老年多重耐药菌感染个案护理

老年多重耐药菌感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张XX，女性，78岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者独居，子女均在外地工作，入院后由侄女陪护。既往有2型糖尿病10年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹7.2-8.5mmol/L、餐后2小时10.5-12.3mmol/L；高血压病15年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-155/85-95mmHg；1年前因“股骨颈骨折”行人工股骨头置换术，术后可扶拐行走。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴发热，最高体温39.2℃，无寒战，同时出现乏力、食欲减退。在家自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”3天，症状无缓解，1天前上述症状加重，出现胸闷、活动后气促，日常行走50米即需休息，遂来院就诊，门诊以“肺部感染”收入呼吸内科。（三）体格检查入院时体格检查：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压152/90mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。神志清，精神差，消瘦，身高158cm，体重55kg，BMI22.0kg/m²。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当天）：白细胞12.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（参考值20-40%），血红蛋白112g/L（参考值110-150g/L），血小板256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。炎症指标（入院当天）：C反应蛋白65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原2.1ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。生化指标（入院当天）：空腹血糖8.3mmol/L；谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值8-40U/L），血肌酐89μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L；血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。病原学检查（入院第2天）：血培养（需氧瓶）提示金黄色葡萄球菌生长，药敏试验确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素、利奈唑胺敏感，对苯唑西林、头孢唑林、左氧氟沙星耐药；尿培养提示大肠埃希菌生长，药敏试验确诊为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株，对美罗培南、亚胺培南敏感，对头孢曲松、头孢他啶、左氧氟沙星耐药；痰涂片示革兰阳性球菌（+++），革兰阴性杆菌（+）。影像学检查（入院当天）：胸部CT示双肺下叶炎症性改变，伴少量胸腔积液；心电图示窦性心律，大致正常心电图。（五）综合评估病情评估：患者明确诊断为MRSA所致肺部感染、产ESBLs大肠埃希菌所致泌尿系统感染，合并2型糖尿病、高血压病，存在全身炎症反应，需及时抗感染治疗，同时控制基础疾病。心理评估：患者因症状持续不缓解且得知感染多重耐药菌，担心治疗难度与预后，出现焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑），夜间需服用艾司唑仑1mg才能入睡。营养评估：近1周进食量仅为平时的1/2，1个月内体重下降3kg，血清白蛋白32g/L，存在轻度低蛋白血症，提示营养摄入不足，无法满足感染状态下机体消耗需求。社会评估：患者独居，子女外地工作，陪护为侄女，其对多重耐药菌感染防护知识缺乏，存在交叉感染风险。二、护理问题与诊断（一）体温过高与MRSA所致肺部感染及产ESBLs大肠埃希菌所致泌尿系统感染有关。依据：入院时体温38.9℃，最高达39.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标异常升高。（二）清理呼吸道无效与肺部感染导致痰液黏稠、量多，患者年老体弱、咳嗽无力有关。依据：患者每日咳黄色黏痰约50ml，不易咳出，双肺下叶可闻及湿性啰音，未吸氧状态下血氧饱和度93%。（三）有皮肤完整性受损的风险与患者年老体弱、消瘦、活动能力下降（需卧床休息）、局部组织长期受压有关。依据：患者BMI22.0kg/m²，消瘦，因胸闷、气促需卧床休息，压疮风险评估Braden评分16分（中度风险），骶尾部皮肤已出现发红。（四）营养失调：低于机体需要量与感染导致机体消耗增加、食欲减退有关。依据：患者近1周进食量减少，1个月内体重下降3kg，血清白蛋白32g/L，存在轻度低蛋白血症。（五）焦虑与担心多重耐药菌感染治疗难度大、预后差及独居缺乏家人陪伴有关。依据：SAS评分58分，夜间入睡困难，需依赖镇静药物，反复询问治疗效果与传染风险。（六）知识缺乏（患者及陪护）与对多重耐药菌感染的病因、治疗方法、防护措施不了解有关。依据：患者不清楚遵医嘱用药的重要性，曾询问能否提前停药；陪护人员接触患者分泌物后未执行手卫生，不清楚隔离防护要求。（七）潜在并发症：感染扩散、万古霉素肾毒性、低血糖依据：患者存在全身感染征象，需使用万古霉素（有肾毒性风险）；合并2型糖尿病，进食量减少但降糖药物未调整，存在低血糖风险。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标计划：每4小时监测体温1次，体温＞38.5℃时每1-2小时监测1次；采用温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温措施，无效时遵医嘱使用退热药物；维持病室温度22-24℃、湿度50-60%；鼓励患者每日饮水1500-2000ml；遵医嘱使用万古霉素、美罗培南，观察药物疗效与不良反应。目标：48小时内体温降至38℃以下，72小时内恢复正常（36.0-37.2℃），炎症指标逐渐下降至正常范围。（二）清理呼吸道无效护理计划与目标计划：每日3次雾化吸入（0.9%氯化钠注射液+氨溴索）稀释痰液；每2小时协助翻身、拍背，指导有效咳嗽；必要时无菌吸痰；给予鼻导管吸氧（2L/min），维持血氧饱和度≥95%；遵医嘱抗感染治疗减少痰液生成。目标：72小时内痰液黏稠度降低、量＜20ml/日，能有效咳痰，双肺湿性啰音减少或消失，未吸氧状态下血氧饱和度≥95%。（三）皮肤完整性防护计划与目标计划：每2小时协助翻身，避免拖、拉、推；每日2次温水擦拭皮肤，骶尾部涂抹赛肤润；受压部位放置软枕；指导患者进行踝泵运动；每日评估皮肤状况。目标：住院期间无皮肤破损、压疮发生，骶尾部皮肤发红消退。（四）营养支持计划与目标计划：联合营养科制定个体化饮食方案（每日热量1800kcal，蛋白质70g）；给予肠内营养制剂（瑞能）补充营养；每周监测体重1次，每3天监测血清白蛋白1次；创造良好进食环境，促进食欲。目标：2周内进食量恢复至平时的90%，体重稳定并略有增加，血清白蛋白升至35g/L以上。（五）焦虑缓解计划与目标计划：每日与患者沟通20-30分钟，解释治疗方案；协助患者与子女视频通话；指导放松训练；遵医嘱调整镇静药物；邀请治愈患者分享经验。目标：1周内SAS评分降至50分以下，夜间无需镇静药物可自主入睡，情绪平稳。（六）知识宣教计划与目标计划：对患者讲解多重耐药菌感染知识、用药注意事项，每日强化重点；对陪护培训手卫生、隔离措施、环境清洁，通过演示与考核评估效果。目标：1周内患者能复述治疗疗程与用药注意事项，陪护能正确执行防护措施，考核合格率100%。（七）潜在并发症预防计划与目标计划：监测生命体征与炎症指标，预防感染扩散；用药期间每日监测肾功能与尿量，控制万古霉素滴速，预防肾毒性；监测血糖，调整降糖药物，预防低血糖。目标：住院期间无感染扩散、万古霉素肾毒性、低血糖发生。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预入院当天（体温38.9℃），首先给予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管处）15分钟，30分钟后复测体温38.5℃；遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.2g，1小时后体温降至37.8℃。每4小时记录体温变化，绘制体温单；病室每日通风2次，每次30分钟，维持室温23℃、湿度55%；鼓励患者分次饮水，当日饮水量1800ml。遵医嘱给予万古霉素0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（滴速50ml/h，耗时2小时），每12小时1次；美罗培南0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（30分钟），每8小时1次。入院第2天，体温降至37.5℃，继续冰袋冷敷额头，每6小时监测体温；第3天体温恢复至36.8℃，改为每日监测4次。入院第5天，炎症指标明显下降：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68.0%，C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.3ng/ml，恢复正常范围。（二）清理呼吸道无效的护理干预入院当天遵医嘱开展雾化吸入（0.9%氯化钠注射液10ml+氨溴索30mg），每日3次，每次20分钟；雾化后协助患者取坐位，从下向上、由外向内轻拍背部，指导有效咳嗽（深呼吸3次，第3次屏气3-5秒后用力咳嗽）。首次雾化后患者咳出15ml黄色黏痰，双肺湿性啰音减少；给予鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度维持在95-97%。每2小时协助翻身、拍背，促进痰液排出。入院第4天，调整雾化方案为0.9%氯化钠注射液10ml+布地奈德混悬液2mg+特布他林雾化液5mg，每日2次，缓解气道炎症。第6天，患者痰液量降至15ml/日，可自主咳痰，双肺湿性啰音基本消失，未吸氧状态下血氧饱和度98%，停止吸氧。（三）皮肤完整性的防护干预入院当天启动压疮预防措施：每2小时协助患者翻身（左侧卧→平卧→右侧卧交替），翻身时抬起身体避免摩擦；每日2次用38-40℃温水擦拭皮肤，骶尾部涂抹赛肤润3-5ml并按摩吸收；在骶尾部、足跟部放置10cm高软枕减轻压力；指导患者每日3次踝泵运动（每次10-15下）。入院第3天，骶尾部皮肤发红消退；住院期间每日评估皮肤状况，患者未出现皮肤破损与压疮。（四）营养支持的护理干预入院当天联合营养科制定饮食方案：早餐为小米粥200ml、鸡蛋1个、凉拌菠菜100g；午餐为杂粮饭100g、清蒸鱼100g、炒西兰花100g；晚餐为蔬菜瘦肉粥200ml、馒头50g、炒青菜100g；上下午加餐分别为苹果半个或无糖酸奶100ml。因患者首日进食量仅为计划的2/3，遵医嘱给予瑞能150ml，每日2次（上下午加餐时）。入院第3天，患者食欲改善，进食量达计划的4/5，瑞能减至150ml每日1次；第7天进食量恢复至计划的90%，停止瑞能输注。每周监测体重，第7天体重55.5kg（较入院增加0.5kg），第14天56kg；每3天监测血清白蛋白，第14天升至35.5g/L，低蛋白血症纠正。（五）焦虑情绪的护理干预入院当天与患者沟通，用通俗语言解释：“您感染的细菌虽耐药，但已有敏感药物，坚持治疗可治愈，做好防护不会传染家人”；协助患者与子女视频通话20分钟，子女承诺每周探望1次。指导患者每日2次放松训练（平卧位深呼吸+肌肉放松），每次10分钟；遵医嘱给予艾司唑仑1mg睡前口服。第3天，患者SAS评分降至52分，艾司唑仑减至0.5mg；第5天邀请治愈患者分享经验，增强其信心；第7天，SAS评分48分，夜间自主入睡，停止服用镇静药物，情绪平稳并主动询问出院注意事项。（六）知识宣教的护理干预患者宣教：入院第1天发放《多重耐药菌感染健康手册》，讲解感染原因、治疗疗程（2-3周）及万古霉素用药注意事项（滴速＞1小时，不适及时告知）；第3天通过提问确认患者掌握“用药2-3周、滴注需慢”；第7天强化出院后注意事项（营养、运动、复查）。陪护宣教：入院第1天一对一培训七步洗手法、隔离衣穿戴（接触患者穿，离开前脱）、环境清洁（500mg/L含氯消毒剂擦拭物品）；第2天巡查发现陪护接触痰液后未洗手，立即纠正并复训；第3天陪护能正确演示七步洗手法；第7天考核得90分，可规范执行防护措施。（七）潜在并发症的预防与护理感染扩散预防：每日监测生命体征4次，记录意识状态，患者生命体征稳定；每3天复查炎症指标，均呈下降趋势；静脉穿刺用0.5%聚维酮碘消毒2遍（直径≥5cm），每日更换敷料，未发生静脉炎；患者无尿潴留，未留置导尿管，避免尿路感染加重。万古霉素肾毒性预防：用药前评估肾功能正常，用药期间每日监测肾功能（血肌酐88-90μmol/L，尿素氮7.2-7.6mmol/L），每4小时记录尿量（1500-2000ml/日，≥30ml/h）；用输液泵控制滴速，鼓励饮水；未出现肾毒性征象。低血糖预防：每日监测空腹及餐后2小时血糖，入院当天因进食量减少，与医生沟通将二甲双胍缓释片调为0.5gqd；指导患者随身携带糖果，告知低血糖症状（心慌、