内科学总论慢性肾衰竭治疗课件

内科学总论慢性肾衰竭治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在肾内科工作近十年的临床护士，我常想起门诊大厅里那些攥着化验单、眼神迷茫的患者——他们大多是糖尿病、高血压的“老病号”，起初只是偶尔乏力、脚肿，直到某一天血肌酐突破707μmol/L，才意识到“慢性肾衰竭”已悄然逼近。慢性肾衰竭（CRF）是各种慢性肾脏病（CKD）进行性进展的终末阶段，我国最新流行病学数据显示，CKD患病率约为10.8%，其中1%会进展为终末期肾病（ESRD）。这些数字背后，是无数家庭的医疗负担与患者的生存压力。在CRF的综合治疗中，护理绝非“辅助角色”。我曾目睹一位52岁的糖尿病肾病患者，因未严格限钾导致高钾血症，心电图出现“帐篷T波”，经紧急血液透析才转危为安；也见证过规律随访、坚持低蛋白饮食的患者，血肌酐进展速度比预期延缓2-3年。这让我深刻体会到：护理贯穿CRF治疗的全程，从早期干预到终末期管理，从生理护理到心理支持，每一个细节都可能改变疾病进程。今天，我将结合临床真实病例，与大家分享CRF治疗中的护理要点。02病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了一位令我印象深刻的患者——58岁的张师傅。他是社区的水电工，性格开朗，却因“间断乏力3月，加重伴恶心、双下肢水肿1周”入院。01主诉与现病史：张师傅3月前开始觉“提不起劲”，爬2楼就气喘，以为是“年纪大了”；1周前晨起发现眼睑水肿，晚饭吃了腊肉后恶心呕吐2次，尿量从平时的1500ml/日减至800ml/日。02既往史：糖尿病史12年（口服二甲双胍，未规律监测血糖），高血压史8年（偶服氨氯地平，血压波动在150-170/90-100mmHg），否认肾炎、肝炎史。03查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg；贫血貌，睑结膜苍白，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，双下肢凹陷性水肿（++）。04病例介绍辅助检查：血常规示血红蛋白82g/L（正常130-175g/L）；血生化：血肌酐892μmol/L（正常男性53-106μmol/L），尿素氮28.6mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血钾5.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷1.9mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）；尿常规：蛋白（++），潜血（+）；肾脏B超提示双肾缩小（左肾8.5cm×4.2cm，右肾8.3cm×4.0cm），皮质回声增强。结合病史、查体及检查，张师傅被诊断为：慢性肾衰竭（CKD5期）、糖尿病肾病、高血压肾损害、肾性贫血、高钾血症、慢性心功能不全（代偿期）。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估需要“多维度、细观察”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是‘把患者的故事读进心里’。”健康史评估基础疾病：糖尿病与高血压是CRF的两大“推手”。张师傅糖尿病未规范管理，长期高血糖损伤肾小球；高血压未控制，肾小动脉硬化加速肾功能恶化。需追问：他是否了解“达标血糖”（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L）？是否知道“血压应控制在130/80mmHg以下”？用药史：二甲双胍在血肌酐＞132.6μmol/L时需调整剂量，张师傅长期自行服用，可能加重乳酸堆积；氨氯地平虽对肾血流影响小，但未规律用药导致血压波动，加速肾损伤。诱因：近期是否感染（如感冒）、脱水（腹泻）、高蛋白饮食（腊肉含大量蛋白质及钾）？张师傅的恶心呕吐与高毒素（尿素氮）刺激胃肠黏膜有关，而水肿加重可能因水钠潴留。身体状况评估生命体征：血压165/105mmHg提示肾性高血压未控制；心率88次/分（正常60-100次/分），但结合贫血（血红蛋白82g/L），需警惕代偿性心动过速。12尿量与体重：尿量800ml/日（正常1000-2000ml），提示肾小球滤过率（GFR）严重下降（估算GFR＜15ml/min/1.73m²）；入院时体重68kg（1周前65kg），3天内增重3kg，提示水钠潴留明显。3症状与体征：乏力（肾性贫血、毒素蓄积）、恶心（尿素氮刺激胃肠）、水肿（水钠潴留）；双肺湿啰音提示肺水肿（容量负荷过重）；心界扩大可能因长期高血压导致心肌肥厚。心理社会状况评估张师傅入院时反复说：“我平时能吃能喝，怎么突然这么严重？”这反映出他对疾病认知不足，存在“否认”心理；妻子陪床时偷偷抹泪，儿子因工作只能周末来，家庭支持有限；作为家庭经济支柱，他担心“不能工作拖累家人”，焦虑评分（GAD-7）达12分（≥10分提示中重度焦虑）。辅助检查解读血肌酐892μmol/L是“硬指标”，但更要关注动态变化——若张师傅3月前血肌酐仅200μmol/L，说明近期进展迅速（可能与感染、未控制血压血糖有关）；血钾5.6mmol/L已接近危急值（＞6.5mmol/L易致室颤）；血磷升高（1.9mmol/L）提示继发性甲状旁腺功能亢进风险；B超双肾缩小（正常约10-12cm）提示肾实质不可逆损伤。04护理诊断护理诊断010203在右侧编辑区输入内容基于评估，张师傅的主要护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：依据：双下肢凹陷性水肿（++），3天体重增加3kg，尿量减少至800ml/日，血压165/105mmHg。1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据：血红蛋白82g/L（肾性贫血），白蛋白32g/L（正常35-55g/L），近1月体重下降2kg（自述“吃不下饭”）。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、蛋白质摄入限制、毒素导致胃肠吸收障碍有关活动无耐力与肾性贫血、代谢性酸中毒、心功能不全有关依据：爬2楼即气喘，日常活动（如洗漱、如厕）后需休息，心率88次/分（活动后可达100次/分以上）。焦虑与疾病预后不确定、经济负担及家庭支持不足有关依据：反复询问“还能活多久”“透析要花多少钱”，睡眠差（每晚仅睡3-4小时），GAD-7评分12分。5.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、急性左心衰竭依据：血钾5.6mmol/L（临界高值），血气分析提示HCO₃⁻18mmol/L（正常22-27mmol/L），双肺底湿啰音（容量负荷过重）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、有时限”。针对张师傅，我们制定了2周内的短期目标与3个月的长期目标，并细化了护理措施。体液过多目标：2周内双下肢水肿减轻至（+），体重降至65kg（入院时68kg），尿量维持在1000-1500ml/日，血压控制在140/90mmHg以下。措施：限水限盐：每日入量=前1日尿量+500ml（约1300ml），盐＜3g/日（相当于1牙膏盖），避免腌制品（如张师傅爱吃的腊肉）、酱油（10ml酱油≈2g盐）。用药护理：遵医嘱予呋塞米20mgbid（监测电解质，防低钾），观察用药后2小时尿量（目标＞200ml/次）；降压药调整为贝那普利（ACEI类，需监测血肌酐变化，若2周内升高＞30%需停药）。监测体重与体征：每日晨起空腹、排尿后测体重（误差≤0.5kg），记录24小时尿量（使用带刻度的尿壶）；观察眼睑、骶尾部水肿变化，听诊双肺湿啰音是否减少。营养失调目标：2周内白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至90g/L；3个月内体重稳定，无进行性下降。措施：低蛋白饮食指导：优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）占50%-60%，每日0.6g/kg（张师傅65kg，约39g/日，相当于2个鸡蛋+200ml牛奶+50g瘦肉）；添加α-酮酸（开同），既减少氮负荷，又补充必需氨基酸。改善食欲：少量多餐（每日5-6餐），避免油腻食物；餐前含服维生素B6（10mg），或用陈皮、山楂泡水（无糖）开胃；张师傅诉“嘴里有氨味”，指导用碳酸氢钠溶液（1%）漱口，减轻异味。营养失调纠正贫血：皮下注射重组人促红素（EPO）3000Utiw（监测血压，防EPO相关性高血压），口服铁剂（多糖铁复合物150mgqd，需与维生素C同服促进吸收），定期复查铁蛋白（目标＞100μg/L）、转铁蛋白饱和度（目标＞20%）。活动无耐力目标：1周内可独立完成洗漱、如厕；2周内可在病房内慢走50米（约2分钟），无明显气促（心率＜100次/分）。措施：分级活动：急性期（前3天）以卧床休息为主，抬高下肢30（促进静脉回流）；病情稳定后（尿量＞1000ml/日，水肿减轻），从床边坐起（5分钟/次，2次/日）逐步过渡到室内行走（10米/次，3次/日）。氧疗支持：活动前予低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧（目标＞95%）；若活动后心率＞100次/分或气促明显，立即停止并休息。能量管理：指导患者“三步法”——起床时先平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，避免体位性低血压；日常用品放于床头，减少体力消耗。焦虑目标：1周内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑），睡眠改善（每晚＞6小时），能配合治疗。措施：认知干预：用“图文手册”讲解CRF病程（从CKD1到CKD5需数年，张师傅虽到5期，但规范治疗可维持5-10年）；对比他的检查（血肌酐892μmol/Lvs.同病房血肌酐1200μmol/L的患者），强调“现在干预还不晚”。家庭支持：联系张师傅儿子视频沟通，鼓励他说：“爸，您好好治病，家里有我。”；教会妻子记录“每日尿量、血压、饮食”，让家属参与护理，减少无力感。放松训练：睡前指导腹式呼吸（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，重复10次），播放轻音乐（自然白噪音）；必要时遵医嘱短期使用阿普唑仑（0.4mgqn），避免长期依赖。潜在并发症高钾血症：观察：每日监测血钾（急性期q12h），警惕肌无力、手足麻木、心电图T波高尖（如出现“帐篷T波”立即报告医生）；避免高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜，张师傅爱喝的“菠菜汤”需焯水去钾）。干预：若血钾＞6.0mmol/L，立即予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗心肌毒性）、50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移），并准备血液透析。代谢性酸中毒：观察：呼吸深大（Kussmaul呼吸）、嗜睡、血气分析HCO₃⁻＜18mmol/L；张师傅入院时HCO₃⁻18mmol/L，需警惕进展。潜在并发症干预：遵医嘱口服碳酸氢钠1gtid（监测血钠，防高钠血症），严重时（HCO₃⁻＜15mmol/L）静滴5%碳酸氢钠。急性左心衰竭：观察：夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、心率＞120次/分、双肺满布湿啰音；控制输液速度（＜30滴/分），避免快速扩容。干预：取端坐位、双腿下垂，高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精），遵医嘱静推毛花苷丙（西地兰）0.2mg+呋塞米40mg。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CRF患者的并发症如同“定时炸弹”，早发现、早干预是关键。以张师傅为例，我们重点关注了以下3类并发症：高钾血症——最紧急的“隐形杀手”张师傅入院时血钾5.6mmol/L，处于“临界值”。我们每日晨抽血查电解质，发现第3天血钾升至5.9mmol/L（因他偷偷吃了妻子带来的橘子）。立即暂停高钾饮食，予葡萄糖酸钙+胰岛素静推，同时联系血液透析室备用。3小时后复查血钾降至5.2mmol/L，化险为夷。经验总结：需反复向患者强调“高钾食物清单”（如柑橘类、土豆、蘑菇），并指导“蔬菜焯水2分钟（去钾50%）”“水果切片泡水1小时（去钾30%）”；避免使用保钾利尿剂（如螺内酯），定期监测心电图（尤其是T波形态）。肾性骨病——最易被忽视的“无声破坏”张师傅血磷1.9mmol/L（升高），血iPTH（甲状旁腺激素）320pg/ml（正常15-65pg/ml），提示继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。SHPT会导致骨痛、骨折、血管钙化（增加心血管风险）。护理要点：低磷饮食：避免动物内脏、坚果、可乐（1罐可乐含磷约400mg），磷结合剂（碳酸钙1gtid，餐中嚼服）；活性维生素D（骨化三醇0.25μgqd）：需监测血钙（目标2.1-2.5mmol/L），防高钙血症；观察骨痛症状：张师傅诉“腰背痛”，指导睡硬板床，避免突然转身、提重物（防病理性骨折）。心血管并发症——最主要的“死亡原因”CRF患者50%以上死于心血管事件（如心衰、心梗）。张师傅双肺湿啰音、心界扩大，提示容量负荷过重。我们严格限制入量（每日1300ml），并通过血液透析超滤脱水（首次透析超滤2kg），3天后双肺啰音消失，血压降至135/85mmHg。关键观察：每日听诊肺部（湿啰音是否增多）、触诊颈静脉（是否充盈）、测量中心静脉压（CVP，目标6-12cmH₂O）；指导患者“数夜间憋醒次数”（≥2次提示左心衰竭）。07健康教育健康教育出院前，张师傅拉着我的手说：“护士，我以前总觉得‘小病不用管’，现在才知道‘肾是慢慢坏的’。”这让我更坚信：健康教育是CRF管理的“最后一公里”。我们为他制定了个性化的“出院指导卡”，内容如下：疾病知识“慢性肾衰竭不是绝症”：规范治疗可延缓进展，透析患者生存期10年以上者占60%；“肾损伤的‘加速器’”：感染（感冒、腹泻）、脱水（喝水少）、乱用药（止痛药、偏方）、高盐高蛋白饮食。饮食指导（重点！）03低钾低磷：不吃橘子、香蕉、土豆；汤类只喝清汤（避免“老火汤”，含大量磷）；02限盐限水：盐＜3g/日（避免酱油、味精），水=前1日尿量+500ml（约1300ml，相当于2瓶矿泉水）；01低蛋白：0.6g/kg/日（约39g，相当于2个鸡蛋+1袋牛奶+1两瘦肉），用“拳头法”记忆（1拳瘦肉≈50g）；04补钙：每日喝200ml牛奶（或口服碳酸钙），骨化三醇需遵医嘱，不可自行增减。用药指导STEP1STEP