中毒性巨结肠风险”，于入院第3天行“腹腔镜下乙状结肠造口术”，术后第1天评估造口：位于左下腹麦氏点外侧，造口黏膜呈红润色，与口腔黏膜颜色一致，形状为圆形，直径约3.5cm，造口突出皮肤表面约1.5cm，无回缩、脱垂；造口周围皮肤（以造口为中心，半径5cm范围）轻度发红，无破损、渗液，患者主诉局部瘙痒。（五）辅助检查血常规（入院第1天）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50-70%），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白95g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数350×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；提示存在感染、轻度贫血。生化检查（入院第1天）：血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）；提示低蛋白血症、轻度低钾低钠血症。便常规+潜血（入院第1天）：外观为黏液脓血便，白细胞（+++），红细胞（+++），潜血试验（++++）。肠镜检查（入院第2天）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常；升结肠、横结肠黏膜光滑，血管纹理清晰；降结肠、乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血、水肿，见多发点片状糜烂及浅溃疡，表面覆黄白色苔，质脆，触之易出血，肠腔无狭窄；提示溃疡性结肠炎（重度活动期，左半结肠型）。病理检查（入院第2天，取乙状结肠黏膜组织）：镜下见黏膜层弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，隐窝炎及隐窝脓肿形成，腺体排列紊乱，未见异型增生及癌变；符合溃疡性结肠炎病理改变。腹部CT（入院第2天）：降结肠、乙状结肠肠壁增厚，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，未见腹腔积液及肠穿孔征象，排除中毒性巨结肠。二、护理问题与诊断根据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：腹泻：与溃疡性结肠炎导致肠道黏膜炎症、蠕动加快有关；证据：患者入院前每日排便8-10次，为黏液脓血便，伴腹痛、里急后重感，肠鸣音活跃（10次/分）。有皮肤完整性受损的风险：与肠造口排泄物（稀便、黏液）持续刺激造口周围皮肤有关；证据：造口周围皮肤轻度发红，患者主诉局部瘙痒，且患者术后初期对造口护理不熟悉，存在操作不当导致皮肤损伤的可能。焦虑：与疾病迁延不愈、肠造口影响生活质量（如外观改变、日常活动受限）及担心预后有关；证据：患者频繁询问“造口会不会一直影响生活”“以后还能不能上班”，夜间入睡困难（每日睡眠时间不足4小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑，正常参考值＜50分）。知识缺乏：与缺乏溃疡性结肠炎疾病管理知识（如药物服用、饮食禁忌）及肠造口护理技能（如造口袋更换、异常情况识别）有关；证据：患者自述“之前没规律吃药，不知道停药会加重”，无法正确描述造口袋更换步骤，不清楚造口出血、回缩的应对方法。营养失调：低于机体需要量，与长期腹泻导致营养吸收障碍、肠道出血及食欲减退有关；证据：患者体重50kg（BMI19.0kg/m²），较入院前下降5kg；血红蛋白95g/L、血清白蛋白32g/L、前白蛋白150mg/L，均低于正常参考值；血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L，存在轻度电解质紊乱。疼痛：与肠道黏膜炎症、溃疡刺激及手术切口牵拉有关；证据：患者主诉左下腹持续性疼痛（VAS评分5分，满分10分），术后切口处疼痛（VAS评分4分）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至出院前，共2周）腹泻控制：入院3天内，患者每日排便次数减少至4-5次，粪便性状由黏液脓血便转为稀软便，腹痛VAS评分降至3分以下；入院1周内，每日排便次数≤3次，粪便呈软便，无脓血。皮肤保护：入院1周内，造口周围皮肤发红消退，皮肤完整无破损、渗液，患者瘙痒主诉消失；患者能独立完成造口袋更换，操作规范（如底盘裁剪合适、粘贴牢固）。焦虑缓解：入院1周内，患者SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间≥6小时，能主动与医护人员交流病情，对造口护理的担忧减少。知识掌握：入院1周内，患者能准确说出溃疡性结肠炎的诱发因素（如劳累、饮食刺激）、常用药物（美沙拉嗪）的服用方法（1.0g，每日4次，餐后服）及注意事项（不可自行停药）；能正确演示造口袋更换步骤，识别造口异常情况（如出血、脱垂）。营养改善：入院2周内，患者体重增加1kg，血红蛋白升至100g/L以上，血清白蛋白升至33g/L以上，血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。疼痛缓解：入院3天内，左下腹疼痛VAS评分降至2分以下，术后切口疼痛VAS评分降至1分以下；入院1周内，疼痛症状完全消失。（二）长期目标（出院后3个月内）疾病管理：患者能坚持规律服药，无自行停药情况，溃疡性结肠炎无复发，每日排便次数稳定在1-2次，粪便性状正常。造口护理：患者能熟练、独立完成肠造口护理，造口周围皮肤持续保持完整，无皮肤损伤相关并发症（如皮炎、感染）；能根据自身活动需求选择合适的造口袋（如日间用一件式、夜间用二件式）。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分维持在正常范围，能正视肠造口的存在，正常参与工作（恢复教师岗位）及社交活动。营养状况：患者体重恢复至发病前水平（55kg左右），血红蛋白、血清白蛋白等营养指标持续正常，无电解质紊乱。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与症状管理（针对腹泻、疼痛）腹泻监测与干预：密切观察：每4小时记录患者排便次数、粪便性状（颜色、质地、有无脓血）、量（用标准量杯估算），同时观察腹痛部位、性质、持续时间及里急后重感变化；每日监测肠鸣音（4次/日，每次听诊5分钟），若肠鸣音＞10次/分或＜4次/分，及时报告医生。药物护理：遵医嘱给予美沙拉嗪肠溶片（1.0g，每日4次，餐后温水送服），告知患者不可嚼碎或掰开，以免影响药效；入院前3天，因患者腹泻严重，遵医嘱予蒙脱石散（3.0g，每日3次，餐前30分钟口服）保护肠黏膜，双歧杆菌四联活菌片（1.5g，每日3次，餐后口服）调节肠道菌群；用药后观察患者腹泻改善情况，若出现便秘（排便次数＜1次/日），及时报告医生调整蒙脱石散剂量。液体补充：因患者存在轻度脱水（皮肤弹性稍差），遵医嘱给予口服补液盐Ⅲ（每袋冲调250ml温水，每日口服1500-2000ml），分多次少量服用；若患者口服困难，遵医嘱静脉输注5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml，每日1次，纠正电解质紊乱；输液时控制滴速（40-60滴/分），避免速度过快引起腹胀、心慌。疼痛护理：非药物干预：指导患者取舒适体位（如屈膝侧卧位），减少腹部牵拉；采用热敷（温度40-45℃，用热水袋包裹毛巾敷于左下腹，每次20分钟，每日3次）缓解肠道痉挛引起的疼痛；术后切口疼痛时，协助患者调整体位，避免压迫切口，指导患者深呼吸放松（用鼻深吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气5秒，每次10分钟，每日3次）。药物干预：遵医嘱给予对乙酰氨基酚片（0.5g，每日3次，口服）缓解轻中度疼痛，告知患者避免长期服用，以免引起胃肠道刺激；若疼痛VAS评分＞3分，遵医嘱予间苯三酚注射液（40mg，静脉滴注，每日1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录用药效果及不良反应（如头晕、恶心）。（二）肠造口专项护理（针对皮肤完整性受损风险）造口评估：术后每日评估造口情况（3次/日），包括造口颜色（正常为红润色，若苍白提示贫血、发绀提示缺血）、形状（圆形/椭圆形）、大小（用软尺测量直径）、突出度（是否回缩/脱垂）及分泌物（有无出血、渗液）；同时用造口皮肤评估工具（DET评分）评估周围皮肤，记录皮肤颜色改变（D）、侵蚀/破损（E）、组织增生（T）情况，每周总结1次评估结果。造口袋选择与更换：型号选择：术后第1天，根据造口直径（3.5cm）选择一件式透明造口袋（康乐保1902型，底盘孔径裁剪为3.8cm，比造口直径大0.3cm，避免过紧压迫造口或过松导致渗漏），透明款便于观察造口情况；术后1周，患者病情稳定后，指导其尝试二件式造口袋（康乐保2833型），告知二件式更换更方便，适合居家使用。更换流程：①准备用物：造口袋、皮肤保护粉、防漏膏、温水、柔软毛巾、剪刀、垃圾袋；②环境准备：关闭门窗，调节室温至22-24℃，保护患者隐私；③操作步骤：协助患者取平卧位，移除旧造口袋（从下往上撕除底盘，避免用力牵拉皮肤），用温水清洁造口及周围皮肤（禁用肥皂、酒精等刺激性清洁剂），用毛巾轻轻吸干水分；若皮肤发红，均匀涂抹皮肤保护粉（厚度约0.1cm），待粉末吸收后用生理盐水擦去多余粉末；在底盘内侧边缘涂抹防漏膏（宽度约0.5cm），增强密封性；裁剪底盘孔径（比造口大0.2-0.3cm），将底盘对准造口粘贴，从中心向四周按压3-5分钟，确保粘贴牢固；连接造口袋，检查是否密封，告知患者若出现渗漏（如闻到异味、感觉皮肤潮湿）需及时更换，正常情况下一件式造口袋每日更换1次，二件式底盘每3-5天更换1次，袋子每日更换1-2次。异常情况处理：若造口出现少量渗血（多为黏膜摩擦引起），用无菌纱布轻轻按压5-10分钟即可止血，告知患者避免用力擦拭造口；若出现造口回缩（低于皮肤表面），及时报告医生，协助患者取半卧位，避免剧烈活动，遵医嘱使用造口凸面底盘；若出现造口脱垂（突出皮肤＞2cm），指导患者卧床休息，用手轻轻将脱垂部分推回腹腔，避免用力咳嗽、排便，必要时报告医生处理。（三）造口周围皮肤护理（针对皮肤完整性受损风险）日常保护：指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免腰带压迫造口及周围皮肤；避免久坐、久站，减少皮肤摩擦；排便后及时清洁造口周围皮肤，保持皮肤干燥。皮肤问题干预：轻度发红/瘙痒：除使用皮肤保护粉外，每日用维生素E乳膏（无香料型）涂抹皮肤，促进皮肤修复，告知患者避免抓挠，以免加重损伤。皮肤破损：若出现浅表破损（面积＜1cm²），用无菌生理盐水清洁后，涂抹氧化锌软膏（每日3次），覆盖无菌纱布，再粘贴造口袋；若破损面积＞1cm²或有渗液，遵医嘱使用水胶体敷料（3M90022型），每3天更换1次，待皮肤愈合后再恢复常规护理。患者培训：通过“演示-讲解-回示教”模式培训患者及家属，先由护士演示造口护理全程，讲解关键步骤（如底盘裁剪、皮肤保护），再让患者独立操作，护士从旁指导，纠正不规范动作（如裁剪底盘时边缘不整齐、粘贴时未按压足够时间），直至患者能独立完成操作（连续3次操作规范，无渗漏）。（四）营养支持与饮食干预（针对营养失调）营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，评为B级（轻度营养不良）；每周复查血常规、生化指标（血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、电解质），根据结果调整营养方案。饮食指导：急性期（入院前1周）：给予低渣、易消化、高蛋白饮食，如鸡蛋羹、鱼肉泥、瘦肉粥、豆腐脑等，每日蛋白质摄入量约1.5g/kg（患者50kg，每日约75g）；避免高纤维食物（如芹菜、韭菜、粗粮）、辛辣刺激食物（辣椒、大蒜、咖啡）、产气食物（豆类、洋葱、碳酸饮料）及生冷食物，以免加重腹泻；每日分5-6次少量进食，避免暴饮暴食。恢复期（入院1周后）：逐渐增加食物种类，每次添加1种（如先添加软面条，再添加煮软的胡萝卜），观察3-5天，无腹泻、腹胀等不适再添加下一种；可适量增加膳食纤维（如煮软的菠菜、苹果泥），促进肠道功能恢复；告知患者避免食用牛奶及乳制品（部分溃疡性结肠炎患者存在乳糖不耐受），若食用后出现腹泻，需避免摄入。肠内营养支持：入院前3天，患者食欲差，遵医嘱给予肠内营养制剂（安素，每100g含蛋白质20g、脂肪19g、碳水化合物60g），每日500ml，分3次用温水冲调口服；入院3天后，患者食欲改善，逐渐减少肠内营养制剂用量，过渡至正常饮食；若血清白蛋白持续＜32g/L，遵医嘱静脉输注20%人血白蛋白（10g，每日1次，静脉滴注），连续输注3天，输注时控制滴速（10-15滴/分），避免速度过快引起心衰。（五）心理护理与情绪疏导（针对焦虑）沟通交流：入院后每日与患者进行1次一对一沟通（每次20-30分钟），倾听患者的担忧（如“担心造口影响穿衣服”“害怕同事议论”），用通俗易懂的语言解释疾病知识（如“溃疡性结肠炎通过规律治疗可控制，造口护理熟练后不影响正常生活”），避免使用专业术语过多导致患者理解困难。经验分享：邀请我院造口俱乐部的康复患者（术后1年，恢复正常工作）与患者面对面交流，分享造口护理经验（如“如何选择合适的衣物”“外出时如何携带造口用品”），展示康复后的生活状态（如旅游照片、工作场景），缓解患者对未来生活的担忧。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次15分钟），具体步骤：从脚部开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，逐渐向上至腿部、腹部、胸部、上肢、头部，每次训练后询问患者主观感受（如“是否感觉身体放松”“焦虑是否减轻”）；夜间入睡困难时，指导患者听舒缓音乐（如古典音乐），配合深呼吸训练，帮助入睡。家庭支持：与患者家属沟通，告知家属多给予患者情感支持（如鼓励、陪伴），避免提及“造口难看”“病情麻烦”等负面话语；指导家属学习造口护理技能，协助患者进行居家护理，增强患者的安全感。（六）健康指导与出院准备（针对知识缺乏）疾病管理指导：药物指导：制作药物服用卡片，注明药物名称（美沙拉嗪肠溶片）、剂量（1.0g）、频次（每日4次）、服用时间（餐后）及注意事项（不可自行停药，漏服后不可加倍补服）；告知患者药物可能的不良反应（如恶心、头痛），若出现严重不适（如皮疹、便血加重）需及时就诊。诱发因素规避：告知患者避免劳累（每日保证7-8小时睡眠）、情绪激动（学会调节情绪，如通过散步、听音乐缓解压力）、饮食刺激（避免辛辣、生冷食物），预防疾病复发。造口居家护理指导：用品储存：告知患者造口袋需存放在阴凉干燥处（温度＜25℃，避免阳光直射），使用前检查有效期，过期用品不可使用；居家时可准备2-3个备用造口袋，避免突发情况无用品可用。异常情况处理：制作“造口异常情况应对手册”，列出常见异常（如出血、回缩、脱垂、皮肤破损）的表现及处理方法，如“造口少量出血：用纱布按压5-10分钟，若出血不止及时就诊”；告知患者出现以下情况需立即就医：造口发绀/苍白超过1小时、大量出血（出血量＞50ml）、剧烈腹痛伴腹胀、高热（体温＞38.5℃）。随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到消化内科及造口门诊复查，复查项目包括血常规、生化、肠镜（出院3个月）、造口评估；建立随访档案，记录患者联系方式，出院后每周电话随访1次（共4次），了解患者病情恢复、造口护理及饮食情况，解答患者疑问；邀请患者加入我院造口护理微信群，群内定期推送造口护理知识、康复案例，医护人员在线解答问题。生活指导：告知患者出院后可逐渐恢复日常活动，如散步（出院1周后开始，每次15-20分钟，每日2次，逐渐增加至30分钟）、家务劳动（避免重体力劳动，如提重物＞5kg）；恢复工作需根据自身情况，建议先从半天工作开始，逐渐过渡至全天；告知患者可正常洗澡（采用淋浴，用防水贴保护造口，洗澡后及时更换造口袋），不影响日常生活。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点多学科协作：护理过程中联合医生、造口治疗师（ET）、营养师制定个性化方案，如ET指导造口护理操作、营养师制定饮食计划，确保护理措施专业、全面；同时邀请康复患者参与心理干预，通过同伴支持缓解患者焦虑，效果显著。细节化护理：针对患者造口周围皮肤发红问题，及时使用皮肤保护粉、防漏膏，避免皮肤损伤加重；在饮食指导中采用“逐步添加食物”的方法，减少患者腹泻复发风险；通过“演示-回示教”模式培训患者，确保其掌握造口护理技能，提高居家护理能力。全程化管理：从入院评估、住院护理到出院指导、随访，形成完整的护理链条，如建立随访档案、定期电话随访、微信群持续指导，确保患者出院后仍能获得专业护理支持，减少并发症发生。（二）护理过程不足术前宣教不充分：患者术前对肠造口了解较少，术后初期因造口外观及护理难度产生较强焦虑，增加了心理护理的工作量；分析原因：术前未提前安排造口治疗师与患者沟通，仅在术后进行宣教，患者缺乏心理准备。营养支持启动较晚：患者入院时已存在低蛋白血症、轻度电解质紊乱，但肠内营养制剂直至入