老年多重用药患者用药核对个案护理

老年多重用药患者用药核对个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张桂兰，女性，75岁，身高155cm，体重62kg，BMI25.8kg/m²（超重），于2025年3月10日因“反复胸闷气促5年，加重3天”入院。患者为退休教师，独居，日常由女儿每周上门探望2-3次；既往无药物过敏史，无烟酒嗜好，否认输血史及手术史；入院时意识清楚，沟通能力良好，但记忆力稍减退，对自身用药种类及用法表述模糊。（二）现病史与既往史现病史：患者5年前无明显诱因出现胸闷气促，活动后加重，休息后缓解，曾于外院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）”，长期服用阿司匹林等药物。3天前受凉后胸闷气促加重，夜间不能平卧，伴轻微头晕、乏力，无胸痛、咯血、意识障碍，自测血压160/100mmHg，空腹血糖8.5mmol/L，为进一步治疗入院。入院时主诉“胸口发闷，走路喘得厉害，晚上睡不好”，NRS疼痛评分0分（无疼痛），焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑）。既往史：①高血压10年，最高血压180/100mmHg，长期口服氨氯地平片5mgqd，近半年血压波动于140-155/90-98mmHg，未规律监测；②2型糖尿病8年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖7.0-8.5mmol/L，餐后2h血糖9.0-11.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）未定期检测；③冠心病5年，2022年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉），术后长期服用阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷片75mgqd；④骨质疏松症2年，口服碳酸钙D3片600mgqd+骨化三醇胶丸0.25μgqd；⑤睡眠障碍1年，每晚口服佐匹克隆片3.75mgqn，仍偶有入睡困难。（三）用药史评估患者入院前长期服用8种药物（符合“多重用药”定义：同时使用≥5种药物），具体用药清单如下：氨氯地平片：5mg，口服，每日1次（晨起），用于降压，服用10年；二甲双胍片：0.5g，口服，每日3次（三餐后），用于降糖，服用8年；阿司匹林肠溶片：100mg，口服，每日1次（晨起空腹），用于抗血小板聚集，服用5年；氯吡格雷片：75mg，口服，每日1次（晚餐后），用于抗血小板聚集，服用3年；辛伐他汀片：20mg，口服，每日1次（睡前），用于调脂稳定斑块，服用5年；碳酸钙D3片：600mg，口服，每日1次（午餐后），用于补钙，服用2年；骨化三醇胶丸：0.25μg，口服，每日1次（早餐后），用于调节钙磷代谢，服用2年；佐匹克隆片：3.75mg，口服，每日1次（睡前30分钟），用于改善睡眠，服用1年。患者自述“有时忘记吃午餐后的钙片，偶尔睡前漏服辛伐他汀”，服药依从性评分（Morisky量表）6分（中低依从性，满分8分，≥6分为中依从性，＜6分为低依从性）。（四）身体评估生命体征：体温36.6℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压152/96mmHg，血氧饱和度（SpO2）96%（未吸氧状态）；一般状况：意识清楚，精神稍差，体型超重，步态不稳，需扶床沿行走；MMSE认知功能评分26分（轻度认知减退，正常范围27-30分）；Morse跌倒风险评分45分（中度跌倒风险，25-45分为中度风险，＞45分为高度风险）；NRS2002营养风险评分1分（无营养风险，≥3分为有营养风险）；系统评估：呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率86次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双下肢轻度凹陷性水肿（膝下）；消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；皮肤黏膜：全身皮肤完整，无压疮、皮疹，弹性稍差。（五）辅助检查结果血常规：白细胞6.2×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比58%（正常范围50-70%），血红蛋白125g/L（正常范围115-150g/L），血小板210×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）；生化指标：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常范围7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常范围13-35U/L），血肌酐（Scr）98μmol/L（正常范围44-97μmol/L，轻度升高），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L）；空腹血糖7.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2h血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%（正常范围4.0-6.5%）；总胆固醇（TC）5.6mmol/L（正常范围＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（正常范围＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2mmol/L（冠心病患者目标值＜1.8mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L（正常范围＞1.0mmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常范围135-145mmol/L）；心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（正常范围＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（正常范围0-25U/L）；影像学检查：心电图示“窦性心律，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低”；心脏超声示“左心室舒张功能减退，射血分数（EF）58%（正常范围＞50%）”；胸部CT示“双肺轻度肺气肿，无明显感染灶”；其他：尿常规示“尿糖（+），尿蛋白（-）”；骨密度检查示“腰椎骨密度T值-2.6（骨质疏松，T值≤-2.5为骨质疏松）”。二、护理问题与诊断（一）有药物不良反应的风险依据：患者为75岁老年人，同时服用8种药物（氨氯地平、二甲双胍等），存在药物相互作用可能（如阿司匹林与氯吡格雷联用增加出血风险，辛伐他汀与氨氯地平联用增加肌病风险）；且患者肾功能轻度减退（Scr98μmol/L），药物排泄能力下降，易导致药物蓄积；MMSE评分26分，轻度认知减退，可能因误服药物引发不良反应。（二）血压控制不佳依据：患者高血压病史10年，长期服用氨氯地平5mgqd，入院时血压152/96mmHg，近半年血压波动于140-155/90-98mmHg，未达到高血压合并冠心病患者的目标血压（＜130/80mmHg）；患者服药依从性中低（Morisky评分6分），存在漏服药物情况，且未规律监测血压，导致血压控制不佳。（三）血糖控制不佳依据：患者2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，入院时空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖10.5mmol/L，HbA1c7.2%，均高于糖尿病控制目标（空腹＜7.0mmol/L，餐后2h＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%）；患者自述饮食控制不严格（如晚餐主食量偏多），且未定期监测血糖，影响血糖控制效果。（四）有跌倒的风险依据：患者Morse跌倒风险评分45分（中度风险）；存在多重危险因素：①服用氨氯地平可能引发头晕、体位性低血压（入院时立位血压140/88mmHg，较卧位下降12/8mmHg）；②步态不稳，需扶床沿行走；③独居，日常缺乏专人照护；④病房地面偶有积水（清洁后未及时擦干），存在环境隐患。（五）知识缺乏：与对所用药物的作用、用法及不良反应认知不足有关依据：患者对自身服用的8种药物表述模糊，无法准确说出“阿司匹林的作用是防止血栓”“二甲双胍需餐后服用”；对药物不良反应认知不足，自述“不知道吃药会引起头晕”；家属对用药照护知识缺乏，未协助患者建立规律服药习惯。（六）焦虑：与胸闷气促症状加重、担心药物副作用及病情预后有关依据：患者入院时SAS评分55分（轻度焦虑），主诉“担心吃药太多伤肝伤肾”“害怕胸闷再加重”；夜间入睡困难（需服用佐匹克隆），且频繁询问护士“我的病能不能治好”，情绪波动较大。三、护理计划与目标（一）药物不良反应风险控制计划与目标计划：①建立“老年多重用药核对清单”，明确核对项目（患者信息、药名、剂量、用法、用药指征、相互作用、过敏史）；②实施“双人核对+给药前再确认”制度，每次给药前由责任护士与辅助护士共同核对，并询问患者“您平时吃这个药吗”；③每日监测血压（早晚各1次，卧位+立位）、血糖（三餐前+睡前），每周检测肝肾功能、肌酸激酶（CK），每2周检测血脂；④观察患者有无皮疹、牙龈出血、肌痛、恶心等不良反应，每日记录不良反应评估表。目标：住院期间患者无严重药物不良反应（如严重低血压、低血糖、肝损伤、消化道出血）；若出现轻微不良反应（如轻度恶心），12小时内识别并处理，症状缓解。（二）血压控制计划与目标计划：①联合医生调整降压方案（如加用缬沙坦），责任护士每日评估患者服药依从性，分析漏服原因（如忘记、担心副作用）；②制定“服药提醒卡”（标注药物名称、服用时间、剂量），贴于患者床头；③指导患者及家属正确使用电子血压计，每日早晚固定时间测量，记录血压变化；④宣教“低盐饮食”（每日盐摄入＜5g），避免情绪激动及剧烈活动。目标：住院7天内患者血压稳定在130/80mmHg以下，服药依从性提升至Morisky评分≥7分（中高依从性），能自主监测并记录血压。（三）血糖控制计划与目标计划：①遵医嘱调整二甲双胍剂量（如增至0.85gtid），监测餐后2h血糖；②由营养护士制定个体化饮食方案（如每日主食250g，分3餐摄入，增加蔬菜比例）；③指导患者“餐后30分钟散步”（每次15-20分钟），避免睡前加餐；④宣教“低血糖识别与处理”（如出现头晕、心慌，立即口服15g糖块）。目标：住院7天内患者空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L，能掌握饮食控制及运动技巧，无低血糖发生。（四）跌倒预防计划与目标计划：①优化病房环境：清理地面障碍物，放置防滑垫，床栏拉起（夜间），呼叫器置于患者右手边；②指导患者“起床三步法”（卧位→坐起30秒→站立30秒→行走），避免突然改变体位；③每日评估患者头晕情况，若立位血压下降＞20/10mmHg，及时告知医生调整降压药；④协助患者穿防滑鞋，家属陪伴时告知“患者如厕需陪同”，护士每1小时巡视1次。目标：住院期间患者无跌倒事件发生，能掌握“起床三步法”，家属知晓跌倒预防要点。（五）知识宣教计划与目标计划：①采用“分次宣教+图文结合”方式，每日用20分钟讲解2种药物（如第一天讲降压药，第二天讲降糖药），发放“用药手册”（含药物照片、作用、用法、不良反应）；②每次宣教后让患者复述“该药物何时吃”“出现什么情况要告诉护士”，及时纠正错误认知；③组织同病房多重用药患者开展“用药经验分享会”，护士现场答疑。目标：出院前患者能准确说出8种药物的服用时间、剂量及主要不良反应，家属能协助患者核对用药，知识掌握率≥90%（通过口头提问考核）。（六）焦虑缓解计划与目标计划：①每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，解释“医生已根据肾功能调整药物剂量，定期监测肝肾功能可避免损伤”；②介绍同病房病情相似且恢复良好的患者，鼓励相互交流；③指导患者“深呼吸放松法”（每日睡前练习5分钟），减少佐匹克隆依赖；④邀请家属参与护理，告知“患者病情稳定，规律用药可控制”，增强家属支持。目标：出院前患者SAS评分降至45分以下（无焦虑），夜间入睡时间缩短至30分钟内，无需增加佐匹克隆剂量。四、护理过程与干预措施（一）药物核对与不良反应监测干预建立专项核对体系：入院当天成立“多重用药护理小组”（责任护士2名、药师1名），制定“5步核对法”：①核对患者姓名、床号（反问式确认：“您叫张桂兰吗？”）；②核对药名（如“这是氨氯地平片，是您的降压药”）；③核对剂量与用法（“每天早上吃1片，5mg”）；④核对用药指征（“您有高血压，吃这个药能降血压”）；⑤核对药物相互作用（如“阿司匹林和氯吡格雷一起吃是为了防止血栓，但要注意牙龈有没有出血”）。3月12日，护士在给患者发硝苯地平控释片时，发现药片有裂痕，立即停止给药，与药师核对后确认“控释片裂痕会导致药效骤释，引发低血压”，更换完整药片后重新核对给药，避免了不良反应。不良反应动态监测：每日早晚测量患者血压（3月11日卧位血压148/92mmHg，立位140/88mmHg，无明显体位性低血压）；三餐前+睡前监测血糖（3月13日空腹血糖7.5mmol/L，餐后2h9.8mmol/L，较入院时下降）；3月15日复查肝肾功能：Scr95μmol/L（较入院时下降），ALT33U/L，AST30U/L，无肝损伤；3月20日检测肌酸激酶（CK）120U/L（正常范围26-140U/L），无肌病迹象。3月16日患者主诉“午餐后恶心”，评估后发现“碳酸钙D3片空腹服用可能刺激胃肠道”，调整为“午餐后30分钟服用”，1天后恶心症状缓解。（二）血压管理干预用药方案调整与依从性提升：3月11日医生会诊后，将降压方案调整为“氨氯地平片5mgqd+缬沙坦片80mgqd”（联合降压）。责任护士发现患者漏服缬沙坦的原因是“忘记早上要吃两种降压药”，遂制作“彩色服药提醒卡”（红色标注早上服药：氨氯地平、缬沙坦、阿司匹林；蓝色标注中午服药：碳酸钙D3；黑色标注晚上服药：氯吡格雷、辛伐他汀、佐匹克隆；绿色标注三餐后服药：二甲双胍、骨化三醇），并让女儿每天早上电话提醒患者服药。3月18日评估服药依从性：Morisky评分7分（中高依从性），患者自述“现在看着卡片就不会漏服了”。血压监测与生活方式指导：指导患者用电子血压计每日7:00（晨起空腹）、19:00（晚餐后）测量血压，记录在“血压日记本”上。3月12日血压145/88mmHg，3月15日138/82mmHg，3月18日128/78mmHg，达到目标值。同时宣教“低盐饮食”：如“炒菜时少放盐，避免咸菜、酱菜”，协助食堂为患者准备低盐餐（如清蒸鱼、炒青菜），患者逐渐适应低盐口味，未再出现情绪激动情况。（三）血糖管理干预药物与饮食调整：3月12日遵医嘱将二甲双胍剂量调整为“0.85gtid”，责任护士每日午餐后30分钟监测血糖：3月13日餐后2h血糖9.5mmol/L，3月15日9.0mmol/L，3月18日8.5mmol/L。营养护士与患者沟通后，制定饮食方案：早餐（馒头50g+鸡蛋1个+牛奶200mL），午餐（米饭75g+清蒸鱼100g+炒菠菜200g），晚餐（面条75g+豆腐100g+炒白菜200g），避免粥类（升糖快）。3月16日患者主诉“晚餐后饿”，调整为“晚餐后1小时吃1个苹果（200g）”，未再出现饥饿感。运动与低血糖预防指导：指导患者每日餐后30分钟散步（绕病房走廊走10圈，约15分钟），由护士陪同，避免劳累。同时宣教低血糖处理：“如果出现头晕、手抖，立即告诉护士，或吃1块糖（15g）”，并在患者床头放置糖块。住院期间患者未发生低血糖，3月20日空腹血糖6.8mmol/L，达到目标值。（四）跌倒预防干预环境与体位干预：入院当天清理患者病房：移除床旁多余椅子，地面铺防滑垫，卫生间放置扶手，床栏夜间拉起（患者同意），呼叫器固定在右手边（患者习惯用右手）。3月13日患者起床时未扶床栏，差点摔倒，护士立即再次指导“起床三步法”，并演示“先侧身，用胳膊支撑坐起，等30秒再站起来”，患者反复练习3次，掌握动作要领。动态评估与照护协助：每日测量患者卧位、立位血压：3月14日立位血压135/75mmHg，较卧位下降5/3mmHg，无头晕；3月17日患者女儿来院，护士告知“患者如厕时请您陪同，避免独自行动”，并协助患者穿防滑鞋（鞋底有纹路）。每1小时巡视病房：如3月19日10:00巡视时，发现患者想自行去卫生间，立即协助，避免跌倒风险。住院期间患者无跌倒事件发生。（五）知识宣教干预分次宣教与强化记忆：3月11日（第一天）讲解氨氯地平、缬沙坦：“这两种都是早上吃，能降血压，要是头晕要告诉我们”；3月12日（第二天）讲解二甲双胍、骨化三醇：“二甲双胍三餐后吃，能降血糖，别空腹吃”；3月13日（第三天）讲解阿司匹林、氯吡格雷：“这两种是防止血栓的，牙龈出血要告诉护士”；3月14日（第四天）讲解辛伐他汀、碳酸钙D3：“辛伐他汀睡前吃，能降血脂；钙片午餐后吃，不刺激胃”；3月15日（第五天）讲解佐匹克隆：“睡前30分钟吃，帮助睡觉，别多吃”。每次宣教后让患者复述，如3月13日患者误将“阿司匹林晨起空腹吃”说成“午餐后吃”，护士立即纠正，并在手册上标注“空腹”，患者后续复述准确。经验分享与家属宣教：3月17日组织“用药分享会”，邀请2名同病房多重用药患者交流经验，张桂兰患者分享“看着彩色卡片吃药，就不会漏服了”，护士现场解答“氯吡格雷能不能和感冒药一起吃”（需咨询医生，避免相互作用）。同时对家属宣教：“回家后帮患者整理药物，按星期分装在药盒里，每天提醒服药”，家属表示理解，并学会使用电子血压计和血糖仪。（六）焦虑缓解干预心理疏导与病情解释：每日与患者沟通，如3月12日患者说“吃药太多怕伤肾”，护士解释“您的肌酐已经从98降到95了，医生调整了剂量，不会伤肾，我们每周都查肾功能，您放心”；3月15日患者担心胸闷加重，护士展示心脏超声报告：“EF值58%，心脏功能还好，规律吃药就能控制”。同时指导患者“深呼吸放松法”：“慢慢吸气4秒，屏住2秒，慢慢呼气6秒”，患者每晚睡前练习，入睡时间从1小时缩短至30分钟。家属支持与同伴交流：3月18日患者女儿来院，护士告知“患者病情稳定，回家后规律服药、监测血压血糖就行”，家属放心后，多陪伴患者聊天，患者情绪明显好转。3月19日患者与同病房患者一起散步，交流“吃药心得”，焦虑情绪缓解，3月20日SAS评分42分（无焦虑），无需增加佐匹克隆剂量。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院20天（3月10日-3月30日），出院时各项指标达标：①血压稳定在125/75mmHg，服药依从性Morisky评分8分（高依从性）；②空腹血糖6.5mmol/L，餐后2h血糖8.0mmol/L，HbA1c7.0%；③无药物不良反应，无跌倒事件；④能准确说出8种药物的用法、不良反应（知识掌握率95%）；⑤SAS评分42分，无焦虑，夜间入睡良好。家属能协