2024BASHH国家指南：外阴疾病的管理课件

2024BASHH国家指南：外阴疾病的管理精准诊疗，守护女性健康目录第一章第二章第三章外阴疾病概述流行病学与病原学诊断方法与标准目录第四章第五章第六章临床分类与严重度评估治疗与管理策略特殊人群与协作实践外阴疾病概述1.定义与病因范围外阴疾病可由细菌（如链球菌）、真菌（如假丝酵母菌）、病毒（如HPV）或寄生虫（如阴道毛滴虫）感染引起。不同病原体导致的外阴炎在分泌物性状、瘙痒程度及伴随症状上存在差异，需通过实验室检查明确病原体类型。感染性病因包括自身免疫性疾病（如硬化性苔藓）、过敏反应（接触性皮炎）、神经血管异常（如外阴白斑）及肿瘤性病变（良恶性肿瘤）。病因复杂，可能与遗传、激素水平或局部刺激相关，需结合病史和病理检查综合判断。非感染性病因临床表现特征瘙痒与疼痛：外阴瘙痒是常见症状，真菌感染多伴豆渣样分泌物，细菌感染则可能伴随灼痛和脓性分泌物。疼痛可能由溃疡（如疱疹）、皲裂（如白斑）或肿瘤压迫神经引起，需鉴别炎症性与非炎症性病因。皮肤形态改变：包括红斑（湿疹急性期）、白斑（硬化性苔藓）、增厚或萎缩（慢性单纯性苔藓），以及赘生物（尖锐湿疣）或溃疡（癌变）。不同病变的分布（如大阴唇内侧、会阴部）和进展速度对诊断有提示意义。全身关联症状：部分外阴疾病与系统性疾病相关，如外阴天疱疮可能合并其他自身免疫病，外阴结核常伴随低热、盗汗等全身症状，需全面评估避免漏诊。诊断层面皮肤科、妇科与病理科协作可提高诊断准确性。例如，外阴白斑需病理排除恶变，外阴肿瘤需影像学评估分期，而复杂感染（如放线菌病）需微生物培养联合药敏试验。治疗层面针对难治性疾病（如复发性VVC或外阴癌），需联合药物治疗（抗真菌、免疫调节剂）、物理治疗（激光、光动力）及手术干预。心理支持团队对慢性瘙痒或性功能障碍患者的康复同样关键。多学科协作重要性流行病学与病原学2.VVC流行病学数据全球约75%女性一生中至少经历1次VVC发作，其中40%-45%会反复发作，门诊患者中占比达10.9%，孕妇群体发生率高达29.2%，凸显其作为常见妇科疾病的公共卫生负担。高发病率与广泛影响普通体检人群真菌阳性率仅2.5%-5.2%，而妇产科门诊患者及孕妇的感染率显著升高，提示特定生理状态（如妊娠）或医疗场景（如抗生素使用）对发病率的影响。人群差异显著约10%健康女性及30%孕妇阴道存在假丝酵母菌定植（酵母相），但仅当转化为菌丝相（假菌丝或芽生孢子）并伴随症状时才诊断为VVC，需结合临床表现与实验室检查区分定植与感染。无症状定植现象白色念珠菌主导感染:占所有外阴阴道念珠菌病的85%，显示其仍是临床最主要的病原体。非白色念珠菌治疗挑战:光滑念珠菌等非白色念珠菌占比15%，其生物膜形成能力和耐药性（如光滑念珠菌对氟康唑耐药率超40%）显著增加治疗难度。精准诊断必要性:非白色念珠菌感染症状更隐匿但复发率高（较白色念珠菌复发风险增加2-3倍），需通过培养或分子检测明确菌种以指导用药。常见病原体类型宿主内环境改变糖代谢异常：糖尿病或妊娠期高血糖状态导致阴道糖原增加、pH降低，为假丝酵母菌增殖提供有利条件。激素水平波动：雌激素升高（如妊娠、激素治疗）促进阴道上皮糖原积累，同时抑制局部免疫应答，增加感染风险。医源性及行为因素抗生素滥用：广谱抗生素破坏阴道乳酸杆菌主导的微生态平衡，消除竞争性抑制，使假丝酵母菌过度生长。局部卫生管理不当：频繁阴道冲洗或使用不洁卫生用品可能破坏物理屏障及微环境，研究显示此类行为可使VVC风险提升2-3倍。免疫抑制状态药物影响：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂降低黏膜防御能力，促进真菌深部定植。基础疾病：HIV感染等免疫缺陷疾病患者中，VVC复发率及非白假丝酵母菌感染比例显著增高。风险因素分析诊断方法与标准3.病史采集详细记录患者症状持续时间、加重因素（如月经周期、性生活）、既往治疗史及家族病史，特别注意疼痛、瘙痒或异常分泌物特征。体格检查系统检查外阴皮肤颜色、纹理变化，观察有无红斑、糜烂、苔藓样变或溃疡，触诊评估肿块或压痛区域，必要时使用阴道镜辅助检查。症状关联性分析结合患者主诉与体征，区分感染性（如念珠菌病）、炎症性（如硬化性苔藓）或肿瘤性病变，注意排除全身性疾病（如糖尿病）的皮肤表现。010203临床评估与体征辅助检查技术阴道镜检查：通过高倍放大和醋酸染色技术，精准识别外阴上皮内瘤变（VIN）及早期癌变病灶，可结合活检提高诊断准确性。PCR检测：用于HPV分型及疱疹病毒等病原体检测，明确感染性外阴疾病的病原学诊断，指导靶向治疗。皮肤共聚焦显微镜（RCM）：无创性实时成像技术，适用于外阴硬化性苔藓等慢性皮肤病的动态监测，减少反复活检带来的创伤。详细记录患者瘙痒、疼痛、溃疡等症状的持续时间、加重因素及伴随体征，重点排查接触性皮炎、感染性疾病（如HSV、HPV）及自身免疫性疾病（如硬化性苔藓）。通过视诊观察外阴皮肤颜色改变、糜烂或增生性病变，触诊评估质地与范围，区分真菌感染（边缘清晰伴鳞屑）、扁平苔藓（网状白斑）或肿瘤性病变（不对称溃疡/结节）。针对性进行阴道分泌物镜检、PCR病原体检测或活检病理检查，必要时结合阴道镜或超声排除恶性肿瘤及深部组织侵犯。病史采集与症状分析体格检查与特征识别实验室与影像学辅助鉴别诊断要点临床分类与严重度评估4.单纯性与复杂性分类通常由单一病因引起（如真菌感染或接触性皮炎），病程短且对标准治疗反应良好，无全身症状或并发症。单纯性外阴疾病涉及多因素病因（如自身免疫性疾病合并感染），病程迁延或反复发作，可能伴随全身症状（如发热、淋巴结肿大）或解剖结构异常。复杂性外阴疾病需结合病史、体征、实验室检查（如活检、微生物培养）及治疗反应综合判断，以指导个体化干预策略。分类依据时间频率标准12个月内至少发生3次典型外阴病变发作，或6个月内发作2次且需实验室确诊（如HSV-PCR检测）。症状持续性每次发作持续≥7天，伴随疼痛/瘙痒程度影响日常生活（VAS评分≥4分），且病变范围超过1cm²。排除性诊断需通过活检或微生物检测排除其他病因（如硬化性苔藓、银屑病），并记录既往治疗反应史以确认复发模式。复发性疾病定义严重程度评分系统视觉模拟评分（VAS）：通过患者主观疼痛评分（0-10分）量化症状严重程度，适用于慢性外阴疼痛或瘙痒的动态监测。临床体征分级量表：根据红斑、水肿、糜烂等体征分为轻度（局限）、中度（扩散）、重度（伴功能受限），客观评估病变范围。生活质量影响评分：采用标准化问卷（如DLQI），评估疾病对日常活动、睡眠及心理的影响，辅助制定个体化治疗方案。治疗与管理策略5.一线药物推荐个体化治疗调整联合治疗策略根据临床研究证据，优先选择局部糖皮质激素（如氯倍他索）或钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）治疗炎症性外阴疾病。结合患者病史、药物耐受性及疗效监测结果，动态调整治疗方案，例如对激素抵抗病例改用免疫调节剂。针对复杂病例（如合并感染或苔藓样变），采用抗微生物药物联合局部治疗的阶梯式方案，并定期评估疗效与安全性。循证治疗方案选择推荐使用克霉唑、咪康唑等局部唑类药物，疗程1-3天，对白色念珠菌感染有效率超过90%口服药物适应症氟康唑150mg单次口服适用于复发性或广泛性感染，肝功能异常者需慎用耐药菌株处理对唑类耐药的非白色念珠菌感染应考虑两性霉素B阴道制剂或硼酸胶囊治疗唑类衍生物首选抗真菌药物应用疼痛综合征管理结合局部麻醉药（如利多卡因软膏）、口服神经调节剂（如阿米替林）和非甾体抗炎药（NSAIDs），针对慢性外阴疼痛（如外阴痛）制定阶梯式治疗计划。多模式镇痛方案推荐盆底肌生物反馈疗法及认知行为疗法（CBT），以改善肌肉紧张和疼痛感知，适用于外阴前庭炎或盆底功能障碍患者。物理治疗与行为干预针对激素相关性外阴疼痛（如萎缩性外阴炎），局部应用雌激素或睾酮制剂以恢复黏膜完整性，需定期评估疗效与安全性。个体化激素治疗特殊人群与协作实践6.对暴露于HSV的新生儿需密切观察症状（如发热、皮疹），并立即进行PCR检测及静脉阿昔洛韦治疗以预防播散性感染。新生儿监测与干预推荐使用阿昔洛韦或伐昔洛韦进行抑制性治疗，以降低妊娠晚期HSV复发风险，避免新生儿感染。抗病毒药物选择若产道存在活动性HSV病变，建议剖宫产以减少垂直传播；若无病变且无复发史，可考虑阴道分娩。分娩方式评估孕期HSV管理方案标准化诊疗流程制定统一的临床路径，涵盖诊断、治疗及随访环节，减少诊疗差异并提高效率。定期病例讨论会通过多学科联合会议分析复杂病例，整合专家意见以优化个体化治疗方案。核心成员构成团队需包括妇科医生、皮肤科医生、病理科医生及心理医生，确保从生理、病理及心理层面综合评估患者需求。多学科团队协作模式患者教育与自我检查提供标准化指导手册，培训患者识别