工伤纠纷调解合同范本

PAGE工伤纠纷调解合同范本合同编号：[具体编号]甲方（用人单位）：名称：[公司全称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[公司地址]联系电话：[联系电话]乙方（劳动者）：姓名：[劳动者姓名]性别：[性别]身份证号码：[身份证号]地址：[家庭住址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，双方就工伤赔偿事宜产生纠纷。现经双方平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，达成如下调解协议：一、工伤事故基本情况1.事故时间：[具体年月日]2.事故地点：[详细地点]3.受伤部位：[具体受伤部位]4.医院诊断结果：[医院出具的诊断证明内容]二、标的物或服务具体描述（一）甲方义务1.赔偿款项支付甲方同意向乙方支付一次性工伤赔偿款共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。此赔偿款包括但不限于乙方因工伤所遭受的医疗费、误工费、护理费、伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等依法应由甲方承担的所有费用。支付方式：甲方应在本协议生效后[X]个工作日内，将上述赔偿款支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]户名：[开户人姓名]2.协助办理相关手续甲方应积极协助乙方办理与工伤认定、劳动能力鉴定、保险理赔等相关的手续，提供必要的文件和证明材料。若因甲方原因导致乙方无法顺利办理上述手续，甲方应承担相应的责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方义务1.配合处理相关事宜乙方应积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定、保险理赔等相关手续，按照甲方和相关部门的要求提供必要的文件和证明材料。若因乙方原因导致相关手续无法顺利办理，乙方应承担相应的责任。2.放弃其他诉求乙方同意在收到甲方支付的全部赔偿款后，放弃基于本次工伤事故向甲方主张的其他任何赔偿、补偿或费用的权利，不再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的索赔要求，包括但不限于通过仲裁、诉讼等方式。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方按照本协议的约定配合办理相关手续。若乙方违反本协议的约定，甲方有权要求乙方承担违约责任。2.义务按照本协议的约定向乙方支付赔偿款。协助乙方办理与工伤认定、劳动能力鉴定、保险理赔等相关的手续。对乙方的个人信息和工伤情况予以保密。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议的约定获得赔偿款。要求甲方协助办理与工伤认定、劳动能力鉴定、保险理赔等相关的手续。2.义务配合甲方办理相关手续。收到甲方支付的全部赔偿款后，放弃基于本次工伤事故向甲方主张的其他任何赔偿、补偿或费用的权利。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议的约定向乙方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。2.若甲方未按照本协议的约定协助乙方办理相关手续，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议的约定配合甲方办理相关手续，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任。2.若乙方违反本协议的约定，在收到甲方支付的全部赔偿款后，仍就本次工伤事故向甲方提出索赔要求的，乙方应返还甲方已支付的全部赔偿款，并按照赔偿款金额的[X%]向甲方支付违约金。五、争议解决1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.因解决争议而产生的费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等，由败诉方承担。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。