大排畸知情同意书

大排畸知情同意书为帮助您全面了解胎儿系统超声筛查（俗称“大排畸”）的相关信息，以便自主做出医疗决策，我们将检查的目的、方法、局限性、潜在风险及您的权利义务等内容详细说明如下，请您仔细阅读并充分理解后，再决定是否接受检查。一、检查的目的与意义胎儿系统超声筛查是妊娠期一项重要的影像学检查，通常在孕20-24周进行（部分情况可延长至26周）。此阶段胎儿各器官已基本发育成型，羊水量适中，胎儿活动空间较大，是观察胎儿结构最清晰的窗口期。检查的核心目标是通过高分辨率超声设备，对胎儿的颅脑、颜面部、脊柱、心脏、腹部（肝、胃、肾、膀胱等）、四肢及胎盘、羊水、脐带等结构进行系统性观察，筛查是否存在严重结构畸形，如无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良等。同时，检查也会评估胎儿生长发育指标（如双顶径、股骨长、腹围等），辅助判断孕周与胎儿大小是否匹配。需要特别说明的是，该检查并非“胎儿健康全面检查”，其重点在于筛查致死性或严重影响生存质量的结构异常，为临床提供是否需要进一步干预或终止妊娠的依据，帮助您和家人提前了解胎儿情况，做好心理与医疗准备。二、检查的方法与流程本检查采用彩色多普勒超声技术，通过高频探头经孕妇腹部扫描（特殊情况可能经阴道）。检查过程中，医生会按照标准化操作规范，依次扫查胎儿各解剖结构，重点观察23项基本切面（如丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑水平横切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面等），并记录关键数据。检查通常需要20-40分钟，若遇到胎儿体位不佳（如面部朝下、手臂遮挡心脏）、孕妇腹壁过厚（如肥胖）、羊水过少等情况，可能需要孕妇适当活动（如散步、进食）后重新检查，部分复杂病例可能需要分多次完成。检查结束后，您将在30分钟内获取超声报告，报告中会描述观察到的胎儿结构、测量数据及是否存在异常提示。三、检查的局限性与可能的漏诊超声技术受限于当前医学发展水平，无法检测出所有胎儿异常。以下情况需特别注意：1.结构异常的漏诊：-部分微小畸形：如手指/足趾的并指、多指（趾）（尤其当胎儿握拳时难以显示）、耳郭畸形（因位置隐蔽且超声分辨率有限）；-闭合性畸形：如闭合性脊柱裂（无脊膜膨出时超声难以分辨）、肛门闭锁（需结合直肠充盈情况判断，孕晚期更清晰）；-某些器官的早期异常：如轻度肾积水（需动态观察进展）、轻度侧脑室增宽（需复查排除生理性扩张）；-功能性异常：超声仅能观察结构，无法评估胎儿的听力、视力、智力、语言等功能（如先天性耳聋、先天性白内障等需出生后专项检查）。2.技术与个体因素的影响：-胎儿因素：胎儿体位、活动度、孕周（过早或过晚均可能影响观察）、羊水量（过多或过少会干扰声波穿透）；-孕妇因素：腹壁厚度（肥胖者超声衰减明显，图像清晰度下降）、子宫位置（后位子宫可能遮挡胎儿部分结构）、胎盘位置（前壁胎盘可能影响胎儿面部观察）；-设备与医生因素：超声仪器的分辨率、医生的操作经验与对异常的识别能力，均可能影响结果准确性。需明确的是，即使检查未提示异常，也不能完全排除胎儿存在畸形的可能；若检查发现可疑异常，需结合其他检查（如胎儿磁共振、染色体核型分析、基因检测等）进一步确认。四、检查的潜在风险目前国内外研究均证实，常规产前超声检查使用的超声剂量（机械指数MI＜1.9，热指数TI＜0.9）在安全范围内，不会对胎儿造成不良影响。但检查过程中可能存在以下不适：-探头加压：为获得清晰图像，医生可能会轻压腹部，部分孕妇可能感到轻微胀痛；-检查时间较长：因胎儿体位调整或复杂病例，检查时间可能延长，孕妇可能出现疲劳、憋尿不适（若需充盈膀胱）；-心理影响：检查中若发现可疑异常，可能引发焦虑情绪，需及时与医生沟通缓解。五、您的权利与义务您的权利：-知情权：有权了解检查的目的、方法、局限性、风险及替代方案（如拒绝检查的后果）；-选择权：可自主决定是否接受检查，拒绝检查不影响其他孕期保健服务；-疑问咨询权：对检查流程、结果有疑问时，有权要求医生详细解释；-隐私保护权：检查过程中涉及个人信息及图像的内容，医院将严格保密。您的义务：-提供真实信息：需如实告知既往孕产史（如前次妊娠是否有畸形儿）、家族遗传病史、药物使用史（如是否服用过可能致畸的药物）等，以帮助医生综合评估；-配合检查要求：检查前按医生指导适当充盈膀胱（若需要），检查中保持体位稳定（如平躺），按提示活动以调整胎儿体位；-及时获取检查后按约定时间领取报告，若提示异常需尽快复诊，避免延误进一步诊断；-遵守医院规定：保持检查室安静，配合工作人员安排，共同维护良好的检查环境。六、拒绝检查的风险提示若您选择拒绝胎儿系统超声筛查，可能无法及时发现胎儿严重结构畸形。部分畸形（如无脑儿、严重心脏畸形）在妊娠中晚期或出生后才会表现出症状，若未提前知晓，可能影响围产期治疗方案的制定（如是否需要转至有新生儿重症监护条件的医院分娩），或因错过终止妊娠的最佳时机（我国法律规定，非医学需要的终止妊娠需在28周前）对您的身体造成更大伤害。七、确认与签署经以上说明，您已充分了解胎儿系统超声筛查的相关信息，包括但不限于检查目的、方法、局限性、风险及您的权利义务。请您根据自身情况，自主决定是否接受检查。若选择接受检查，请签署以下确认：本人（姓名：___________，身份证号：___________）已仔细阅读并完全理解上述内容，自愿选择接受胎儿系统超声筛查，知晓检查存在局限性，不因检查未发现异常而追究医院及医生责任。孕妇签名：___________