2025年医保管理人员医保基金监管案例分析考试题库(含答案)

2025年医保管理人员医保基金监管案例分析考试题库(含答案)一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2024年6月，国家医保局通报的“某三甲医院骨科高值耗材虚假植入”案例中，认定该院违规金额的核心证据是（）。A.手术记录与耗材条形码扫码记录不匹配B.患者术后X光片未见植入物影像C.供应商发票金额与医院入库金额差异D.医保结算清单与HIS系统收费数量差异【答案】B2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，对定点医药机构诱导住院的处罚，下列表述正确的是（）。A.由医保行政部门责令退回，处2倍罚款B.由医保经办机构责令退回，处1倍罚款C.由医保行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款D.由卫生健康部门吊销执业许可证【答案】C3.2025年1月，某市医保局使用“医保智能场景监控系统”发现，某连锁药店在凌晨0:00—4:00产生大量医保结算，且同一张社保卡30分钟内刷卡3次，金额均为999元。经核查，该行为属于（）。A.超量开药B.分解住院C.虚假购药D.重复收费【答案】C4.在DRG付费方式下，某医院将“膝关节置换术”病例上传主要诊断“膝关节退行性病变”(M17.9)，但实际病案首页附页记录“痛风性关节病”(M10.9)。此行为被认定为（）。A.低码高编B.高码低编C.诊断编码遗漏D.主要诊断选择正确【答案】A5.国家医保局《2025年飞行检查工作规程》规定，飞行检查组到达被检机构后，首要程序是（）。A.封存财务账册B.出示执法证件并当场宣读检查通知书C.调取近三个月医保结算数据D.约谈法定代表人【答案】B6.2024年11月，某省医保局对一家血液透析中心开展专项检查，发现其重复使用一次性透析器并再次收费。依据《价格法》及医保条例，对该中心处理优先适用的法律文件是（）。A.《医疗器械监督管理条例》B.《价格违法行为行政处罚规定》C.《医疗保障基金使用监督管理条例》D.《民法典》【答案】C7.关于“医保医师积分制”，下列说法正确的是（）。A.年度积分6分以下暂停医保处方权1年B.积分周期为自然年，满分12分C.违规开具“大处方”一次扣3分D.积分扣完由医保局吊销其执业医师证【答案】B8.2025年2月，某市医保局与公安部门联合破获“三假”案件，下列不属于“三假”的是（）。A.假病人B.假票据C.假病情D.假用药【答案】D9.医保基金监管信用评价结果分为A、B、C、D四级，对D级医药机构可采取的措施是（）。A.年度保证金返还比例提高5%B.预付金拨付比例降低10%C.暂停新增医保定点协议D.年度清算时拨付比例提高3%【答案】C10.在“互联网+”医疗服务医保支付试点中，下列费用可以纳入医保支付的是（）。A.互联网医院药师远程审方服务费B.线上复诊处方流转至定点零售药店购药费用C.健康咨询费D.智能穿戴设备租赁费【答案】B11.2024年9月，国家医保局发布《关于加强医保基金使用常态化监管的实施意见》，提出“六个结合”监管方式，其中不包括（）。A.现场检查与非现场检查B.政府监管与行业自律C.人工审核与智能监控D.患者举报与媒体曝光【答案】D12.某医院开展“免费体检”活动，实际将体检项目打包成“门诊特殊检查”进行医保结算，该行为属于（）。A.超标准收费B.串换项目C.分解住院D.重复收费【答案】B13.医保基金监管中，对“假透析”案例进行血液透析滤过器耗材追踪，最关键的证据链环节是（）。A.透析器出厂编号与医院入库编号一致性B.透析器批号与患者透析记录单签字C.透析器使用次数与医保结算次数匹配D.透析器报废记录与环保转移联单【答案】C14.2025年4月，某DRG试点城市对一家医院实施年度清算，发现其CMI值同比升高15%，但总权重下降8%，费用升高20%，医保局应重点核查（）。A.低码高编B.费用转移C.推诿重症D.分解住院【答案】A15.医保智能监控系统“规则引擎”中，关于“同一人同日同项目重复收费”规则，触发阈值设定为（）。A.1次B.2次C.3次D.4次【答案】B16.2025年3月，某省医保局对定点医疗机构开展年度考核，发现某医院将“颈动脉超声”收取双侧费用，但报告单仅提示单侧检查，依据《价格法》应认定为（）。A.超标准收费B.自立项目C.重复收费D.串换收费【答案】A17.医保基金监管中，对“血液透析虚记次数”进行大数据筛查，最有效的字段组合是（）。A.患者身份证号+透析日期+透析器批号B.患者身份证号+透析日期+透析开始时间C.患者身份证号+透析日期+医保结算单号D.患者身份证号+透析日期+医生工号【答案】B18.2024年10月，国家医保局通报“某医院使用医保基金支付非医保药品”案例，涉及药品为西地那非片，该药品在医保目录中的备注是（）。A.限男性勃起功能障碍B.限肺动脉高压C.限前列腺增生D.限冠心病【答案】B19.医保基金监管飞行检查中，对财务科现场封存会计凭证的时限要求为（）。A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内【答案】B20.2025年5月，某市医保局对定点零售药店开展“双随机一公开”抽查，发现其销售阿胶块时医保结算单显示“中药饮片—阿胶”，但实际交付为“阿胶糕”，该行为属于（）。A.串换药品B.超医保支付范围C.虚假销售D.违规促销【答案】A21.医保基金监管中，对“挂名住院”进行人脸识别比对，阈值设定为相似度低于（）需人工复核。A.70%B.75%C.80%D.85%【答案】C22.2025年1月，某省医保局发布《关于规范门诊慢特病待遇认定的通知》，将认定权限下放至（）。A.医保经办机构B.定点医疗机构C.医保医师D.县级医保行政部门【答案】B23.医保基金监管中，对“基因检测”项目违规使用，最常见的违规形式是（）。A.扩大靶向药物适应症B.重复收取检测费C.自立项目D.套用检验项目编码【答案】A24.2024年12月，国家医保局对“冠脉支架集采落地”开展专项检查，发现某医院仍使用非中选产品并收费，处理依据是（）。A.《医疗器械监督管理条例》B.《集中采购中选产品使用管理办法》C.《价格法》D.《医疗保障基金使用监督管理条例》【答案】D25.医保基金监管中，对“日间手术”违规升级为“住院手术”的核查，应重点比对（）。A.麻醉记录单与手术医嘱B.入院记录与出院记录C.手术同意书与术后记录D.住院病案首页与日间手术目录【答案】D26.2025年3月，某市医保局对互联网医院开展专项检查，发现其线上处方流转至线下药店后，药店未留存纸质处方，该行为违反（）。A.《处方管理办法》B.《互联网诊疗管理办法》C.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》D.《药品流通监督管理办法》【答案】C27.医保基金监管中，对“医保结算清单”进行审核时，发现主要手术操作栏空白，但收费项目含“经皮冠状动脉支架植入术”，应判定为（）。A.诊断与手术操作不匹配B.手术操作漏填C.高码低编D.虚假手术【答案】B28.2025年4月，某省医保局对“辅助生殖”项目开展飞行检查，发现医院将“胚胎培养”费用拆分为“培养”和“观察”两项收费，该行为属于（）。A.分解收费B.重复收费C.超标准收费D.自立项目【答案】A29.医保基金监管中，对“长护险”失能评估弄虚作假的处理，应依据（）。A.《长期护理失能等级评估标准》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《社会保险法》D.《行政处罚法》【答案】B30.2025年2月，国家医保局发布《医保基金智能监控知识库（2025版）》，将“人工晶体”纳入重点耗材，其监控规则不包括（）。A.超医保支付标准B.同眼重复植入C.植入型号与发票不一致D.植入数量与手术视频不一致【答案】D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列属于医保基金监管“飞行检查”特点的有（）。A.不发通知、不打招呼B.直奔现场、直插末端C.检查时间不超过24小时D.检查结束现场反馈【答案】ABD32.2025年1月，某市医保局对“血液透析”开展大数据筛查，发现异常指标包括（）。A.患者月度透析次数大于15次B.透析器复用次数大于10次C.透析液月度用量小于理论值20%D.透析室护士月均工作时长超过300小时【答案】AC33.医保基金监管中，对“基因检测”合规性审核应关注（）。A.检测项目是否列入医保目录B.检测适应症是否符合说明书C.检测报告是否由具备资质实验室出具D.检测样本是否由本院采集【答案】ABC34.2024年10月，国家医保局通报“某医院骨科高值耗材违规”案例，其违规手段包括（）。A.虚增耗材数量B.重复使用一次性耗材C.串换耗材型号D.虚记手术费用【答案】ABC35.医保基金监管中，对“门诊慢特病”待遇复审应核查（）。A.诊断标准是否符合指南B.检查检验报告是否原件C.认定医师是否具备资质D.认定流程是否公示【答案】ABCD36.2025年3月，某省医保局对“互联网+”医疗服务医保支付开展评估，重点指标包括（）。A.在线复诊率B.电子处方流转率C.医保结算占比D.患者满意度【答案】ABC37.医保基金监管中，对“DRG付费”医院重点监控的指标有（）。A.CMI值B.费用消耗指数C.时间消耗指数D.低风险组死亡率【答案】ABCD38.2025年4月，某市医保局对“辅助用药”开展专项审核，发现下列药品需重点监控（）。A.丹参川芎嗪注射液B.神经节苷脂注射液C.奥拉西坦注射液D.人血白蛋白注射液【答案】ABC39.医保基金监管中，对“医保医师”违规处罚措施包括（）。A.约谈B.扣分C.暂停医保处方权D.吊销执业证书【答案】ABC40.2025年5月，国家医保局发布《关于加强医保基金使用常态化监管的实施意见》，提出“五个全覆盖”包括（）。A.监管对象全覆盖B.监管过程全覆盖C.监管规则全覆盖D.监管责任全覆盖【答案】ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.医保基金监管飞行检查可以不经被检单位同意直接封存计算机服务器。（）【答案】√42.医保智能监控系统“知识库”更新周期为每季度一次。（）【答案】×43.医保医师年度积分扣满12分，由医保局直接吊销其执业医师证。（）【答案】×44.医保基金监管中，对“基因检测”项目可依据药品说明书适应症进行审核。（）【答案】√45.DRG付费方式下，医院降低住院天数可减少权重，从而降低医保支付。（）【答案】×46.医保基金监管中，对“互联网+”医疗服务线上处方必须留存纸质版。（）【答案】×47.医保基金监管信用评价结果D级机构，下一年度不予预付金。（）【答案】√48.医保基金监管中，对“挂名住院”可通过人脸识别技术进行核查。（）【答案】√49.医保基金监管飞行检查结束后，检查组应在5个工作日内形成正式报告。（）【答案】√50.医保基金监管中，对“日间手术”违规升级住院，可依据《价格法》进行处罚。（）【答案】×四、案例分析题（共40分）（一）案例材料2025年3月，A市医保局收到举报，反映B医院骨科涉嫌高值耗材虚假植入。飞行检查组现场调取2024年1月—2025年2月骨科手术病例612份，随机抽取80份，发现以下问题：1.30份病例术后X光片未见植入物影像，但收费清单含“脊柱内固定系统”合计156套，金额468万元；2.20份病例手术记录记录植入“颈椎前路钢板系统”，但高值耗材条形码扫码记录显示扫码时间为术后第3天；3.10份病例同一手术记录出现两种不同品牌植入物，但收费仅按高价品牌计费；4.20份病例植入物条形码与供应商出库单不一致，涉及金额240万元。51.请根据上述事实，指出B医院存在的违规类型，并说明依据。（8分）【答案】（1）虚假植入：术后影像未见植入物却收费，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，属骗取医保基金；（2）虚增耗材数量：扫码时间晚于手术时间，无法证明术中使用，依据同上；（3）串换耗材：实际使用低价品牌却按高价品牌收费，依据《价格法》第十四条，属价格欺诈；（4）虚假票据：条形码与出库单不一致，依据《条例》第四十一条，属伪造、变造证明材料。52.请列出飞行检查组应现场封存的关键证据。（6分）【答案】（1）骨科高值耗材进销存台账；（2）高值耗材条形码扫码原始记录；（3）手术室监控录像（含手术时间戳）；（4）术后X光片数字影像PACS系统数据；（5）财务科发票、入库单、付款凭证；（6）手术病历、手术同意书、植入物合格证。53.若B医院违规金额经审计确认为908万元，请说明医保行政部门应作出的行政处罚，并计算罚款幅度。（6分）【答案】依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，责令退回908万元，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。最低：908×2=1816万元；最高：908×5=4540万元；同时可以责令暂停骨科医保服务6—12个月，约谈法定代表人，向社会通报。54.请提出三项针对高值耗材植入类手术的长效监管建议。（6分）【答案】