2026年心理咨询评估合同

2026年心理咨询评估合同甲方（心理咨询师/机构）：[填写姓名或机构名称]，身份证号/统一社会信用代码：[填写号码]，联系电话：[填写电话]，地址：[填写地址]。乙方（来访者/监护人）：[填写姓名]，身份证号/护照号：[填写号码]，联系电话：[填写电话]，地址：[填写地址]（如乙方为未成年人，请填写监护人家长姓名及身份证号，并注明其与乙方关系）。鉴于甲方具备中华人民共和国执业心理咨询师资格（执照编号：[填写执照编号]），或甲方为合法成立的心理咨询机构（机构许可证号：[填写许可证号]），依法有权提供心理咨询评估服务；乙方有意愿接受甲方的心理咨询评估服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国精神卫生法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就心理咨询评估事宜达成如下协议，以资共同遵守：第一条服务内容与目的甲方同意为乙方提供心理咨询评估服务。本次评估旨在通过专业手段了解乙方的心理健康状况、主要困扰、个人史、家族史等信息，进行初步的心理评估，并据此提供相应的建议或判断是否需要进一步干预或转介。服务内容主要包括但不限于访谈、问卷填写、观察等评估方法。第二条服务方式与时间本次心理咨询评估服务将通过[填写服务方式，如：面对面、电话、视频通话]方式进行。评估总时长约为[填写评估时长，如：50]分钟。具体评估时间定于[填写日期][填写时间]，地点为[填写地点或线上会议链接]。第三条费用与支付本次心理咨询评估服务费为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。乙方应于[填写支付时间，如：评估开始前/评估结束后]向甲方支付全额服务费。支付方式为[填写支付方式，如：现金、银行转账、微信支付、支付宝支付等]。甲方收款后应向乙方出具收款凭证。甲方开具发票类型为[填写发票类型，如：增值税普通发票/增值税专用发票]，乙方需提供相关开票信息。第四条双方权利与义务（一）甲方权利与义务：1.严格遵守国家法律法规及心理咨询行业伦理规范，尊重乙方的人格尊严。2.负责在评估过程中获取必要信息，运用专业知识和技能进行客观、准确的评估。3.对乙方在评估过程中透露的个人信息严格保密，但法律规定的保密例外情况除外（详见本合同第六条）。4.有权要求乙方提供真实、完整的个人信息，并按时完成评估所需的相关任务（如填写问卷等）。5.有权根据评估结果，判断是否适合继续提供咨询服务，如认为乙方情况复杂或超出自身能力范围，有权建议乙方转介给其他专业机构或更高层级的专业人士，并说明理由。6.有权按照约定收取服务费用。（二）乙方权利与义务：1.有权了解甲方的资质背景。2.有权了解本次心理咨询评估的目的、流程、大致内容、潜在风险及保密限制。3.有权在评估过程中提出疑问，并有权选择是否继续接受服务。4.应向甲方如实地提供个人相关信息、经历和感受，积极配合评估过程。5.应按时支付约定服务费用。6.有义务遵守咨询场所的规章制度（如适用）。7.应知悉并同意本合同第六条关于保密信息的例外规定。8.应知悉并同意，甲方提供的评估结果仅供参考，最终的诊断和决策需结合多方信息。第五条保密条款（一）甲乙双方确认，在本次心理咨询评估服务过程中，甲乙双方均负有对所获悉的乙方个人信息（包括但不限于基本信息、个人经历、家庭情况、谈话内容、评估记录、测试结果等）保密的义务。（二）甲方的保密义务不因本合同终止而解除，除非法律、行政法规另有规定或乙方书面同意披露。（三）乙方的保密义务主要针对甲方提供的未公开的专业信息。双方均不得利用对方的保密信息谋取不正当利益或损害对方利益。（四）本合同所指保密信息的例外情况包括但不限于：1.乙方或其近亲属（指配偶、父母、子女等）存在或威胁对自身或他人造成即时、严重伤害的危险时，甲方有合理理由相信需要采取紧急措施时。2.乙方患有严重精神障碍，存在或威胁对他人造成严重伤害的危险时。3.依据法律法规或法院、政府部门的要求，甲方有义务向有关部门报告或提供相关信息。4.乙方明确书面同意披露保密信息。5.为获得专业督导或参与专业培训而匿名、去标识化地使用相关信息，且已获得乙方明确同意。（五）双方应采取合理措施保护保密信息的安全。第六条知情同意乙方已仔细阅读并充分理解本合同所有条款，特别是第四条、第五条、第六条的规定，已了解自身所拥有的权利和应承担的义务，并自愿同意接受甲方提供的心理咨询评估服务。乙方确认其具有完全民事行为能力（或其监护人已代为确认并签署同意）。乙方确认已被告知评估的性质、可能的局限性，并理解评估结果仅为专业建议。第七条评估结果甲方将在评估结束后，以[填写评估结果呈现方式，如：口头方式]向乙方反馈初步的评估结果和可能的解释。如乙方需要更详细的书面报告，可在评估结束后另行约定，甲方将在合理时间内提供。乙方对评估结果的解读和最终决策拥有自主权。第八条违约责任（一）甲方违反本合同约定，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方未按约定支付服务费的，每逾期一日，应按应付未付金额的[填写比例，如：千分之五]向甲方支付违约金，逾期超过[填写天数，如：三十]日，甲方有权解除合同并要求乙方支付全部费用及赔偿损失。（三）任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（四）因不可抗力导致本合同无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。第九条争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[填写仲裁委员会名称，如不选择则填写]申请仲裁或向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条合同生效、变更与终止（一）本合同自双方签字或盖章之日起生效。（二）本合同未尽事宜，双方可签订书面补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。（三）甲方完成对乙方的心理咨询评估服务后，本合同自然终止。（四）如发生本合同第八条所述违约情形或出现法律规定或双方约定的其他终止情形，本合同可提前终止。第十一条适用法律本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十二条合同份数本合同一式[填写份数，如：两]份，甲方执[填写份数，如：