内科学总论胃扭转诊疗课件

内科学总论胃扭转诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常感慨胃肠道疾病的“千变万化”——它们既能以典型症状直截了当地“宣告”存在，也能以隐匿、复杂的表现让人一时摸不着头绪。胃扭转便是其中一类容易被忽视却可能危及生命的急重症。记得三年前，我参与抢救过一位因胃扭转导致剧烈腹痛的老年患者，当时他被误诊为“急性胃炎”，延误了4小时才确诊，险些出现胃缺血坏死。这段经历让我深刻意识到：胃扭转虽发病率不高（文献报道约占急腹症的0.01%~0.1%），但因其起病急、进展快、临床表现缺乏特异性，若不及时识别和处理，可能造成严重后果。今天，我将结合一例真实病例，从护理视角出发，系统梳理胃扭转的诊疗与护理要点。希望通过这堂课件，能让大家更清晰地理解胃扭转的“面孔”，在临床工作中多一分警惕、多一分应对的底气。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急诊室推进来一位65岁的男性患者张叔。他蜷缩在平车上，双手紧压上腹部，眉头紧皱，呻吟着说：“大夫，我胃疼得受不了，从早上到现在吐了5次，都是酸水，后来吐了点咖啡渣样的东西……”陪同的家属补充：“他有老慢支，平时总咳嗽，昨晚睡觉前还好好的，凌晨3点突然疼醒，说‘胃里像被拧了一圈’。”我迅速为他测量生命体征：体温36.8℃，心率112次/分（平素60~70次/分），血压95/60mmHg（平素120/80mmHg），呼吸22次/分。查体可见上腹部明显膨隆，压痛（+），无反跳痛，振水音（+），肠鸣音减弱（1~2次/分）。急查血常规提示白细胞12.3×10⁹/L（中性粒细胞85%），血淀粉酶58U/L（正常范围），急诊胃镜因患者剧烈呕吐无法完成，腹部立位X线平片显示“胃泡扩大，胃内可见两个液平面，十二指肠球部不显影”，结合病史，值班医生初步判断为“急性胃扭转”。病例介绍紧急胃肠减压后引出约800ml深绿色胃内容物，患者腹痛稍缓解，但仍感腹胀。进一步行上消化道造影，见胃大弯向上翻转至胃小弯上方，胃形态呈“倒吊状”，最终确诊为器官轴型胃扭转（以贲门-幽门连线为轴扭转约180）。经多学科会诊，排除手术禁忌后，于入院6小时内行腹腔镜下胃扭转复位+胃固定术，术后转入我科继续治疗。这个病例让我再次体会到：胃扭转的“狡猾”在于它的症状与常见急腹症（如急性胰腺炎、肠梗阻）高度重叠，但仔细追问病史（如体位变化、慢性咳嗽等诱因）、结合影像学特征，仍能找到关键线索。03护理评估护理评估面对胃扭转患者，护理评估需兼顾“急”与“细”——既要快速识别危及生命的征象，又要全面收集信息为后续护理提供依据。结合张叔的案例，我将从以下维度展开评估：健康史与诱因评估胃扭转可分为急性与慢性，急性多为继发性，常因解剖异常（如胃韧带松弛、膈肌缺陷）或外部诱因（剧烈呕吐、咳嗽、体位突然改变）诱发；慢性多为原发性，症状反复但较轻。张叔有10年慢性支气管炎病史，长期剧烈咳嗽导致膈肌反复牵拉，可能是胃韧带松弛的诱因；发病前一晚他起夜时突然转身，体位变化可能成为扭转的“导火索”。症状与体征评估急性胃扭转的“三联征”（Borchardt三联征）是关键：①难以缓解的上腹痛；②频繁呕吐但呕吐物少（因扭转导致贲门梗阻）；③无法插入胃管（胃腔闭塞）。张叔入院时虽能插入胃管（因部分扭转未完全闭塞），但符合前两项表现，且呕吐物中出现咖啡渣样物质（提示胃黏膜损伤出血），需警惕缺血坏死。辅助检查评估影像学是确诊的“金标准”：腹部X线可见“双液平征”（胃体、胃窦各有一个液平面）；上消化道造影可明确扭转类型（器官轴型或系膜轴型）；CT能更清晰显示胃壁厚度、周围组织关系，判断是否存在缺血（胃壁增厚＞5mm、强化减弱提示缺血）。张叔的造影结果明确了器官轴型扭转，为手术方案提供了依据。心理与社会支持评估急性腹痛易引发患者强烈的恐惧与焦虑。张叔入院时反复询问“会不会死”“手术风险大不大”，家属也因突发疾病显得手足无措。评估其心理状态后，我们需在救治同时关注情绪疏导。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，张叔的主要护理问题可归纳为：1急性疼痛：与胃扭转导致胃壁缺血、痉挛及手术创伤有关（NRS评分6分）。2体液不足的风险：与呕吐、胃肠减压导致消化液丢失及禁食有关（入院时尿量300ml/4h，尿比重1.030）。3潜在并发症：胃缺血坏死、腹腔感染、吻合口瘘（扭转时间＞6小时，胃壁可能出现缺血；术后存在感染风险）。4焦虑：与突发疾病、担心预后有关（SAS评分52分，轻度焦虑）。5知识缺乏：缺乏胃扭转诱因、术后康复及预防复发的相关知识。6这些诊断环环相扣——疼痛与焦虑相互影响，体液不足可能加重缺血，而并发症的预防则贯穿整个护理过程。705护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，重点围绕缓解症状、预防并发症、促进康复展开。急性疼痛管理（目标：24小时内NRS评分≤3分）非药物干预：协助患者取半卧位（减少胃张力），用软枕支撑腹部减轻牵拉痛；通过播放轻音乐、指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）分散注意力。药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制），术后予氟比洛芬酯静脉镇痛（避免使用吗啡，以免加重胃肠抑制）。动态评估：每2小时用NRS评分评估疼痛程度，观察疼痛性质变化（如持续加重需警惕缺血坏死）。（二）体液不足的预防与纠正（目标：48小时内尿量≥0.5ml/kg/h，血钠13急性疼痛管理（目标：24小时内NRS评分≤3分）5~145mmol/L）精确记录出入量：胃肠减压瓶、呕吐物、尿量均需准确测量（张叔前12小时胃肠减压引出1200ml，呕吐300ml，予静脉补液2500ml）。电解质监测：每6小时查血气分析，根据结果调整补钠、补钾量（张叔入院时血钠132mmol/L，予0.9%氯化钠1000ml静滴后纠正）。早期肠内营养过渡：术后24小时胃肠功能恢复（肛门排气）后，予少量温水（50ml/次，2小时1次），逐步过渡到米汤、肠内营养混悬液（如能全力），减少静脉补液量。并发症的预防（目标：住院期间无严重并发症发生）胃缺血坏死观察：监测胃管引流液颜色（血性或咖啡样提示黏膜损伤）、腹部体征（如出现肌紧张、反跳痛提示穿孔）；每4小时触诊腹部，观察是否由柔软转为板状腹。腹腔感染预防：严格无菌操作更换胃肠减压器（每日1次），保持引流管通畅（避免折叠、受压）；术后予头孢哌酮舒巴坦抗感染，观察体温变化（张叔术后体温最高37.8℃，3天后降至正常）。吻合口瘘监测：术后3天内观察腹腔引流液性状（正常为淡血性，若出现浑浊、胆汁样液体提示瘘）；指导患者避免剧烈咳嗽（用手按压切口），减少腹压升高。焦虑缓解（目标：SAS评分≤40分）信息透明化：用通俗语言向张叔及家属解释病情（“胃像拧毛巾一样转了圈，手术已经帮您转回来并固定好了”），展示术后复查的造影结果（胃形态正常），增强信任感。社会支持强化：允许家属24小时陪伴（非疫情期），鼓励其表达需求（如张叔说“想喝口温水”，在允许范围内尽量满足）。成功案例激励：分享本科室既往胃扭转患者的康复故事（“上个月有位和您情况类似的大爷，现在已经能散步了”），减轻顾虑。知识宣教（目标：出院前掌握3项以上自我管理要点）STEP4STEP3STEP2STEP1诱因规避：告知张叔“慢性咳嗽是重要诱因，需规范治疗老慢支（如使用沙丁胺醇气雾剂），避免用力咳嗽”。饮食指导：术后1月内少食多餐（6~8餐/日），避免生、冷、硬及产气食物（如豆类、碳酸饮料），餐后2小时内避免平卧。症状预警：教会识别复发信号（如突发上腹痛、呕吐），强调“一旦出现立即就诊，拖延可能导致胃坏死”。这些措施并非孤立，而是相互关联——疼痛缓解能改善患者配合度，体液平衡是组织修复的基础，并发症预防则是保障康复的“安全网”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃扭转的并发症可发生在术前（如胃缺血坏死、穿孔）与术后（如腹腔感染、再次扭转），护理的关键在于“早发现、早干预”。术前并发症：胃缺血坏死与穿孔观察要点：若腹痛持续加重，胃管引流液由绿色转为血性或咖啡样，腹部压痛范围扩大、出现反跳痛，提示缺血加重甚至穿孔。护理措施：立即通知医生，禁饮食，加快补液速度（维持收缩压≥90mmHg），做好急诊手术准备（备血、皮肤准备）。术后并发症：腹腔感染与再次扭转腹腔感染：表现为术后3天体温持续＞38.5℃，腹腔引流液浑浊、有异味，白细胞持续升高。需加强引流管护理（每日挤压引流管2~3次，避免堵塞），遵医嘱留取引流液培养，调整抗生素。01张叔术后第2天曾出现低热（37.9℃），我们立即检查腹腔引流管（通畅，引流液淡红），复查血常规（白细胞9.8×10⁹/L），判断为吸收热，未予特殊处理，第3天体温恢复正常，避免了过度医疗。03再次扭转：多因胃固定不牢或术后过早剧烈活动引起，表现为再次出现上腹痛、呕吐。需指导患者术后1月内避免弯腰、提重物（＞5kg），3月内避免剧烈运动（如跑步、游泳）。0207健康教育健康教育胃扭转的预后与患者的自我管理密切相关，健康教育需贯穿住院全程，并延伸至出院后。结合张叔的需求，我们重点强调以下内容：疾病认知教育用图示向张叔解释“胃为什么会扭转”（慢性咳嗽导致韧带松弛+体位突然改变），说明“及时就诊”的重要性（扭转＞12小时胃坏死风险显著升高）。生活方式指导控制基础疾病：老慢支患者需戒烟，遵医嘱使用祛痰药（如氨溴索）、支气管扩张剂，避免受凉感冒（冬季戴口罩）。01体位与活动：睡眠时可抬高床头15~30（减少胃下垂），避免餐后立即平卧或剧烈转身（如弯腰捡东西时先蹲下）。02饮食调整：细嚼慢咽，避免暴饮暴食（每餐7分饱），少吃易产气食物（如红薯、洋葱），避免浓茶、咖啡刺激胃黏膜。03随访与预警出院时发放“胃扭转随访卡”，注明复诊时间（术后1月、3月、6月）及联系方式（责任护士电话）。强调“若出现腹痛、呕吐＞2次/日，或呕吐物带血，立即就诊”。张叔出院前说：“以前总觉得胃疼忍忍就好，现在才知道有些疼是不能等的。”这句话让我更深刻认识到：健康教育不仅是知识传递，更是生命意识的唤醒。08总结总结从张叔的病例中，我深刻体会到：胃扭转的诊疗与护理是一场“多学科的接力赛”——医生负责精准诊断与手术，护士则是贯穿全程的“守护者”，从评估到干预，从症状管理到心理支持，每