【《食管癌根治术后谵妄研究影响因素实证分析案例》10000字】

第4章结果食管癌根治术后谵妄研究影响因素实证分析案例目录TOC\o"1-3"\h\u7228食管癌根治术后谵妄研究影响因素实证分析案例 ⑵每日08:00及20:00使用RASS及ICDSC对患者进行谵妄的筛查及确诊，收集患者资料及数据并及时记录。谵妄的评估由经过系统培训及考核的责任护士独立完成。1.8.4资料录入与分析=1\*GB2⑴收集到的原始资料、数据由研究者统一保管和存放。=2\*GB2⑵原始资料的录入采用双人核对并确认无误后录入Excel数据库，录入后双人再次对数据进行核对，确保数据的准确性和完整性。=3\*GB2⑶采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。第2章结果2.1术后谵妄的发生率按照纳入、排除标准，100例研究对象被纳入本研究，食管癌根治术后患者发生谵妄的有48例，均发生在术后3天内，谵妄的发生率为48.0%。其中躁动型谵妄31人占31.0%，混合型谵妄17人占17%。2.2食管癌根治术后谵妄的危险因素单因素分析结果在纳入的100例患者中，有48例发生术后谵妄，发生率为48.0%。对谵妄的危险因素进行了统计分析，结果如下：1．计量资料的单因素分析结果显示：POD组与非POD组两组间在麻醉时间（z=2.346,p=0.019）、手术时间（t=2.332,p=0.022）、血红蛋白（t=6.602,p＜0.0001）、白蛋白（t=2.632,p＜0.0001）、钾离子（t=2.032,p=0.045）、钙离子（z=1.414,p＜0.0001）、镁离子（z=2.306,p=0.021）方面比较差异具有统计学意义（p＜0.05），统计结果见表2.1。2．计数资料的分析结果显示：POD组与非POD组两组间在手术切口（χ2=10.240,p=0.006）、术中是否输血（p=0.049）、低氧血症（χ2=16.188,p＜0.0001）、疼痛评分4分（χ2=47.657,p＜0.0001）方面比较差异具有统计学意（p＜0.05），结果见表2.2。3．POD组与非POD组在性别、年龄、BMI、既往史、吸烟、饮酒、文化程度、婚姻状况、居住地、手术出血量、钠离子、氯离子、CO2CP、磷离子方面的危险因素比较差异无统计学意义（p＞0.05），统计结果见表2.1和表2.2。2.2.1POD组与非POD组一般计量资料表2.1POD组与非POD组一般计量资料比较指标POD（n=48）非POD(n=52)统计值（t/z）p值年龄（岁）61.2±7.7358.7±8.801.5040.136BMI（kg/m2）22.6±2.5421.4±2.851.4720.144麻醉时间（min）335（290,420）280（235,370）2.3460.019*手术时间（min）283.2±99.90240.9±89.992.3320.022*手术出血量（ml）200（100,200）200（100,200）1.2390.215血红蛋白（g/L）116.8±17.86139.5±16.416.602<0.0001*白蛋白（g/L）32.5±2.9837.7±6.182.632<0.0001*钠离子(mmol/L)140.3±2.17140.1±1.490.1800.859钾离子(mmol/L)2.0±0.452.2±0.502.0320.045*氯离子(mmol/L)103.2±2.41103.2±3.570.0010.999钙离子(mmol/L)2.0（1.9,2.1）2.2（2.1,2.3）2.007<0.0001*CO2CP(mmol/L)27.5±2.1128.2±1.071.0380.302磷离子(mmol/L)1.2±0.311.2±0.260.9310.354镁离子(mmol/l)0.8（0.7,0.9）0.9（0.7,0.9）2.3060.021*注：*p＜0.052.2.2POD组与非POD组一般计数资料-表2.2POD组与非POD组一般计数资料比较指标POD组（n=48）非POD组(n=52)χ2p值性别[n(%)]-0.228男46（93.8）52（100）女2（2.2）0（0）既往史[n(%)]高血压8（16.7）5（9.6）1.100.295冠心病0（0.0）3（3.8）1.210.270糖尿病4（8.3）2（1.9）0.270.601是否手术史[n(%)]0.0080.927是3（6.3）2（1.8）否45（91.7）50（96.2）吸烟[n(%)]0.1650.685是35（72.9）36（69.2）否13（27.1）16（30.8）饮酒[n(%)]0.1870.665是36（73.0）37（71.2）否12（23.0）15（28.8）文化程度[n(%)]1.1480.563小学及以下25（52.1）23（42.2）初中及高中15（31.2）16（30.8）中专及以上8（16.7）13（23.0）婚姻状况[n(%)]-0.481已婚46（93.8）49（92.2）未婚1（2.1）3（3.8）丧偶1（2.1）0（0）（续表）表2.2POD组与非POD组一般计数资料比较指标POD组（n=48）非POD组(n=52)χ2p值居住地[n(%)]0.9320.334城镇24（50.0）31（59.6）农村24（50.0）21（40.4）手术切口[n(%)]10.2400.006*一切口5（10.4）9（17.3）二切口12（23.0）26（50.0）三切口31（62.6）17（32.7）术中是否输血[n(%)]-0.049*是4（8.3）0（0）否44（91.7）52（100）低氧血症[n(%)]16.188<0.0001*是13（27.1）0（0）否35（72.9）52（100）疼痛评分4分[n(%)]47.657<0.0001*是44（91.7）12（21.1）否4（8.3）40（76.9）注：*p＜0.052.3术后谵妄亚型发生情况术后患者共有48例发生谵妄，其中躁动型31例，混合型17例。所有观察指标在谵妄类型间差异无统计学意义(p＞0.05)，详细结果见表2.3。表2.3POD组与非POD组谵妄类型的分布情况指标躁动型(n=31)混合型(n=17)统计值（t/χ2）p值性别[n(%)]-1.000男30（96.8）16（92.1）女1（1.2）1（3.9）年龄（岁）61.1±7.3161.5±8.660.1590.875BMI（kg/m2）22.5±2.8922.7±1.810.3360.739既往史[n(%)]高血压7（22.6）1（3.9）1.1660.280冠心病0（0）0（0）--糖尿病4（12.9）0（0）-0.282是否手术史[n(%)]0.0001.000是29（91.5）16（92.1）否2（6.5）1（3.9）吸烟[n(%)]0.5620.453是21（67.7）14（82.4）否10（32.3）3（17.6）饮酒[n(%)]0.0001.000是23（72.2）13（76.5）否8（23.8）4（21.5）文化程度[n(%)]-0.511小学及以下18（58.1）7（41.2）初中及高中8（23.8）7（41.2）中专及以上5（16.1）3（17.6）婚姻状况[n(%)]-1.000已婚29（91.5）17（100）未婚1（1.2）0（0）丧偶1（1.2）0（0）居住地[n(%)]2.2770.131城镇13（41.9）11（62.7）（续表）表2.3POD组与非POD组谵妄类型的分布情况指标躁动型(n=31)混合型(n=17)统计值（t/χ2）p值农村18（58.1）6（33.3）麻醉时间(min)332.6±91.95382.1±118.271.6570.104手术时间(min)272.0±96.00309.1±103.321.2380.222手术切口[n(%)]-0.657一切口3（9.7）2（11.8）二切口9（29.0）3（17.6）三切口19（61.3）12（70.6）手术出血量（ml）200（100,200）150（100,200）0.5540.580术中是否输血[n(%)]0.0001.000是3（9.7）1（3.9）否28（90.3）16（92.1）血红蛋白（g/L）111.4±13.79121.1±20.151.8330.073白蛋白(g/L)32.5±3.4032.4±2.280.1100.913钠离子(mmol/L)140.3±2.71140.2±1.110.1100.909钾离子(mmol/L)1.9±0.432.1±0.461.7950.079氯离子(mmol/L)103.5±2.83102.6±1.580.6950.490钙离子(mmol/L)2.1（1.9,2.2）2.0（1.9,2.1）0.7770.438CO2CP(mmol/L)26.9±2.1528.4±1.971.1960.238磷离子(mmol/L)1.1±0.341.2±0.250.3620.719镁离子(mmol/L)0.8±0.110.8±0.100.7660.447低氧血症[n(%)]0.5620.453是10（32.3）3（17.6）否21（67.7）14（82.4）疼痛评分4分[n(%)]0.0080.928是29（91.5）15（88.2）否2（6.5）3（11.8）2.4食管癌根治术后谵妄的危险因素多因素Logistic回归分析结果将单因素分析结果中p＜0.05的危险因素进行Logistic回归分析，结果显示血红蛋白、疼痛评分4分与食管癌根治术后患者发生谵妄有关，差异具有统计学意义p＜0.05），结果见表2.4。表2.4多因素Logistic回归分析结果变量BStandardErrorWalChi-SquarePOROR95%CI血红蛋白（g/L）-0.0980.02612.270.00020.910.86-0.95疼痛评分4分-2.1160.86322.75<0.0010.020.003-0.0892.5术后谵妄发生时间及类型所有患者发生谵妄的时间分别为：术后第一天6例(混合型4例、躁动型2例)，术后第二天23例(混合型9例、躁动型14例)，术后第三天19例(混合型4例、躁动型15例)。第5章讨论第3章讨论3.1术后谵妄发生率及分型情况本研究一共纳入100例患者参与研究,共48例发生谵妄，谵妄发生率为48.0%，发生谵妄的患者中，31例为躁动型占62.6%，17例为混合型占33.4%。混合型和躁动型谵妄比低活动型谵妄多见，主要发生于术后第2天和第3天。研究结果与续国武等ADDINNE.Ref.{B4763B8F-F418-48FA-B7EF-C1317DF6D5C5}[30]研究报道的食管癌术后谵妄发生率48.4%结果相一致。与日本学者研究结果证明，术后谵妄发生率为50%结果相近ADDINNE.Ref.{01D1C24C-EADE-4A52-A2AE-629E659B84CD}[13]。未识别出安静型谵妄，可能是低活动型谵妄不容易诊断，评估者把安静型谵妄的表现按抑郁对待有关。导致谵妄不同类型发生情况不同的原因可能与研究方法、护士对谵妄的认识程度、研究对象和疾病严重程度的不同有关。3.2单因素和多因素分析结果的讨论3.2.1性别与POD本研究中单因素分析结果表明，POD组与非POD组两组相比性别差异不具有统计学意义（p=0.228），目前性别与术后谵妄之间的关系一直存在很大争议。本研究采用便利抽样的方法纳入的研究对象男性98人，女性2人，并未达到性别比1：1。原因可能是：=1\*GB2⑴全国食管癌男、女发病率存在较大差异，男性远高于女性ADDINNE.Ref.{8149436D-DEBB-4C27-92C4-DCAEAC6A2FB9}[76]。=2\*GB2⑵中国东北地区在全国范围内食管癌的发病率并不高ADDINNE.Ref.{2361A80C-0A06-43B3-9077-4CF342CD200E}[3]。=3\*GB2⑶本研究只调查了一家医院，受到样本量的限制，只纳入2例女性患者。期待多中心、大样本的研究进行更深入分析。3.2.2年龄与POD以往多数学者的研究结果表明，年龄是术后谵妄的危险因素，特别是年龄＞65岁是谵妄发生的危险因素ADDINNE.Ref.{71DBBF67-CD74-43BA-970D-33FF952782F3}[77,78]，高龄是术后谵妄的危险因素已经得到广泛共识，本研究未能得出同样的结果。可能的原因是：本研究中食管癌患者年龄分布，谵妄组（61.2±7.73）、非谵妄组（58.7±8.80）年龄的均数均未超过65岁（p＞0.05），（见表2.1），这可能是本研究中年龄与食管癌术后谵妄相关性不大的原因，也是本研究与其他研究不同之处。3.2.3BMI与POD本研究中BMI值谵妄组（22.6±2.54kg/m2）与非谵妄组（21.4±2.85kg/m2），两组BMI值差别不明显，均数仍处于正常值范围内，差异不具有统计学意义（p＞0.05）（见表2.1）。在本研究中BMI不是食管癌根治术后谵妄发生的危险因素，这与Aaron等ADDINNE.Ref.{0F468A59-4A41-433B-99B9-6B9610DC4FB1}[22]研究结果相符。而国外有研究表明，BMI是谵妄的危险因素，研究中谵妄组BMI（25±2.2kg/m2）值明显低于非谵妄组（27±2.8kg/m2），BMI值低表明患者营养不良，体质虚弱，而体质虚弱的患者更易发生谵妄ADDINNE.Ref.{B49CE695-0A94-499B-9188-A7CB87A0410F}[23]。陆联群等ADDINNE.Ref.{3987B173-C66F-4DFD-8E24-F9214A058B85}[79]，对92例全身麻醉的外科手术后患者的体质指数（BMI）在1-7天内谵妄的发生情况进行研究，结果表明，偏瘦和BMI＜20（kg／m2）的患者发生术后谵妄的发生几率高于其他分级的患者但没有明显差异，所以不能证明BMI高出正常值对术后谵妄有保护效果。导致各研究结果不同的原因可能与研究对象身体状况差异有关。3.2.4吸烟、饮酒与POD单因素分析的研究结果表明，吸烟（χ2=0.165,p=0.685）、饮酒（χ2=0.187,p=0.665）两组间差异不具有统计学意义（p＜0.05），（见表2.2）。本研究中吸烟和饮酒不是POD的危险因素，结果可能与样本量小有关,在我国男性的吸烟和饮酒率较高,是术后发生潜在危险因素。虽然本研究没有得到阳性结果,但期待更多的多中心、大样本的前瞻性研究对其进行分析。3.2.5手术切口与POD本研究在单因素分析中手术切口与谵妄的发生相关（p＜0.05），（见表2.2）。术后三切口的食管癌患者发生谵妄的比例大于术后两切口和一切口的患者，原因可能是：三切口的患者手术时间长、麻醉时间长、创伤大、术中出血多、留置管路多等特点，这些因素容易诱发术后谵妄。3.2.6麻醉时间与POD本研究结果显示，POD组麻醉时间高于非POD组,两组间差异具有统计学意义（t=2.346,p=0.019）,（见表2.1）。麻醉时间与谵妄相关。可能的原因：=1\*GB2⑴麻醉时间越长越影响病人的脑部功能,使拔管时间延迟，使大多数患者呼吸功能恢复时间变长，对大脑产生一定的影响，间接导致了谵妄[62]。=2\*GB2⑵麻醉时间长就意味着手术时间也长，手术创伤大和应激反应重，患者非常容易出现发生缺血缺氧的情况，导致术后谵妄ADDINNE.Ref.{E0C2CC06-0CDD-4767-92C4-240DEFE1D87B}[80]。3.2.7手术时间与POD本研究单因素分析结果中手术时间（p=0.022），在谵妄组与非谵妄组之间差异具有统计学意义。谵妄组的手术时间高于非谵妄组，手术时间越长会增加术后谵妄的风险。原因是：患者手术时间长，会使患者产生比较大的创伤、较多的出血量、较长的缺氧时间，这些会导致中枢去甲肾上腺素分的增多，出现去甲肾上腺素-乙酰胆碱的失衡诱发谵妄ADDINNE.Ref.{A4D2A31C-D894-447C-BA4A-E039374E5C72}[81]。3.2.8术中出血、输血与PODLescot等研究结果显示：术中输注大量的红细胞悬液是术后谵妄的独立危险因素ADDINNE.Ref.{9D6C1508-FD13-4681-8ACB-0817DA018943}[82]。本研究单因素分析结果显示：术中是否输血（p=0.049）在谵妄组与非谵妄组之间差异存在统计学意义，但在Logistic回归分析中不是食管癌根治术后谵妄的独立危险因素。血液的输入，可能会增加体内钾离子和酸性代谢产物，引起和加重谵妄ADDINNE.Ref.{F6B90F15-8601-4EFF-BCA3-DD33D09C91B5}[29]。本研究中单因素分析结果显示：手术出血量在POD组与非POD组间差异不具有统计学意义(p＞0.05)。而有研究表明，术中出血十分常见，手术创伤会使血液和体液丢失，进而损伤器官，电解质、内分泌发生改变，炎症因子的释放会使神经系统损害及功能障碍，内环境被破坏,出现异常应激反应诱发患者发生谵妄ADDINNE.Ref.{0CD4171C-8405-4471-BE1D-19963FE6319A}[83]。本研究中术中出血不是谵妄发生的危险因素，可能与POD组和非POD组间出血量不大，差异不明显有关,（见表2.1）。3.2.9疼痛与POD本研究中疼痛评分4分，在单因素分析中具有统计学意义（p＜0.05）,(见表2.1)，在Logistic回归分析中是谵妄的独立危险因素（见表2.4），这与国内胡会连研究结果相符合ADDINNE.Ref.{C74B1D1A-DDEB-45A7-BCDB-C6BD5CD57BA8}[84]。疼痛与术后谵妄的发生相关，国内研究显示，疼痛是术后谵妄十分重要的危险因素，术后疼痛的缓解可有效降低术后谵妄的发生率ADDINNE.Ref.{0A777BCF-7396-41F6-8ACE-761734238CE2}[85,86]。国外研究显示，谵妄发生前的剧烈疼痛和镇痛不足已被证实是谵妄发生危险因素，其中镇痛不足患者谵妄发生的风险是疼痛得到充分治疗患者的9倍ADDINNE.Ref.{9EE44147-C0A8-40D0-B591-2472FDF7B6D5}[87]。疼痛诱发术后谵妄可能原因：=1\*GB2⑴术后疼痛不能够有效控制，会对患者对心血管、呼吸等系统产生不利影响，会引起活动能力受损，认知和情绪变化等，这些都是谵妄的影响因素ADDINNE.Ref.{EBB2AC35-296B-4E1C-90A1-D5720BAC357C}[88]。=2\*GB2⑵疼痛是人体对有害刺激的反应。术后疼痛可导致神经内分泌功能改变,尤其是血清皮质醇分泌的过多会抑制海马皮层,引起认知功能改变引起谵妄ADDINNE.Ref.{AFB33C70-49E0-423E-A5BE-B34529ED3641}[89]。=4\*GB2⑷术后疼痛会引起患者出现焦虑、紧张、恐慌、生理功能障碍等影响病人睡眠时间和质量最终诱发谵妄ADDINNE.Ref.{DFC41BB4-BE69-4586-84AF-BFDB73FF87F9}[90]。术后镇痛是最直接抑制疼痛的方法，单一的镇痛方法通常不能控制此类疼痛。本研究中肋间神经阻滞和术后自控泵（PCIA）等镇痛方法已普遍应用于食管癌根治术后患者，但由于术后镇痛不全，患者疼痛域不同，存在个体差异，谵妄发生前患者常会出现剧烈、难以忍受的疼痛（疼痛评分为4分），所以追加镇痛的情况常有发生，如哌替啶等药物的应用，因此可能诱发术后谵妄。3.2.10血红蛋白与POD本研究中血红蛋白在单因素和多因素分析中差异都具有统计学意义，是术后谵妄的独立危险因素（p=0.0002），（见表2.4）。国外研究证明，低血红蛋白与术后谵妄有关，贫血是术后谵妄的独立危险因素（p＜0.001）ADDINNE.Ref.{D8F9059C-FCA8-4560-AE75-D64D2A24B67C}[91]。国内大量研究证明ADDINNE.Ref.{8F1C4861-2F7F-4A19-94CC-3733595384A0}[92,93],低血红蛋白是谵妄的危险因素。国内外研究结果与本研究相一致。有研究显示，维持血红蛋白在正常范围内，可以降低谵妄的发生ADDINNE.Ref.{4149F249-FB42-43E5-88B1-DB46FD959A43}[94]。低血红蛋白导致谵妄的原因可能是：=1\*GB2⑴食管癌根治术患者术前存在贫血症状，在手术过程中，由于手术创伤引起局部渗血和出血，导致血红蛋白水平低，有研究表明，低血红蛋白与谵妄发生相关ADDINNE.Ref.{E5A9751F-D1D1-4EE4-89A5-5DDD93C0EEEA}[95]。=2\*GB2⑵患者术后血红蛋白低，红细胞携氧功能下降，导致患者缺氧，出现低氧血症，缺氧会诱发谵妄ADDINNE.Ref.{3CB47E2D-B051-4194-B1C9-95B87E749382}[96]。本次调查中仅有两名女性食管癌患者发生谵妄，血红蛋白值纳入或不纳入总体谵妄组内，经F检验和t检验，均对结果无明显影响，因此在多因素分析时未对血红蛋白进行男女性别间比较。3.2.11白蛋白与POD本研究单因素分析结果中白蛋白（t=2.632,p＜0.0001）差异具有统计学意义，（见表2.1）。这与国内梁明提出的白蛋白是术后谵妄发生的危险因素的观点是相同的ADDINNE.Ref.{CDD32928-5F53-4FA4-9852-412A10C8A0DE}[97]。有研究表明白蛋白有多种清除自由基等作用,稳定的微循环状态,白蛋白水平较低,反映患者营养不良,对手术等的应激反应能力降低，低白蛋白水平能够改善氧自由基的水平,它可通过血脑屏障进入大脑,进一步加重脑损伤最终会导致谵妄ADDINNE.Ref.{CE9BAC54-254B-4AF7-BB4C-9D6AC00FDE30}[98]。白蛋白值低，容易诱发脑部水肿，大脑处于缺氧状态，使脑细胞活动能力丧失，导致定向力障碍、烦闷、幻觉等谵妄症状ADDINNE.Ref.{F38861A2-3326-4CC7-B372-A282846429C9}[99]。食管癌属于消耗性疾病，术前患者一般存在营养不良。术后患者由于手术时间长、创伤大、机体消耗大，身体处于高代谢与分解状态，短时间内患者不能进食，容易发生营养不良导致低蛋白血症，本研究中谵妄组平均白蛋白水平32.5g/L低于正常值，因此术后增强营养，补充白蛋白，有利于预防患者术后谵妄的发生。3.2.12电解质紊乱与POD本研究单因素分析结果显示，术后血中钾离子、钙离子、镁离子与术后谵妄发生相关（p＜0.05），（见表2.1）。国内大量关于谵妄的研究显示，电解质紊乱通常是术后谵妄的危险因素。杨华等ADDINNE.Ref.{4C79FC60-3804-4318-8A86-A73115CC57A8}[100]，对ICU患者谵妄的危险因素研究结果表明，电解质紊乱是术后谵妄的危险因素与本研究结果相一致。可能的原因：=1\*GB2⑴血清钙可通过抑制ATP酶来影响脑乙酰胆碱的释放，低钙血症发生时，脑内乙酰胆碱的失衡会使中枢神经兴奋性加强，进而导致谵妄，钾和镁的失调对谵妄的发生也起促进作用ADDINNE.Ref.{E338FEC7-1DA7-49DF-B2A1-C60E66E05C70}[101]。=2\*GB2⑵食管癌根治术后谵妄的高发生率可能与术前患者营养不良，术后患者禁食禁饮，补充不足，导致电解质失衡有关。本研究中，虽然胸外科已经应用了快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念，术前禁食、禁饮时间缩短，但由于食管癌为消耗性疾病，大部分患者术前进食困难且进食量少，营养物质摄入不足，手术时间、麻醉时间长、术后胃肠道重建易发生吻合口瘘等原因导致术后禁食禁饮时间延长，会引起电解质水平失衡，导致低钾血症、低钙血症、低镁血症的发生，有研究表明，这几种电解质紊乱都有可能导致术后谵妄ADDINNE.Ref.{179D75DB-81A2-4901-A747-FB7799290823}[102]。因此医护人员要高度关注术后患者电解质水平，及时纠正电解质紊乱对预防术后谵妄有重要意义。3.2.13低氧血症与POD术后认知功能损害的重要原因中包括缺氧，缺氧的严重程度、持续时间和是否有脑缺血的存在决定了低氧血症对脑功能的影响程度ADDINNE.Ref.{FE8288B6-06BF-45AE-84EE-E9CBFAC1B26C}[103]。胡会连ADDINNE.Ref.{427C010B-F608-431D-B297-2CAAFAD48107}[84]研究显示，低氧血症是谵妄发生的危险因素，本研究进一步证明了低氧血症与术后谵妄相关（p＜0.05），（见表2.2）。可能原因如下：=1\*GB2⑴低氧血症患者的器官和组织缺氧，其代偿功明显下降，容易有应激反应的发生，同时血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素浓度均升高，缺氧加重，中枢神经递质释放量的减少，容易产生谵妄ADDINNE.Ref.{75D1FD20-FCF1-42A5-88D9-A4DECDF42B74}[104]。=2\*GB2⑵缺氧会影响血脑屏障的结构与功能，激活小胶质细胞，