医院自查自纠专项工作实施方案

医院自查自纠专项工作实施方案为全面贯彻落实国家医疗健康行业政策法规，严守医疗质量安全底线，规范医院运营管理流程，切实解决诊疗服务、医保合规、院感防控等领域存在的突出问题，提升医院综合服务能力与核心竞争力，保障患者就医安全与合法权益，结合医院实际，制定本自查自纠专项工作实施方案。一、指导思想以《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医院感染管理办法》等政策法规为遵循，坚持“问题导向、标本兼治、全员参与、全面覆盖”原则，聚焦医院运营关键环节与风险点，通过系统性自查、精准化整改、长效化管控，全面排查化解各类隐患，推动医院管理规范化、精细化、标准化升级，助力医院高质量发展。二、工作目标1.全面排查无死角：覆盖临床、医技、行政、后勤全科室，涵盖医疗质量、医保合规、院感防控、服务流程、安全生产等核心领域，确保问题排查不遗漏、无盲区。2.问题整改全闭环：建立“排查－登记－整改－复核－销号”全流程机制，短期问题限期清零，复杂问题分步推进，整改完成率达100%，杜绝同类问题反复出现。3.风险防控筑防线：精准识别运营管理中的潜在风险，明确风险等级与防控责任，完善制度流程，强化全员合规意识，从源头遏制违规行为与安全隐患。4.服务质量再提升：以自查自纠为契机，优化诊疗服务流程，解决患者就医堵点、痛点问题，提升患者满意度，树立医院良好服务形象。三、组织领导为确保自查自纠工作有序推进、落地见效，成立专项工作领导小组，明确层级责任，统筹协调各项工作：（一）领导小组组长：院长、党委书记（全面统筹，负总责）副组长：分管副院长（分领域牵头，协调推进）成员：医务科、医保科、院感科、护理部、质控科、财务科、后勤保障科、设备科、信息科、各临床科室主任/护士长、行政职能科室负责人职责：审定实施方案与自查清单，明确工作任务与时间节点；定期召开推进会，协调解决工作中的重大问题；监督自查整改成效，考核工作落实情况。（二）工作专班牵头部门：医务科、医保科（联合牵头，统筹日常工作）成员：各职能科室骨干人员（按领域分工，落实具体工作）职责：制定细化自查清单与操作细则；组织开展全员培训与政策解读；指导各科室自查工作，收集问题台账；跟踪整改进度，开展复核验收；汇总工作数据，撰写阶段性报告与总结报告。（三）科室落实组负责人：各科室主任、护士长（为本科室自查自纠第一责任人）成员：科室全体医护人员、行政后勤人员职责：组织科室人员学习实施方案与政策要求；对照自查清单全面排查问题，建立科室问题台账；制定整改措施，明确责任人与完成时限；落实整改任务，接受工作专班复核；总结科室工作情况，上报相关材料。四、自查范围与重点内容（一）医疗质量安全领域1.核心制度落实：核查首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、危急值报告制度等18项医疗核心制度的执行情况，重点检查制度落实记录完整性、流程规范性，杜绝形式化执行。2.诊疗行为规范：排查门诊诊疗、住院诊疗、手术操作的合规性，包括疾病诊断与编码准确性、诊疗项目与病情匹配度、手术分级管理落实情况、抗菌药物临床应用（指征、剂量、疗程）、特殊药品（麻醉药品、精神药品）管理与使用规范。3.病历管理质量：检查门诊病历、住院病历书写及时性、完整性、规范性，包括病历内容要素齐全度、医嘱执行记录准确性、检查检验报告粘贴与解读情况、出院病历归档及时性，杜绝病历造假、漏填、错填问题。4.检验检查质量：核查检验、病理、影像、超声等医技科室的设备校准情况、操作流程规范性、结果准确性与报告及时性；检查检验检查项目的合理性，杜绝过度检查、重复检查。5.护理质量管控：排查护理核心制度落实（查对制度、分级护理制度等）、护理文书书写规范、患者基础护理与专科护理落实情况、护理不良事件上报与处理流程，保障护理安全。（二）医保基金合规领域1.费用核算规范：核查医保报销项目与诊疗行为的匹配度，杜绝超适应症用药、超范围使用诊疗项目、违规串换药品/诊疗项目、重复收费、分解收费、虚记费用等问题；检查医保目录内药品耗材使用合规性，落实集采药品耗材配备与使用要求。2.医保政策执行：排查门诊统筹、异地就医直接结算、慢性病/特殊病医保备案与报销、医保支付方式改革（DRG/DIP）落实情况；检查医保系统参数设置与政策要求的一致性，确保医保新政落地无偏差。3.医保基础管理：核查医保患者身份核验准确性，杜绝冒名就医、虚假就医；检查医保费用申报流程规范性，申报数据与病历、费用清单的一致性；落实医保政策宣讲与培训，提升医护人员与收费人员医保合规意识。4.基金风险防控：排查医保违规风险高发环节（如康复科、疼痛科、中医科等），分析费用异常数据（超均次费用、超目录费用占比），核查医保基金使用的合理性，严守医保基金安全底线。（三）医院感染防控领域1.重点科室管控：聚焦手术室、ICU、新生儿科、产科、血液透析室、消毒供应中心、口腔科等重点科室，排查环境清洁消毒流程、空气净化设备运维、分区管理（清洁区、半污染区、污染区）落实情况，杜绝交叉感染风险。2.消毒灭菌管理：检查医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌流程，包括消毒供应中心操作规范、灭菌效果监测记录（物理监测、化学监测、生物监测）、一次性医疗器械使用与销毁管理，确保灭菌合格率达100%。3.医疗废物管理：核查医疗废物分类（感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性）准确性、收集容器合规性、转运流程规范性、暂存点管理（选址、标识、消毒）、与处置单位对接记录完整性，杜绝医疗废物流失、泄漏问题。4.手卫生与防护：检查医护人员手卫生落实情况（手卫生依从性、正确洗手流程）、个人防护用品（口罩、防护服等）规范佩戴；排查患者及家属探视管理、陪护人员管控，落实院感防控要求。5.感染监测与处置：核查医院感染病例上报及时性、准确性，感染暴发预警与处置流程规范性；检查重点部位感染（手术部位感染、导管相关感染等）监测与防控措施落实情况。（四）服务质量与患者权益领域1.服务流程优化：排查挂号结算（窗口、自助机、线上）、就诊引导、检查预约、报告领取等环节的便捷性，解决排队时间长、流程烦琐、指引不清晰等问题；优化急诊绿色通道流程，保障危急重症患者救治效率。2.患者隐私保护：核查诊室布局合规性（单间隔断、避免候诊者直视诊疗区）、病历资料与患者信息管理规范（杜绝信息泄露）、叫号系统隐私保护（姓名隐去中间字）、取号取药处隐私屏设置，保障患者隐私。3.收费透明化：检查收费项目公示完整性（价格、医保属性）、费用清单提供及时性与准确性，杜绝乱收费、隐性收费；落实患者费用查询与疑问解答服务，保障患者知情权。4.投诉处理机制：核查投诉受理渠道（热线、意见箱、线上平台）畅通性、投诉登记完整性、处理流程规范性、回复及时性，确保投诉办结率与患者满意度达标；建立投诉问题复盘机制，针对性优化服务。5.特殊群体服务：排查高龄老人、行动不便患者、残疾人、异地患者等特殊群体的便民服务举措（绿色通道、协助办理手续、上门服务等）落实情况，提升服务温度。（五）安全生产领域1.消防安全管理：检查消防设施（灭火器、消火栓、应急照明、疏散指示标志）完好性与定期检查记录；核查疏散通道、安全出口畅通情况，杜绝占用、堵塞；检查消防安全培训与应急演练开展情况，提升全员消防意识与应急能力。2.设施设备安全：排查电梯、高压氧舱、压力容器等特种设备的定期检测与运维记录；检查水电线路、燃气管道、供氧系统、负压吸引系统的安全运行情况，杜绝泄漏、故障等安全隐患；核查医疗设备（呼吸机、除颤仪等）定期校准与故障维修记录，保障诊疗设备安全。3.危险品管理：检查易燃易爆物品（酒精、氧气等）、有毒有害物品、放射性物品的储存、使用与转运规范，落实专人管理、标识清晰、防护到位；排查危险品应急预案与应急处置能力。4.后勤保障安全：核查食堂食品采购（索证索票）、加工制作、储存留样等环节的食品安全管理；检查院区环境保洁、垃圾清运规范；落实安保巡逻制度，保障院区人员与财产安全。（六）行政与运营管理领域1.制度建设完善：核查医院各项管理制度（医疗、行政、后勤、财务等）的完整性、时效性，是否与最新政策法规匹配，是否存在制度空缺或过时问题；检查制度执行监督机制，确保制度落地。2.财务内控管理：排查财务收支合规性、票据管理规范、经费使用审批流程；核查收费管理内控机制，杜绝私设“小金库”、收费不入账等问题；检查财务审计整改问题的落实情况。3.人员资质管理：核查医护人员、医技人员、行政后勤人员的执业资质（执业证书、职称证书）有效性，杜绝无证执业、超范围执业；检查人员岗前培训与继续教育落实情况，提升人员专业能力。4.信息系统安全：排查医院HIS、LIS、PACS、电子病历系统等信息系统的安全防护（数据加密、权限管理、备份机制）；核查患者信息数据安全，杜绝信息泄露、系统故障等问题；检查信息系统升级与运维记录。五、实施步骤（共8周）（一）动员部署阶段（第1周）1.召开全院自查自纠专项工作动员大会，传达国家政策要求与医院实施方案，明确工作目标、任务分工与时间节点，统一全员思想。2.工作专班组织开展全员培训，重点解读自查范围、重点内容、自查清单与填报要求，提升各科室排查精准度；发放相关政策文件与自查材料。3.各科室召开内部动员会议，传达会议精神与培训内容，明确科室工作安排，落实责任人，确保全员知晓、全员参与。（二）自查排查阶段（第2～3周）1.各科室对照自查清单，逐事项、逐环节开展全面排查，深入梳理问题，填写《科室自查问题台账》（含问题描述、问题类型、风险等级、责任人、计划整改时限），确保问题排查全面、精准、无遗漏。2.工作专班分组下沉各科室，指导自查工作，解答科室疑问，协助排查隐蔽性问题；对高风险领域（医保、院感、手术科室）开展重点抽查，补充完善问题台账。3.各科室于第3周末前，将《科室自查问题台账》报送工作专班；工作专班汇总各科室问题，形成《医院自查问题总台账》，上报领导小组审定。（三）整改落实阶段（第4-6周）1.各科室根据《科室自查问题台账》，制定细化整改措施，明确整改责任人、具体步骤与完成时限，形成《科室整改实施方案》，报工作专班备案。2.按“即查即改、分类整改”原则推进整改：◦短期问题（1周内可完成）：立即整改，整改完成后及时上报工作专班申请复核，复核通过后销号。◦中期问题（1-2周完成）：制定阶段性整改计划，按节点推进，每周上报整改进度，完成后提交复核。◦长期问题（2周以上完成）：明确分阶段目标与措施，建立长效推进机制，定期上报进展，工作专班跟踪督导。3.工作专班定期开展整改督导，每周抽查各科室整改情况，对整改不力、进度滞后的科室进行通报批评，督促限期整改；对复杂问题组织专题研讨，协调资源解决。4.各科室完成整改后，开展内部自查验收，形成《科室整改验收报告》；工作专班对各科室整改情况逐一复核，复核不合格的责令重新整改，直至达标。（四）复盘总结与长效建设阶段（第7-8周）1.工作专班汇总各科室整改情况，分析问题高发领域与根源，形成《医院自查自纠专项工作整改总结报告》，上报领导小组；领导小组召开复盘会议，评估工作成效，梳理存在不足。2.针对自查整改中发现的制度漏洞、流程缺陷，修订完善医院各项管理制度与操作规范（如《医保合规管理指引》《院感防控操作手册》等），形成长效管理机制。3.开展自查自纠工作“回头看”，工作专班随机抽查重点科室、重点问题的整改成效，杜绝问题反弹；对整改成效显著的科室予以表彰，对整改不到位的严肃追责。4.组织全员开展自查自纠工作总结培训，通报工作成果与典型问题，强化全员合规意识与风险防控意识；将自查整改成效纳入科室及个人年度绩效考核，压实工作责任。5.整理自查自纠工作相关材料（方案、台账、报告、整改记录等），归档留存，以备上级部门检查。六、保障措施（一）强化责任落实明确“院长负总责、分管领导牵头抓、科室负责人具体抓、全员参与”的责任体系，将工作任务分解到岗、落实到人；建立责任追究机制，对自查不全面、整改不彻底、敷衍了事的科室与个人，严肃通报批评，扣减绩效考核分数，情节严重的追究相关责任。（二）强化培训指导工作专班定期组织政策培训与业务指导，邀请行业专家解读最新政策法规，提升各科室人员的专业能力与排查精准度；建立工作沟通机制（微信群、例会），及时解答科室疑问，协调解决工作难题。（三）强化督导考核领导小组定期督导工作进展，每月召开工作推进会，通报各科室工作情况；工作专班加大日常抽查力度，跟踪整改进度，确保各项任务按时完成；将自查自纠工作成效与科室评优、个人晋升挂钩，激发工作积极性