医保基金风险内控制度

PAGE医保基金风险内控制度一、总则（一）目的为加强医保基金管理，规范医保基金使用行为，有效防范医保基金风险，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本医保基金风险内控制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内涉及医保基金管理、使用、核算等相关工作的部门及人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家有关医保基金管理的法律法规、政策规定，确保医保基金使用合法合规。2.安全性原则：建立健全医保基金安全管理制度，加强风险防控，保障医保基金的安全完整。3.有效性原则：通过完善的内部控制措施，提高医保基金使用效率，确保医保基金发挥最大效益。4.制衡性原则：明确各部门及人员在医保基金管理中的职责权限，形成相互制约、相互监督的工作机制。二、组织与职责（一）医保基金管理领导小组成立医保基金管理领导小组，由公司/组织主要领导担任组长，相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调医保基金管理工作，制定医保基金管理政策和制度，审议医保基金预算、决算等重大事项。（二）各部门职责1.医保管理部门负责贯彻执行国家医保政策法规，制定本公司/组织医保基金管理制度和操作流程。组织开展医保政策培训和宣传工作，提高员工对医保政策的知晓度和执行能力。负责与医保经办机构沟通协调，办理医保业务申报、结算等工作。定期对医保基金使用情况进行检查和分析，及时发现和解决问题。2.财务部门负责医保基金的财务管理和会计核算，严格按照财务制度和医保基金管理规定进行账务处理。审核医保基金收支凭证，确保医保基金收支合规、准确。编制医保基金预算和决算报告，定期向医保基金管理领导小组汇报医保基金财务状况。配合医保管理部门做好医保基金的审计和监督工作。3.业务部门负责按照医保政策和诊疗规范为参保人员提供医疗服务，确保医疗服务质量。严格执行医保目录，合理用药、合理诊疗、合理收费，控制医疗费用不合理增长。配合医保管理部门做好医保报销资料的收集、整理和报送工作。4.审计部门负责对医保基金管理和使用情况进行内部审计监督，定期开展审计检查工作。对医保基金使用中发现的违规问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。协助外部审计机构开展医保基金审计工作。三、医保基金预算管理（一）预算编制1.医保管理部门应根据本公司/组织上年度医保基金使用情况、本年度业务发展计划及医保政策调整等因素，编制医保基金年度预算草案。2.预算草案应包括医保基金收入预算和支出预算两部分。收入预算应根据预计的参保人数、缴费标准等因素进行测算；支出预算应根据不同科室、不同病种的医疗服务量、医保报销政策等因素进行合理估算。3.医保管理部门将编制好的预算草案提交财务部门进行审核，财务部门应结合公司/组织财务状况和资金安排，对预算草案的合理性、准确性进行审核，并提出修改意见。4.医保管理部门根据财务部门的审核意见对预算草案进行修改完善后，提交医保基金管理领导小组审议。医保基金管理领导小组审议通过后，报公司/组织决策层批准执行。（二）预算执行1.各部门应严格按照批准的医保基金预算执行，确保预算的严肃性。2.医保管理部门应定期对医保基金预算执行情况进行跟踪分析，及时掌握预算执行进度，发现问题及时采取措施加以解决。3.财务部门应加强对医保基金预算执行的财务监控，严格按照预算控制医保基金支出，对超预算支出的项目要严格审核把关。（三）预算调整1.在医保基金预算执行过程中，如遇国家医保政策调整、公司/组织业务发展变化等特殊情况，需要调整预算的，由医保管理部门提出预算调整申请。2.预算调整申请应详细说明调整的原因、调整的项目及金额等，并附相关证明材料。3.医保管理部门将预算调整申请提交财务部门进行审核，财务部门审核通过后，提交医保基金管理领导小组审议。医保基金管理领导小组审议通过后，报公司/组织决策层批准执行。四、医保基金财务管理（一）账户管理1.财务部门应按照国家有关规定，开设医保基金专用账户，确保医保基金专款专用。2.医保基金专用账户应严格按照银行账户管理规定进行管理，定期核对账户余额，确保账户资金安全。3.严禁将医保基金与其他资金混存、混用，严禁坐支医保基金。（二）收支管理1.医保基金收入应及时足额缴入医保基金专用账户，不得截留、挪用。收入来源包括参保人员缴纳的医保费用、财政补助收入等。2.医保基金支出应严格按照医保政策规定和合同约定进行支付，确保支出合规、合理。支出范围包括参保人员的医疗费用报销、医疗服务机构的结算费用等。3.财务部门应按照财务制度和医保基金管理规定，对医保基金收支进行准确的会计核算，及时编制会计凭证和财务报表。4.医保基金收支凭证应真实、合法、有效，凭证内容应完整、准确，包括日期、金额、用途、审批人等信息。（三）财务监督1.财务部门应定期对医保基金财务状况进行自查，确保医保基金财务管理规范、账目清晰。2.审计部门应定期对医保基金财务收支情况进行审计监督，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.医保管理部门应配合财务部门和审计部门做好医保基金财务监督工作，提供相关资料和信息。五、医保基金业务管理（一）参保登记与变更1.医保管理部门应按照医保政策规定，及时为新参保人员办理参保登记手续，确保参保人员信息准确、完整。2.参保人员信息发生变更的，医保管理部门应及时办理变更手续，并将变更信息及时传递给医保经办机构。3.医保管理部门应建立参保人员信息档案，妥善保管参保人员的相关资料，确保信息安全。（二）就医管理1.业务部门应按照医保政策和诊疗规范为参保人员提供医疗服务，引导参保人员合理就医。2.严格执行医保目录，控制医疗服务费用，不得超目录范围用药、诊疗和收费。3.建立健全医疗服务质量考核制度，加强对医疗服务质量的监督检查，提高医疗服务水平。（三）费用结算1.业务部门应及时收集参保人员的医疗费用报销资料，并进行整理、审核。审核内容包括报销资料的真实性、完整性、合规性等。2.审核通过的报销资料应及时提交医保管理部门，医保管理部门按照医保政策规定进行费用结算，并将结算结果反馈给业务部门。3.医保管理部门应定期与医保经办机构进行费用结算，确保医保基金及时、足额结算到位。（四）费用审核与监控1.医保管理部门应建立医保费用审核制度，定期对参保人员的医疗费用进行审核，发现问题及时与业务部门沟通核实，并督促整改。2.利用信息化手段对医保费用进行实时监控，对异常费用进行预警，及时发现和处理医保基金使用中的违规行为。3.加强对医疗服务机构的协议管理，定期对协议执行情况进行检查和评估，对违反协议规定的医疗服务机构进行相应处理。六、医保基金信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的医保基金信息管理系统，实现医保基金管理、使用、核算等业务的信息化操作。2.信息系统应具备参保人员信息管理、医疗费用结算、财务核算、统计分析、风险预警等功能，确保医保基金信息的准确、及时、完整。3.加强信息系统安全管理，采取有效的安全防护措施，防止信息泄露、篡改等安全事故发生。（二）信息维护与更新1.医保管理部门应定期对参保人员信息、医疗服务机构信息等进行维护和更新，确保信息的准确性和时效性。2.及时收集和整理医保政策法规、医保目录等信息，并在信息系统中进行更新，为医保基金管理工作提供准确的政策依据。（三）信息查询与统计1.各部门应按照规定的权限查询医保基金相关信息，确保信息查询的安全性和合规性。2.定期对医保基金信息进行统计分析，为医保基金管理决策提供数据支持。统计分析内容包括医保基金收支情况、医疗费用构成、参保人员就医情况等。七、医保基金监督检查（一）内部监督检查1.审计部门应定期对医保基金管理和使用情况进行内部审计监督，每年至少开展一次全面审计检查。2.内部审计监督内容包括医保基金预算执行情况、财务管理情况、业务管理情况、信息管理情况等。3.对审计检查中发现的问题，审计部门应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。整改情况应向医保基金管理领导小组报告。（二）外部监督检查1.积极配合医保经办机构、财政部门、审计机关等外部部门对医保基金的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。2.对外部监督检查中提出的问题，应认真整改落实，并及时将整改情况反馈给相关部门。（三）违规处理1.对违反医保基金管理规定的部门和个人，按照公司/组织相关规定进行