（2025年版）血液肿瘤免疫及靶向药物治疗相关性感染预防及诊治中国专家共识解读课件

(2025年版)血液肿瘤免疫及靶向药物治疗相关性感染防治中国专家共识解读精准防治，守护血液健康目录第一章第二章第三章共识背景与制定意义免疫治疗药物相关感染管理分子靶向药物相关感染管理目录第四章第五章第六章感染诊断与分级处理流程特殊人群与新兴疗法注意事项国内实践应用与未来展望共识背景与制定意义1.CD19/CD3双抗技术突破新型双特异性抗体在复发/难治性B细胞恶性肿瘤中展现高达60%以上的客观缓解率，但伴随显著的细胞因子释放综合征和感染风险增加，需建立特异性防控体系。针对多发性骨髓瘤的BCMA靶向CAR-T细胞治疗使深度缓解成为可能，但治疗相关免疫缺陷期可长达12个月，导致肺孢子菌和CMV再激活风险显著升高。伊布替尼、泽布替尼等药物改变慢性淋巴细胞白血病治疗格局，但长期用药引发的房颤和侵袭性真菌感染（如曲霉菌病）需重新评估预防策略。信迪利单抗等国产PD-1抑制剂在霍奇金淋巴瘤中疗效显著，但免疫检查点抑制剂相关肺炎与感染性肺炎的鉴别诊断成为临床难点。BCMA-CAR-T疗法革新BTK抑制剂广泛应用PD-1/PD-L1抑制剂本土化免疫及靶向治疗快速发展现状治疗相关性感染的临床新挑战传统粒细胞缺乏相关细菌感染占比下降，而EBV、JC病毒等机会性感染及诺卡菌、隐球菌等非典型病原体检出率上升，要求诊断技术升级至二代测序和多重PCR。病原体谱系变迁不同药物感染高峰差异显著，如CD19-CAR-T治疗后3个月内以脓毒症为主，而BTK抑制剂需关注长期使用的慢性真菌感染，需制定动态监测方案。时间窗特异性管理免疫治疗相关不良反应（如irAE）与感染症状高度重叠，需建立血液科、感染科、影像科联合的快速响应机制，整合PET-CT、支气管肺泡灌洗等技术。多学科协作必要性01我国乙肝表面抗原阳性率达6.1%，共识明确要求所有患者治疗前必须完成HBV-DNA检测，对阳性者采用恩替卡韦等高耐药屏障药物预防再激活。HBV高携带率应对02结合中国结核病流行病学特征，推荐γ-干扰素释放试验筛查潜伏感染，对阳性者优先选择利福喷丁+异烟肼的短程预防方案。结核潜伏感染管理03针对国内碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）高发现状，共识提出重症患者经验性治疗需覆盖多粘菌素或替加环素的特殊用药建议。耐药菌防控策略04基于国产CAR-T（瑞基奥仑赛）和BTK抑制剂（泽布替尼）的临床试验感染数据，制定符合中国人群的预防性抗生素/抗真菌药物使用时长和剂量标准。本土化数据整合中国特殊国情与国际指南同步需求免疫治疗药物相关感染管理2.CAR-T细胞治疗感染特点与防控感染时间分布特点：CAR-T治疗后感染风险呈双峰分布，早期（30天内）以细菌和真菌感染为主，晚期（30天后）以病毒感染（如CMV、EBV）为主。免疫重建延迟相关风险：CAR-T治疗可导致B细胞长期耗竭和低丙种球蛋白血症，需定期监测IgG水平并适时补充静脉免疫球蛋白（IVIG）。分层防控策略：根据患者基线免疫功能、既往感染史及治疗阶段（如预处理后、细胞因子释放综合征期）制定个体化抗感染方案，包括预防性抗生素、抗真菌及抗病毒药物选择。结核再激活风险PD-1通路阻断会干扰肉芽肿形成，治疗前应筛查T-SPOT/TB-DNA，高风险患者需预防性抗结核治疗。PD-L1抑制剂使用后可能出现肺孢子菌肺炎(PJP)，CD4+<200/μL时应予复方新诺明预防。免疫检查点抑制剂可能打破病毒免疫耐受，HBsAg阳性患者需提前启动恩替卡韦等抗病毒治疗。机会性真菌感染HBV/HCV再激活PD-1/PD-L1抑制剂感染并发症谱CD3×CD20双抗可引起T细胞持续激活导致耗竭，增加侵袭性曲霉感染风险，需监测G试验和GM试验。T细胞过度活化相关感染双抗诱导的IL-6/IFN-γ风暴可能引起肠黏膜损伤，导致革兰阴性菌败血症，建议预防性使用喹诺酮类。细胞因子风暴继发感染肿瘤微环境中MDSC减少可能打破微生物群平衡，增加艰难梭菌感染概率，需监测毒素PCR。免疫微环境改变部分双抗可引起≥3级中性粒细胞减少，ANC<500时应予G-CSF支持治疗。治疗相关中性粒细胞减少双特异性抗体治疗感染风险机制分子靶向药物相关感染管理3.BTK抑制剂长期用药耐药性感染定期检测BTK基因突变（如C481S），结合流式细胞术评估B细胞功能抑制状态，预测耐药性感染风险耐药机制监测重点关注肺孢子菌、CMV及侵袭性真菌感染，建议用药前完成乙肝筛查并持续监测病毒再激活机会性感染防控对于出现3级以上感染患者，需评估暂停用药必要性，并考虑联合IVIG或粒细胞集落刺激因子支持治疗免疫调节策略真菌感染风险监测BCL-2抑制剂（如维奈克拉）治疗期间需定期进行血清学检测（如β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖抗原），并警惕侵袭性曲霉病、念珠菌病等高危真菌感染。病毒再激活预防重点关注HBV、CMV及EBV再激活风险，治疗前需筛查病毒载量，必要时联合抗病毒药物（如恩替卡韦、更昔洛韦）进行预防性干预。免疫重建评估动态监测淋巴细胞亚群（如CD4+T细胞计数），评估免疫抑制程度，及时调整抗感染策略以降低机会性感染发生率。BCL-2抑制剂真菌/病毒再激活TKI类药物骨髓抑制相关感染中性粒细胞减少相关感染：TKI类药物通过抑制c-KIT和PDGFR导致骨髓抑制，引发中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5×10⁹/L时，革兰阴性菌（如大肠埃希菌）和革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌）血流感染风险显著增高。发热性中性粒细胞减少处理：出现发热时需立即进行血培养并经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），对持续发热者应加用抗真菌药物覆盖念珠菌和曲霉菌。肺孢子菌肺炎预防：长期接受TKI联合糖皮质激素治疗的患者需采用复方磺胺甲噁唑进行PJP预防，对磺胺过敏者可选用喷他脒雾化吸入替代。感染诊断与分级处理流程4.分子生物学检测采用PCR、基因测序等技术快速识别病原体核酸，适用于血液肿瘤患者合并疑难感染（如侵袭性真菌、耐药菌）。可在4-6小时内完成检测，显著缩短传统培养的等待时间（3-5天），尤其对粒细胞缺乏期发热患者具有早期诊断价值。要点一要点二质谱技术通过MALDI-TOFMS直接分析病原体蛋白质指纹图谱，实现细菌/真菌的快速种属鉴定。相比传统生化鉴定方法，将微生物鉴定时间从24-48小时缩短至30分钟，且准确率超过90%，为经验性抗感染治疗提供精准调整依据。微生物学快速检测技术应用轻度感染管理：针对无器官功能障碍的局部感染（如口腔黏膜炎、单纯性尿路感染），首选窄谱抗生素（如阿莫西林克拉维酸），并密切监测炎症指标（CRP、PCT）。若48小时无缓解需升级为覆盖G-菌的哌拉西林他唑巴坦。中度感染干预：对于持续发热伴粒细胞缺乏患者，需立即启动广谱抗感染治疗（碳青霉烯类+糖肽类），联合GM试验/G试验筛查侵袭性真菌感染。影像学评估深部病灶（如肺部HRCT），必要时加用伏立康唑或卡泊芬净。重度感染抢救：出现脓毒症休克或多器官衰竭时，需在1小时内完成血培养采样后启动"猛击"策略（美罗培南+万古霉素+棘白菌素），同时进行液体复苏和血管活性药物支持。每日评估SOFA评分调整治疗方案。轻中重度感染分层管理策略重症感染多学科协作抢救规范由血液科、感染科、ICU、微生物室组成MDT团队，每日联合查房。血液科负责评估肿瘤治疗暂停/调整必要性，感染科主导抗感染方案优化，微生物室提供快速药敏结果，ICU管理器官支持。血液-感染联合诊疗制定脓毒症Bundle处理清单（包括1小时抗生素使用、6小时液体复苏达标、12小时控制感染源等关键节点），建立血液肿瘤重症感染绿色通道，确保影像学检查（如增强CT）、支气管肺泡灌洗等操作在2小时内完成。抢救流程标准化特殊人群与新兴疗法注意事项5.老年患者剂量调整老年患者因器官功能减退和合并症多，需根据肝肾功能、心肺功能等个体化调整化疗或靶向药物剂量，避免过度治疗导致骨髓抑制或感染风险增加。儿童生长保护儿童患者需考虑治疗方案对生长发育的影响，如避免颅脑放疗对认知功能的损害，优先选择对骨骼生长影响较小的靶向药物。免疫状态评估老年及儿童患者免疫功能较弱，治疗前需全面评估淋巴细胞亚群和免疫球蛋白水平，必要时给予免疫增强支持。药物相互作用管理老年患者常合并多种慢性病用药，需警惕靶向药物与降压药、降糖药等的相互作用，定期监测血药浓度。老年及儿童患者个体化方案造血干细胞移植后感染防控移植后中性粒细胞缺乏期需预防性使用广谱抗生素（如注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠），覆盖革兰氏阴性和阳性菌。早期细菌感染预防针对曲霉菌等侵袭性真菌感染，可口服泊沙康唑混悬液或静脉注射卡泊芬净，定期进行G试验和GM试验筛查。真菌感染监测预防性使用更昔洛韦注射液或膦甲酸钠抑制CMV、EBV再激活，每周监测病毒载量。病毒再激活管理口腔黏膜护理使用含利多卡因的漱口水缓解口腔溃疡疼痛，避免酸性或硬质食物刺激，每日进行口腔真菌涂片检查。皮肤破损预防CRS引发皮疹时外用糖皮质激素软膏（如糠酸莫米松乳膏），保持皮肤清洁湿润，避免抓挠导致继发感染。营养支持强化通过肠内或肠外营养提供高蛋白、高热量饮食，必要时补充维生素A和锌促进黏膜修复。肠道屏障维护补充谷氨酰胺制剂修复肠黏膜，腹泻时及时应用蒙脱石散和益生菌调节菌群，避免肠道细菌移位。CRS期间黏膜屏障保护措施国内实践应用与未来展望6.第二季度第一季度第四季度第三季度遗传背景差异感染谱特殊性联合治疗策略真实世界数据整合中国人群的HLA基因型与欧美人群存在显著差异，需验证现有免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）的疗效与毒性谱是否适配，并优化剂量方案。中国患者真菌感染（如侵袭性曲霉病）和结核再激活风险较高，需建立针对性的预防性抗真菌/抗结核用药指南。探索靶向药物（如BTK抑制剂）与中药复方（如黄芪多糖）联用的协同效应，评估其对免疫微环境的调节作用及感染风险影响。通过多中心注册研究收集中国患者用药后的感染事件数据，建立本土化风险预测模型（如基于中性粒细胞计数、IgG水平的评分系统）。中国人群特异性防治方案验证针对基层医护开展模块化培训（如CAR-T细胞治疗后细胞因子释放综合征合并感染的早期识别），三级医院定期派驻感染科医师现场督导。分层培训体系制定血液肿瘤患者免疫治疗后发热的基层医院初筛标准（如CRP/PCT阈值），明确转诊至三级医院的指征与时限。标准化转诊流程开发覆盖病原宏基因组检测（mNGS）结果解读的云会诊系统，实现三级医院专家对基层医院疑难感染的实时指导。远程会诊平台建设三级医院与基层协作机制新型疫苗研发针对血液肿瘤患者设计重组蛋白疫苗（如含GM-CSF佐剂的COVID-19变异株疫苗），评估其在免疫抑制人群中的保