职工医保职能划转协议书

职工医保职能划转协议书1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：XX市医疗保障局（以下简称“甲方”）。

甲方地址：XX市XX区XX路XX号XX大厦。

甲方法定代表人/负责人：XXX（姓名），职务：局长。

甲方联系方式：010-XXXXXXXX（办公电话）、021-YYYYYYYY（传真）、电子邮箱：XXXX@（官方邮箱）。

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：XX市XX区人民医院（以下简称“乙方”）。

乙方地址：XX市XX区XX路XX号XX医院。

乙方法定代表人/负责人：XXX（姓名），职务：院长。

乙方联系方式：021-YYYYYYY（办公电话）、021-ZZZZZZ（传真）、电子邮箱：YYYY@（官方邮箱）。

**协议简介**

根据《国务院关于建立职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）及XX省医疗保障局《关于职工医保职能划转的实施意见》（X医保发〔2023〕XX号）等相关法律法规和政策文件，为推进XX市职工医疗保险制度改革，优化医疗保障资源配置，提升医保基金使用效率，甲方作为职工医保管理主体，经与乙方协商一致，就乙方承担职工医保经办职能的划转事宜达成如下协议。

甲方与乙方均为XX市医疗保障体系的重要参与者，乙方作为定点医疗机构，长期承担职工医保服务窗口职能，具备丰富的医保经办经验和完善的医疗服务体系。随着国家医保改革深入推进，甲方需将部分职工医保经办职能划转至乙方，以实现医保管理与医疗服务一体化运作，降低行政成本，提升服务效能。双方基于此背景，本着平等自愿、公平合理、风险共担的原则，就医保职能划转的具体事项达成本协议，明确双方的权利与义务，确保划转工作平稳有序进行。

本协议的签订，既是落实国家医保改革政策的具体行动，也是双方深化合作、共谋发展的关键步骤。甲方将依法依规履行监管职责，保障医保基金安全；乙方将严格按照协议约定，履行经办职能，提升服务质量。双方将共同推进职工医保制度的完善，为参保职工提供更加便捷、高效的医疗保障服务。本协议的执行，将有效整合医保资源，优化服务流程，为XX市医疗保障事业发展奠定坚实基础。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的是明确甲乙双方在职工医疗保险职能划转过程中的权利与义务，确保医保经办职能平稳、有序地从甲方划转至乙方，促进医疗保障服务整合与优化，提升医保基金使用效率及参保职工服务体验。协议范围包括但不限于以下内容：1.甲方将职工医保经办中的医疗服务费用结算审核、医保政策咨询解答、医保待遇即时结算、医保数据信息管理、医保协议管理及监督等具体职能划转至乙方；2.乙方根据国家及地方医保政策规定，在甲方授权范围内具体履行上述经办职能，并承担相应的服务责任；3.双方在职能划转过程中的协调配合机制，包括信息共享、流程对接、争议处理等；4.本协议生效后，乙方作为医保经办服务的具体实施主体，甲方履行监督与管理职责，确保医保基金安全和服务质量达标。双方将围绕协议约定内容，共同推进医保职能划转工作的落实，并保障相关制度的连续性和稳定性。

第二条定义

为本协议之目的，下列术语具有以下含义：

“职工医保经办职能”指甲方依据国家及地方法律法规授权，负责实施的与职工医疗保险相关的各项管理和服务工作，包括但不限于参保登记、待遇支付、费用结算、协议管理、稽核监督等；“划转”指甲方按照本协议约定，将部分或全部职工医保经办职能转移至乙方实施的行为；“经办服务”指乙方根据本协议约定及甲方授权，具体提供的职工医保政策咨询、费用审核结算、数据管理等服务；“医保基金”指用于支付参保职工医疗费用的专项资金；“协议管理”指甲方与乙方就医保服务行为所签订的合同或约定；“监督”指甲方对乙方经办服务行为的合规性、服务质量的达标性及医保基金使用的安全性进行的监督检查。上述定义旨在明确协议相关概念，避免理解上的歧义。

第三条双方权利与义务

**1.甲方的权力和义务**

（1）**权力**

a.甲方有权对乙方履行经办职能的情况进行监督检查，包括但不限于查阅乙方经办资料、审核服务流程、抽查服务数据、进行现场核查等；

b.甲方有权根据国家政策调整及地方医保改革要求，对乙方经办服务范围、标准及流程进行指导和调整，并要求乙方及时配合；

c.甲方有权对乙方经办服务中出现的违规行为或损害医保基金安全的行为，依法依规进行处罚或采取纠正措施；

d.甲方有权根据乙方经办服务绩效，核定相应的经费补助或进行考核奖惩。

（2）**义务**

a.甲方应按照国家及地方政策规定，向乙方提供完整的医保政策文件、经办指南及系统接口等技术支持，确保乙方具备履行职能的必要条件；

b.甲方应在职能划转前完成相关数据、系统、档案等资料的移交工作，并对移交内容的真实性、完整性负责；

c.甲方应建立与乙方顺畅的沟通协调机制，定期召开联席会议，解决经办过程中遇到的问题，协调处理突发事件；

d.甲方应按照协议约定，及时向乙方拨付必要的经费补助，保障乙方履行经办职能的合理支出；

e.甲方应依法保护参保职工的隐私信息，监督乙方落实数据安全保护措施。

**2.乙方的权力和义务**

（1）**权力**

a.乙方有权依据国家及地方医保政策规定，在甲方授权范围内独立开展医保经办服务，并要求甲方提供必要的政策支持与资源保障；

b.乙方有权要求甲方按时、足额拨付经办服务经费补助，并对经费使用情况进行内部监督；

c.乙方有权对甲方提出的政策调整或服务优化建议提出合理化意见，参与协议内容的协商修订；

d.乙方在经办服务过程中，对符合规定的医疗费用结算请求，有权依法依规直接办理结算，并对结算结果承担主体责任。

（2）**义务**

a.**核心义务：规范经办，保障服务**

乙方应严格按照国家及地方医保政策规定，在甲方授权范围内履行经办职能，确保经办服务行为的合法性、合规性。具体包括：

i.**政策执行义务**：准确理解和执行医保政策，对参保职工提供政策咨询，确保经办服务与政策要求一致；

ii.**费用结算义务**：按照医保目录、支付标准及结算流程，及时、准确地审核结算医疗服务费用，保障参保职工待遇落实；

iii.**数据管理义务**：建立完善的医保数据管理体系，确保数据采集、传输、存储、应用的准确性和安全性，按时向甲方报送经办数据报表；

iv.**协议管理义务**：与定点医药机构签订并履行医保服务协议，监督协议履行情况，协调处理协议纠纷；

v.**稽核监督义务**：建立健全内部稽核机制，定期开展自查，及时发现并纠正经办服务中的问题，防范医保基金风险。

b.**协作配合义务**

乙方应积极配合甲方开展医保改革试点、政策评估、服务优化等工作，及时反馈经办实践中遇到的问题，共同研究解决方案；乙方应建立畅通的参保职工服务渠道，及时处理参保职工的投诉建议，提升服务满意度；乙方应配合甲方完成医保信息化建设任务，保障系统对接的稳定性和兼容性。

c.**基金安全义务**

乙方应切实履行医保基金监管职责，建立严格的内部控制制度，防范欺诈骗保行为，对发现的违规线索及时向甲方报告；乙方应加强医保费用审核，杜绝不合理费用支付，确保医保基金专款专用、安全高效运行。

d.**责任承担义务**

乙方对经办服务过程中因自身原因导致的错误或损失承担相应责任，包括但不限于费用结算错误、数据泄露、服务投诉处理不当等；乙方应承担因未履行协议约定而产生的违约责任，并配合甲方进行整改。

e.**保密义务**

乙方应严格保守在履行协议过程中知悉的甲方工作秘密、参保职工个人信息及医保基金数据，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。

第四条价格与支付条件

1.经双方协商一致，甲方同意向乙方支付医保经办服务费用。该费用根据乙方实际履行的经办服务量，按照XX省医疗保障局核定的标准及核算方式确定。具体费用构成及计算方法详见附件一（另行制定），该附件作为本协议不可分割的一部分。

2.乙方应每月结束后10个工作日内，向甲方提交上一个月的经办服务费用结算清单及相关报表，并附上详细的费用明细及政策执行说明。甲方在收到结算清单及报表后15个工作日内，进行审核确认。

3.支付方式采用银行转账方式。甲方在审核确认乙方费用结算清单无误后，应在次月10个工作日内，将相应款项转账至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户行：XX银行XX支行；账户名称：XX市XX区人民医院；账号：XXXXXXXXXXXXXXXX。

4.如遇国家或地方医保政策调整导致费用标准发生变化，双方应根据调整后的政策重新协商确定服务费用，并签订补充协议。

5.乙方应提供合规的税务发票，甲方凭发票进行支付。如乙方未能提供合规发票，甲方有权暂缓支付相关费用，直至乙方补齐发票。

第五条履行期限

1.本协议有效期为自双方签字盖章之日起三年，自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止。协议期满前三个月，如双方均无书面异议，本协议自动续期三年，续期次数不限。

2.职能划转工作应在协议生效后60个工作日内完成，包括数据交接、系统对接、人员培训等环节。乙方应在此期限内确保医保经办服务平稳过渡，并达到协议约定的服务标准。

3.协议生效后，双方应立即启动医保政策及经办流程的交接工作，确保参保职工的医保待遇不受影响。

4.如遇国家或地方医保重大政策调整，或因公共利益需要，双方可协商调整协议内容或提前终止协议，但应提前30日书面通知对方。

第六条违约责任

1.**甲方违约责任**

a.**未按时支付费用**：若甲方因故未能按时支付乙方经办服务费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的万分之五向乙方支付违约金。逾期超过30日，乙方有权暂停经办服务，直至甲方付清欠款及违约金。

b.**政策支持不到位**：若甲方未能按照协议约定提供政策文件、系统接口等技术支持，导致乙方经办服务受阻，应承担由此造成的乙方损失，并赔偿乙方直接经济损失的20%。

c.**未履行监督职责**：若甲方未能依法履行对乙方经办服务的监督职责，导致医保基金损失，应承担相应的赔偿责任，并追究相关责任人的责任。

2.**乙方违约责任**

a.**经办服务违规**：若乙方在经办服务过程中，违反国家或地方医保政策规定，导致医保基金损失或损害参保职工权益，应全额赔偿甲方及参保职工的损失，并支付违约金人民币XX万元。违约金不足以弥补损失的，乙方应补足差额。

i.**具体情形**：包括但不限于虚报冒领医保基金、违规结算医疗费用、泄露参保职工个人信息、未按规定履行稽核监督义务等。

ii.**处理措施**：甲方有权要求乙方立即纠正违约行为，并暂停相关经办服务权限；情节严重的，甲方有权解除协议，并追究乙方的法律责任。

b.**未按时提交结算资料**：若乙方未按照协议约定按时提交经办服务费用结算清单及相关报表，每逾期一日，应向甲方支付违约金人民币五千元。逾期超过30日，甲方有权根据乙方当期实际经办服务量核定费用，并暂停支付相应款项。

c.**数据管理失误**：若乙方因数据管理不当，导致医保数据丢失、错误或泄露，应承担全部责任，并赔偿甲方及参保职工的直接经济损失。

i.**赔偿标准**：赔偿金额不低于人民币XX万元，并承担由此产生的全部法律责任。

ii.**责任认定**：包括但不限于数据备份失败、系统安全漏洞、操作人员违规操作等。

d.**未履行保密义务**：若乙方违反协议约定，泄露甲方工作秘密或参保职工个人信息，应向甲方支付违约金人民币XX万元，并承担相应的法律责任。

i.**违约后果**：甲方有权解除协议，并追究乙方的民事乃至刑事责任。

e.**服务质量不达标**：若乙方经办服务质量不达标，导致参保职工投诉或满意度下降，经甲方核实后，应承担相应责任。

i.**处理措施**：甲方有权要求乙方限期整改，并扣除相应服务费用；情节严重的，甲方有权解除协议，并要求乙方赔偿损失。

3.**不可抗力导致的违约**：若因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致一方无法履行协议，应及时通知对方，并在合理期限内提供证明。双方应根据不可抗力影响程度，协商调整协议内容或延期履行，互不承担违约责任。但不可抗力影响消除后，应尽快恢复履行协议。

4.**争议解决期间的违约**：若双方因本协议发生争议，进入仲裁或诉讼程序，在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行协议其他条款，互不承担违约责任。

5.**违约金的累计计算**：本协议项下的违约金应累计计算，直至违约行为得到纠正或损失得到弥补为止。任何一方违约，均应承担相应的违约责任，且违约行为不影响甲方行使其他权利。

第七条不可抗力

1.**定义**

本协议所称“不可抗力”是指双方不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：自然灾害（如地震、洪水、台风、暴雨等）；战争、动乱、恐怖袭击等社会事件；政府行为（如法律法规的突然变更、政策调整、行政命令等）；流行病疫情；以及双方不能合理控制的其他类似事件。

2.**影响认定**

任何一方因不可抗力导致无法履行或无法完全履行本协议约定的义务时，应立即通知对方，并在合理期限内（不超过15日）提供不可抗力事件发生及其影响的证明材料（包括但不限于政府部门证明、新闻报道、现场照片等）。若不可抗力影响持续超过30日，双方应协商决定是否变更或解除本协议。

3.**责任免除**

a.因不可抗力导致的一方或双方未能履行本协议约定的义务，受影响方不承担违约责任，但应及时采取合理措施减少损失。

b.双方因不可抗力造成的损失，各自承担，互不赔偿。

c.若不可抗力导致本协议部分条款无法履行，双方应协商修改相关条款；若不可抗力导致本协议全部条款无法履行，双方均有权解除协议，且互不承担违约责任。解除协议后，双方应妥善处理善后事宜，包括数据交接、费用结算等。

d.不可抗力影响消除后，双方应立即恢复履行本协议，此前因不可抗力未能履行的义务，不再承担责任。若履行协议条件发生变化，双方应协商调整协议内容。

第八条争议解决

1.**协商与调解**

本协议生效后，双方如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可请求XX市医疗保障局或双方认可的第三方机构进行调解。调解应本着公平、合理的原则进行，调解达成一致的，应签订书面调解协议，经双方签字盖章后生效，调解协议与本协议具有同等法律效力。

2.**仲裁**

若协商或调解未能解决争议，任何一方均有权将争议提交至XX仲裁委员会（或双方另行约定的仲裁机构），按照该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。仲裁地点为XX市。双方应遵守仲裁裁决，并承担因仲裁产生的费用（包括仲裁费、律师费等）。

3.**诉讼**

若双方未约定仲裁，或仲裁协议无效，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼管辖法院为XX市XX区人民法院。在诉讼期间，除争议标的外，双方应继续履行本协议其他条款，不因诉讼而影响协议的继续执行。

4.**证据规则**

双方在争议解决过程中提交的证据材料应真实、合法、有效，并承担相应的举证责任。若一方提供虚假证据，或隐瞒重要事实，应承担相应的法律责任。

5.**争议解决期限**

双方应自争议发生之日起60日内尝试协商或调解解决；若未能解决，应立即进入仲裁或诉讼程序，以避免争议扩大或久拖不决。

第九条其他条款

1.**通知方式**

双方在本协议履行过程中发生的所有通知、文件、通知等，均应采用书面形式，可通过专人送达、挂号信、快递服务、传真、电子邮件或双方确认的其他可靠方式发送至本协议首部列明的地址或联系方式。任何一方变更联系方式，应至少提前10日书面通知对方。以电子邮件方式发送的，发出时视为送达；以快递或挂号信方式发送的，寄出后5日视为送达。

2.**协议变更**

本协议的任何变更或补充，均须经双方协商一致，并以书面形式作出，补充协议与本协议具有同等法律效力。未经双方书面同意，任何一方不得单方面变更本协议内容。

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