2025年重症专科培训试题及答案

2025年重症专科培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，65岁，因“发热、咳嗽4天，意识模糊1小时”入院。体温39.2℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg·min维持），心率125次/分，呼吸32次/分，SpO₂88%（面罩吸氧10L/min）。实验室检查：白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞92%，降钙素原（PCT）12ng/mL，乳酸3.5mmol/L，肌酐170μmol/L（基础值85μmol/L）。最可能的诊断是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：患者有发热、白细胞及PCT升高（提示感染），血压低需血管活性药物维持，乳酸升高（组织灌注不足），符合脓毒症休克（分布性休克最常见类型）。心源性休克多有心脏泵功能障碍（如急性心梗）；低血容量性休克需明确体液丢失史；梗阻性休克常见于肺栓塞、心包填塞等。2.关于ARDS患者机械通气的肺保护策略，错误的是：A.潮气量6-8mL/kg（预测体重）B.平台压≤30cmH₂OC.呼气末正压（PEEP）应根据氧合需求调整D.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）答案：A解析：ARDS肺保护策略推荐潮气量4-6mL/kg（基于预测体重），而非6-8mL/kg。平台压≤30cmH₂O是关键目标；PEEP需个体化调整以开放塌陷肺泡；允许性高碳酸血症（pH≥7.20）可避免过度通气导致的肺损伤。3.患者女性，40岁，因“重症胰腺炎”入住ICU，现机械通气（容量控制模式，潮气量420mL，呼吸频率16次/分，PEEP8cmH₂O，FiO₂0.4），血气分析：pH7.32，PaCO₂50mmHg，PaO₂90mmHg，HCO₃⁻25mmol/L。此时应优先调整的参数是：A.增加潮气量至500mLB.降低呼吸频率至14次/分C.增加PEEP至10cmH₂OD.维持当前参数，动态观察答案：D解析：患者pH7.32（轻度酸中毒），PaCO₂50mmHg（高碳酸血症），但HCO₃⁻正常（无代谢性碱中毒），符合允许性高碳酸血症（pH≥7.20）的目标。当前PaO₂90mmHg（FiO₂0.4时氧合可接受），无需调整PEEP。增加潮气量可能导致平台压升高（肺损伤风险），降低呼吸频率会进一步升高PaCO₂，故维持当前参数并动态观察更合理。4.脓毒症患者早期目标导向治疗（EGDT）中，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）的目标值是：A.≥60%B.≥65%C.≥70%D.≥75%答案：C解析：2023年SSC脓毒症指南推荐，对于乳酸≥2mmol/L的脓毒症休克患者，早期复苏目标包括ScvO₂≥70%（或混合静脉血氧饱和度SvO₂≥65%）。5.关于急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准，下列哪项错误：A.1期：血清肌酐升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或增至基线1.5-1.9倍B.2期：血清肌酐增至基线2.0-2.9倍C.3期：血清肌酐增至基线≥3.0倍或≥4.0mg/dL（353.6μmol/L）伴急性升高≥0.5mg/dL（44.2μmol/L）D.尿量标准仅适用于无尿患者答案：D解析：AKI的KDIGO分期同时采用血清肌酐和尿量标准。尿量标准为：6小时尿量<0.5mL/kg·h（1期）、12小时尿量<0.5mL/kg·h（2期）、24小时无尿或12小时尿量<0.3mL/kg·h（3期），并非仅适用于无尿患者。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.脓毒症集束化治疗（SepsisBundle）的核心措施包括：A.3小时内完成乳酸检测和抗生素给药B.6小时内完成液体复苏（30mL/kg晶体液）和血管活性药物使用C.血糖控制目标≤180mg/dL（10mmol/L）D.机械通气患者床头抬高≥30°预防VAPE.监测中心静脉压（CVP）8-12mmHg答案：ACD解析：2023年SSC指南更新后，脓毒症集束化治疗调整为：3小时内完成乳酸检测、血培养、广谱抗生素给药；6小时内评估液体反应性并决定是否继续补液（不再强制30mL/kg）、血管活性药物使用（若血压仍低）。血糖控制目标为≤180mg/dL；机械通气患者床头抬高≥30°是VAP预防措施；CVP仅作为参考指标，非强制目标。2.关于血流动力学监测，正确的是：A.脉搏指示连续心排血量（PICCO）可监测全心舒张末期容积（GEDV）B.中心静脉压（CVP）反映右心室前负荷，受胸腔压力影响大C.每搏量变异度（SVV）≥10%提示液体反应性好（机械通气患者）D.混合静脉血氧饱和度（SvO₂）降低提示氧供不足或氧耗增加E.无创心排血量监测（NICOM）适用于严重休克患者答案：ABCD解析：PICCO通过热稀释法监测GEDV（反映全心前负荷）；CVP受胸腔压力（如机械通气、气胸）影响显著；机械通气患者SVV≥10%-15%提示液体反应性好；SvO₂降低可能因心排血量下降（氧供减少）或组织氧耗增加（如脓毒症）；NICOM为无创监测，但严重休克患者外周循环差时准确性下降，故不推荐。3.危重病患者肠内营养（EN）的禁忌证包括：A.血流动力学不稳定（去甲肾上腺素>0.2μg/kg·min）B.严重肠梗阻（肠鸣音消失、腹部X线见气液平）C.上消化道活动性出血（呕血、黑便）D.胃潴留（胃残余量>500mL/4h）E.急性胰腺炎（发病72小时内）答案：BC解析：血流动力学不稳定时可小剂量EN（10-20mL/h）维持肠道功能；严重肠梗阻、上消化道活动性出血是EN绝对禁忌；胃潴留>500mL/4h需调整EN速度或改用空肠喂养；急性胰腺炎早期（72小时内）推荐EN（经空肠），可减少胰腺外分泌刺激。4.关于心跳骤停后综合征（PCAS）的治疗，正确的是：A.目标温度管理（TTM）推荐32-36℃，持续24小时B.维持收缩压≥90mmHg（或MAP≥65mmHg）C.避免过度通气（PaCO₂35-45mmHg）D.血糖控制目标4.5-6.0mmol/L（80-108mg/dL）E.早期评估脑功能（推荐72小时后行脑电图、诱发电位）答案：ABCE解析：2023年AHA指南推荐TTM温度32-36℃（个体化选择），持续至少24小时；维持MAP≥65mmHg以保证脑灌注；过度通气（PaCO₂<35mmHg）可能加重脑缺血，故目标PaCO₂35-45mmHg；血糖控制目标≤10mmol/L（180mg/dL），避免低血糖；脑功能评估需在神经功能稳定后（通常72小时）进行，避免早期误判。5.患者男性，70岁，因“突发胸痛2小时”诊断为急性广泛前壁心肌梗死，入院后1小时出现意识丧失、大动脉搏动消失，立即行CPR。关于高级生命支持（ACLS），正确的处理是：A.立即给予肾上腺素1mg静推，每3-5分钟重复B.室颤/无脉性室速时，首次除颤能量为双相波200JC.持续CPR期间，每2分钟更换按压者以保证按压质量D.复苏后若自主循环恢复（ROSC），立即停止TTME.胺碘酮可用于顽固性室颤的治疗（首剂300mg静推）答案：ABCE解析：ACLS中，肾上腺素1mg每3-5分钟静推是标准方案；双相波除颤首次能量200J（单相波360J）；CPR时每2分钟更换按压者可避免疲劳导致的按压深度不足；ROSC后需启动TTM（32-36℃）；胺碘酮首剂300mg静推用于顽固性室颤/无脉性室速。三、案例分析题（共55分）案例1（20分）患者女性，55岁，因“咳嗽、咳痰5天，发热3天，意识模糊1小时”入院。既往糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制可）。查体：T39.5℃，P130次/分，R35次/分，BP70/40mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg·min维持），SpO₂85%（面罩吸氧15L/min）。双肺可闻及湿啰音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。实验室检查：WBC22×10⁹/L，N95%，PCT25ng/mL，乳酸4.2mmol/L，血气分析（面罩吸氧）：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，BE-10mmol/L。胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，以中下肺为主。问题1：该患者的初步诊断及依据（5分）？答案：初步诊断：脓毒症休克（分布性休克）、ARDS（中度）、代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）、2型糖尿病。依据：①感染证据：发热、咳嗽咳痰、WBC及PCT显著升高、胸部CT提示肺部感染；②休克：血压低需血管活性药物维持，乳酸>2mmol/L；③ARDS：氧合指数（PaO₂/FiO₂）=55/1.0=55mmHg（<100mmHg为重度，此处面罩吸氧FiO₂约0.6-0.8，需确认实际FiO₂，但结合SpO₂85%推测氧合指数<200mmHg，符合中度ARDS）；④代谢性酸中毒：pH<7.35，HCO₃⁻降低，BE负值增大，乳酸升高（乳酸酸中毒）。问题2：需立即完善的检查（4分）？答案：①血培养（需在抗生素使用前2套）；②痰培养+药敏（或气管插管后取深部痰）；③心肌损伤标志物（肌钙蛋白、BNP）排除心源性休克；④床旁心脏超声（评估心功能、排除心包填塞）；⑤尿常规+尿培养（排除尿路感染）；⑥凝血功能（D-二聚体、PT/APTT）排除DIC。问题3：简述初始治疗措施（6分）？答案：①液体复苏：在血管活性药物维持血压的同时，评估液体反应性（如SVV、被动抬腿试验），目标CVP8-12mmHg（无机械通气）或12-15mmHg（机械通气），但需避免过度补液（ARDS患者）；②抗生素治疗：立即给予广谱抗生素（覆盖肺炎常见病原体，如三代头孢+呼吸喹诺酮，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+大环内酯类），根据培养结果调整；③机械通气：患者SpO₂85%（面罩吸氧），呼吸35次/分，氧合差，需尽快气管插管，采用肺保护策略（潮气量4-6mL/kg预测体重，PEEP根据氧合调整，平台压≤30cmH₂O）；④控制血糖：目标≤10mmol/L（180mg/dL），避免低血糖（胰岛素静脉输注）；⑤乳酸监测：每2小时复查乳酸，评估复苏效果；⑥支持治疗：维持电解质平衡（如纠正低钾），预防应激性溃疡（质子泵抑制剂）。问题4：若患者机械通气后出现气道峰压45cmH₂O，平台压32cmH₂O，可能的原因及处理（5分）？答案：可能原因：①肺顺应性下降（ARDS加重、肺不张）；②气道阻力增加（痰液堵塞、支气管痉挛）；③胸腔压力增高（气胸、胸腔积液）；④呼吸机参数设置不当（潮气量过大）。处理：①立即检查气道（吸痰、听诊双肺呼吸音）；②床旁胸片或超声排除气胸/胸腔积液；③降低潮气量（如减至4mL/kg），调整PEEP（尝试更高PEEP开放肺泡）；④若支气管痉挛，给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化）；⑤监测血气，评估是否需增加呼吸频率或允许性高碳酸血症。案例2（18分）患者男性，60岁，因“腹痛、呕吐12小时”诊断为“重症急性胰腺炎（SAP）”收入ICU。查体：T38.8℃，P110次/分，R28次/分，BP110/70mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg·min维持），腹胀明显，全腹压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音消失。实验室检查：血淀粉酶5000U/L（正常<125U/L），脂肪酶4800U/L，CRP200mg/L，乳酸2.1mmol/L，肌酐130μmol/L（基础值70μmol/L），尿量20mL/h（近2小时）。腹部CT：胰腺肿胀，周围渗出明显，胰周少量积液。问题1：该患者AKI的分期及依据（4分）？答案：AKI1期。依据：KDIGO标准，血清肌酐从基础70μmol/L升至130μmol/L（1.86倍，1.5-1.9倍），且尿量<0.5mL/kg·h（患者体重假设70kg，尿量20mL/h=0.29mL/kg·h，符合1期尿量标准）。问题2：SAP早期液体复苏的注意事项（5分）？答案：①早期（发病24-48小时）积极补液，目标维持MAP≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg·h；②晶体液为主（平衡盐溶液优于生理盐水，减少高氯性酸中毒风险）；③监测液体反应性（如SVV、CVP），避免过度补液（加重胰腺周围渗出、腹腔间隔室综合征）；④血乳酸>2mmol/L时需动态监测乳酸清除率；⑤合并ARDS时限制补液量，必要时使用利尿剂或CRRT。问题3：该患者是否需要早期肠内营养（EN）？简述理由及实施方法（5分）？答案：需要。理由：SAP早期EN可维持肠黏膜屏障功能，减少细菌移位和感染并发症，且不刺激胰腺外分泌（经空肠喂养）。实施方法：①入院24-48小时内放置空肠营养管（鼻空肠管或胃镜引导下放置）；②初始速度10-20mL/h（等渗肠内营养制剂），逐步增加至目标量（25-30kcal/kg·d）；③监测胃残余量（经空肠喂养时胃残余量参考价值低）、腹胀、腹泻（调整速度或更换制剂）；④若无法耐受EN（如严重腹胀、呕吐），可联合小剂量肠外营养（PN）。问题4：若患者出现腹腔间隔室综合征（ACS），诊断标准及处理（4分）？答案：诊断标准：膀胱内压（IAP）≥12mmHg（ACS1级），且出现器官功能障碍（如尿量<0.5mL/kg·h、气道峰压升高、氧合下降、肌酐升高）。处理：①限制液体入量，使用利尿剂（如呋塞米）；②镇静镇痛（减少患者挣扎）；③胃肠减压（减轻腹胀）；④必要时行腹腔穿刺引流或开腹减压；⑤CRRT（清除液体，同时维持内环境稳定）。案例3（17分）患者男性，75岁，因“突发意识丧失3分钟”由120送入ICU。家属诉患者有“冠心病、房颤”病史，长期口服华法林（INR2.0-3.0）。查体：昏迷（GCS3分），无自主呼吸，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定（直径5mm）。立即行CPR，3分钟后心电监护显示室颤，给予双相波200J除颤1次，转为窦性心律，自主呼吸恢复（8次/分），血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg·min维持），SpO₂92%（面罩吸氧10L/min）。问题1：心跳骤停的初始评估及处理流程（5分）？答案：初始评估：①确认意识丧失、无呼吸/叹息样呼吸、无大动脉搏动；②启动急救系统（呼叫团队、准备除颤仪）。处理流程：①立即开始高质量CPR（按压深度5-6cm，频率100