医院感染管理科感染管理质量考核评价标准

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准

整改建议落实部

考评内容分值考评办法评分方法得分

H

（-）依据医院感染管理规章制度，定检查医院感染管理质量检查内容及无现场检查记录者扣5分有，并有原始记录质控

期对临床科室和相关单位开展医院感染次数科；

防控工作现场检查和督导工作，并记录。检查结果与医院质量综合考核挂钩护理部

情况

（二）监测与反馈

1.医院感染监测（病例监测）有，并有原始记录质控科

•新建或未开展过医院感染监测的医有，并有原始记录质控科

院，应先开展全院综合性监测.监查监测费料未开展的扣2分

测时间应不少于2年。

•已经开展2年以上全院综合性监测查阅监测资料.未开展目标监测扣2分.有，并有原始记录质控科

的医院应每年开展目标性监测.目监测方法不止确、无评价、反馈、未来

标性监测持续时间应连续6个月以取干强措施每项扣2分.

上.同时根据目标性监测中发现的

问题，采取干预措施并进行评价。

•医院感染患病率调查应每年至少开有，并有原始记录质控科

查阅监测资料.未开展的扣2分

展一次.

•感染发病率应达标：查统计资料，抽查上年度I类切口发病率超标扣2分，部分抽查质控科

手术病人出院病历50份。I类切口手术部位感染率超标扣5分.

二级、三级医院医院感染发病率应

分别低于8%和10%,

I类切口手术部位感染率应低于

0.5%.

•有医院感染漏报率调查，调查样本查医院感染管理科资料，抽查出院无漏报调查不得分，漏报率超标扣5部分抽查质控科

应不少于年监测人数的10%,漏报病历50份.分.

率低于20%.漏监测羯区或虽监测但全院漏报率超

过20%,扣2分；

•医院感婪监测定料至少保存3年.查淡料.每少1年监测资料扣2分.R9质控科

•医院应在医院信息系统建设中，完现场了解医院感染监测系统安芸暂不考评.质控科

善医院感染监测系统与基础设趟：运行情况。

医院感染监测设施运转正常.

•病原体耐药性监测。实地查看微生物检验室，核查监测未按要求监测一项扣2分。已完成质控科

开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄和反馈信息。

色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球

菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目

标性监测，3f个月发布监测信息一次。

2.消毒、灭菌效果监测资看监测记录项目每少一项扣5分紫外线生物监测未开质控科

•消毒、灭菌效果合格率必须达到监测频率少一次扣1分展

100%.监测方法错误者扣2分其余已完成

涓毒物品每季度检测，灭菌物品每月

检测，血液净化系统每月检测.

•消毒、灭菌方法的监测

一使用中的化学消毒剂、灭菌剂监

生物监测：消毒剂每季度检测一次，

灭菌剂每月检测一次.化学监测：含氯

消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二

旌每周检测至少一次.

一压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭

菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化

学监测，每月进行生物监测；其中预真

空压力蒸汽灭窗器每天于灭菌前进行

B-D试验。

一紫外线消毒应进行日常监测、紫

外灯管照射强度监测和生物监测.

3.环境卫生学监测查看监测记录资料。未监测不得分，少一次或方法不正确扣已开展质控科

•应每月对手术室、重症监护病房查看医院感染暴发监测资料。2分.

（1CU）、产房、母婴室、新生儿病了解监测方法.采样方法不正确扣5分.

用、骨移植痛房、血液俄房、酊

液净化室、供应室无菌区、治疗室、

换药室等重点部门进行空气和物体

表面的卫生学监测（？目前无定论，

待讨论）.

•应每季度对手术室、产房、导管室、

层流洁净病房、骨骸移植病房、器

官移植病房、重症监护病房、新生

儿室、母婴室、血液透析病房、烧

伤病房、感染疾病科、口腔科等部

门工作的医务人员手进行消毒效果

的监测。

•当怀疑医院感染暴发与医院环境卫

生学因素有关时，应及时进行监测。己开展洁净医疗用房的使用维护与监

•具备洁净医疔用房的医院，应每季测的加2分

度对其主要性能进行监测，并开展

日常维护工作.

4.定期进行监测资料的总结、分析和反查监测总结报告；向临床科室或委少一项扣3分，已开展质控科

馈・员会成员了解情况.无反馈或无持续改进措施扣5分，

•针对问题提出控制措施并指导相关未按规定报告者扣5分。

单位实施；

•向医院感染管理委员会或者医院负

责人报告；

•按要求程序向卫生行政部门和全军

医院感染管理质量控制中心报告相

关资料

（三）对医院的唐洁、消毒灭菌与隔离、查看相关制度、操作规范和记录.已开展质控科

无菌操作技术、医疗废物管理等工作提

供指导。

（四）对传染病的医院感染控制工作提查看史料有，保健科负责保健科

供指导，负责传染病监测上报.

（五）对医院感染暴发事件进行报告和查阅医院感染管理科资料，有对病无控制医院感染流行或暴发的预案扣已开展质控科

调查分析，提出控IM措施并协调、组织房和实验室为基础的常规监视，有对10分。

有关部门进行处理；及时发现医院感染医院感染暴发或流行颈警的处理和没有制定医院感染暴发潦行的报告和

潦行和暴发，按规定的时限和程序进行控制制度。控制制度，扣0.5分；

报告，并正确处理。

（六）对医务人员有关预防医院感染的查看相关制度、操作规范和记录.无登记记录或追踪记录扣1分。保健科负责保健科

职业卫生安全防护工作提供指导。查预防保健科、医院感染管理科登只有登记但无定期追踪的扣1分：

1.建立健全职业卫生安全防护体系记记录、医务人员检验结果等。无原因分析及改进措瓶扣1分。

•建立规章制度，明确各部门职责.查当年和前1年的资料.

•提供操作规程，如血源性传播疾病

职业接触（锐器伤）的现场处理、

报告、登记、监测、免疫预防、随

访等，并有记录。

•提供足够的防护用品和资金支持.

・全员宣传、教苜、培训。

•有职业接触原因分析和改进防范措

施.

2.手卫生工作查阅资料。无制度或制度不健全扣1分。已开展质控

•建立完善的手卫生制度未进行手3生知识培训扣1分.科；

•有对医务人员手卫生的宣传与培训无督查记录扣1分。护理部

•螫查指导情况

（七）医院感染管理培训与教育查看相关记录资料.•每人每项不达标者扣1分已开展：均有证书质控科

1.医院感染管理专职人员培训情况

•医院感染管理科主任至少每年参加

一次全军或全国医院感染管理专业

培训或学术交流活动.

•专职人员至少每三年参加一次全军

或省级以上的专业培训或学术交流

活动.

•医院感染管理专职人员每年在职培

训至少15学附：

•所有专职人员有岗位培训证书（工作

满1年）；

•考核专职人员相关知识掌握情况

2.医院全员培训情况查看相关记录费料.•全院性埒训每年至少1次，未培训扣已开展；尚需推进质控科

•有全院各类人员的分类教育培训与抽考各级各类人员相关知识。5分，每次培训人数少于80%扣2分.

考核方案及实施记录。•无岗前培训扣5分，岗前培训学时不

•岗前教育与培训时间不少于3学足扣1分；

时：•无在职培训扣5分，在职培训学时不

•在职医务人员的医院感染管理知识足扣1分；

培训，每人每年不少于4学时。•每人次考核成绩不合格扣2分。

（A）参与抗菌药物临床应用的管理工查看相关记录。未参与抗菌药物临床应用管理扣3分.已开展质控科

作

（九）对消毒药械和一次性使用医疗器