消化内科核心疾病恶性淋巴瘤护理与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病恶性淋巴瘤护理与消化课件01前言前言作为消化内科工作了12年的临床护士，我常说：“胃肠是人的第二张脸，藏着最真实的情绪与健康密码。”而恶性淋巴瘤，这个起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，当它“盯上”消化系统时，往往像一把钝刀，在患者的胃、肠壁上慢慢“雕刻”出疼痛、梗阻、出血的痕迹。记得去年冬天，我管床的一位48岁中学语文老师，因“反复上腹痛3个月，体重掉了15斤”入院，最终确诊为胃弥漫大B细胞淋巴瘤——那一刻，我盯着病理报告上的“CD20（+）”，突然意识到：消化内科的淋巴瘤护理，远不止“照护”那么简单，它需要我们像拆解一篇复杂的散文那样，既抓住“主线”（肿瘤进展与治疗反应），又关注“细节”（患者的每一次疼痛、每一顿饭的食欲、每一夜的辗转难眠）。前言消化内科的恶性淋巴瘤约占结外淋巴瘤的30%-40%，以胃、小肠、回盲部最常见。患者常因“胃病”“肠炎”症状就诊，却在胃镜或肠镜下发现黏膜隆起、溃疡，甚至“皮革胃”样改变。这类患者的护理，既要应对化疗/靶向治疗带来的副作用，又要处理肿瘤本身引发的消化道功能紊乱；既要关注患者对“癌症”的心理冲击，又要协调多学科（消化科、血液科、营养科）的治疗方案。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊这类患者的护理“密码”。02病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了48岁的李老师（化名）。她是市重点中学的语文教研组长，平时总带着一副银边眼镜，说话温声细语。入院主诉是“间断上腹痛4个月，加重伴恶心1周”。李老师的病史很典型：4个月前无诱因出现餐后上腹胀痛，自以为是“胃炎”，自行服用奥美拉唑后缓解，但3个月内体重从62kg降到50kg；1周前疼痛转为持续性，夜间加重，伴反酸、呕吐胃内容物。门诊胃镜提示：胃窦部见3cm×4cm溃疡，边缘隆起，质脆易出血；病理活检回报“弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心亚型），CD20（+）”；PET-CT显示胃窦部高代谢病灶，腹腔淋巴结未见转移（AnnArbor分期ⅠE期）。病例介绍治疗方案很快确定：R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗6周期，联合营养支持及对症治疗。入院时，李老师攥着胃镜报告问我：“护士，我是不是没救了？我女儿下个月高考……”她眼底的血丝和颤抖的尾音，让我想起自己第一次面对癌症患者时的无措——但这一次，我知道该怎么接话：“李老师，您的分期很早，现在治疗效果很好的。我们先把疼痛控制住，您好好吃饭，等女儿高考完，咱们一起看复查结果，好不好？”03护理评估护理评估对李老师的护理评估，我分了“三步走”：先“看”（观察症状与体征），再“问”（了解生活与心理），最后“查”（结合辅助检查）。生理评估生命体征：T36.8℃，P88次/分（稍快，与疼痛及焦虑有关），R18次/分，BP110/70mmHg；营养状况：BMI18.2（偏瘦），皮肤弹性差，皮下脂肪菲薄，血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示近期营养摄入不足；消化系统症状：上腹部压痛（剑突下偏右），无反跳痛；每日进食约2两软食（粥、面条），餐后30分钟疼痛加重，偶有呕吐（每日1-2次，非喷射性）；大便2-3日1次，质干，色黄（无黑便，隐血试验阴性）；化疗相关评估：首次化疗前血常规：WBC6.2×10⁹/L，Hb110g/L（轻度贫血），PLT205×10⁹/L；肝肾功能正常；患者无化疗史，对药物副作用（如脱发、恶心）存在恐惧。心理社会评估李老师是家中“主心骨”，丈夫在外地工作，女儿高三住校。她反复提到“不能耽误女儿高考”“不想让家人担心”，但夜间常辗转难眠，手机屏保是女儿的照片。家属方面，丈夫赶回来后显得手足无措，总问“需要花多少钱？”“能治好吗？”——经济压力（自费靶向药部分）和疾病不确定性是主要心理负担。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我和责任医生、营养师一起梳理出5个核心护理诊断：01急性疼痛（上腹痛）：与肿瘤浸润胃窦部黏膜及周围组织有关；02营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、食欲减退、疼痛导致进食减少有关；03焦虑：与疾病诊断、治疗费用及担心影响女儿高考有关；04潜在并发症：消化道出血（肿瘤侵犯血管或化疗后血小板减少）；05潜在并发症：感染（化疗后骨髓抑制、免疫力下降）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、可追踪”，措施则需“个体化、有温度”。急性疼痛管理目标：3日内患者疼痛评分（NRS）≤3分（当前评分5分），能耐受正常进食。措施：动态评估：每4小时用NRS评分记录疼痛程度，观察疼痛与进食、体位的关系（李老师平卧时疼痛加重，半卧位缓解）；药物干预：遵医嘱予奥氮平（缓解化疗相关恶心）+曲马多（弱阿片类，控制中重度疼痛），注意观察呼吸抑制等副作用；非药物干预：指导李老师餐后30分钟取半卧位，用暖水袋（45℃）局部热敷上腹部（避开溃疡部位），听她喜欢的古筝曲（《高山流水》）分散注意力；教育：告知“疼痛是疾病的信号，但我们能控制它”，避免因恐惧药物依赖而强忍疼痛。营养支持目标：2周内体重增加1-2kg，血清前白蛋白升至220mg/L以上。措施：饮食指导：与营养科合作制定“渐进式饮食方案”：从清流食（米汤、藕粉）→流食（蛋花汤、稀粥）→半流食（软面条、蒸蛋）→软食（碎肉粥、豆腐），每日6-8餐，避免生冷、辛辣、坚硬食物；口服营养补充（ONS）：选择高能量密度的短肽型肠内营养剂（如瑞代），每次50ml，每日3次，餐后1小时服用（减少饱腹感）；静脉营养：若每日摄入能量＜1500kcal，补充复方氨基酸+脂肪乳（李老师第1周每日仅摄入800kcal，故加用）；监测：每日记录饮食日记（具体到“1小碗粥=100g”），每周测体重（晨起空腹）、复查前白蛋白。焦虑干预目标：1周内汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分从18分（中度焦虑）降至12分以下。措施：建立信任：每天晨间护理时陪李老师聊5分钟女儿的学习（她女儿成绩优秀，目标是北师大），主动说：“等您治疗结束，正好送女儿上大学，多好的事！”；家属参与：单独和李老师丈夫沟通，教他“倾听比安慰更重要”——当李老师说“我怕治不好”，丈夫只需握着她的手说“我和女儿都在”；疾病教育：用“漫画版”化疗流程（自己画的！）解释R-CHOP方案，重点强调“利妥昔单抗是靶向药，能精准杀癌细胞”“脱发是暂时的，停药后会长回来”；社会支持：联系医院社工，帮李老师申请“肿瘤患者专项补助”，减轻经济压力。并发症预防消化道出血：观察：每日查大便隐血（李老师治疗第5天隐血弱阳性，立即汇报医生，加用PPI静脉泵入）；预防：避免用力排便（予乳果糖软化大便）、避免食用粗糙食物（如坚果）；应急：床头备冰盐水+去甲肾上腺素（100ml冰盐水+8mg去甲肾上腺素），一旦出现呕血（咖啡样或鲜红色），立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，建立静脉通道。感染：监测：化疗后第7-14天是骨髓抑制期，每日查血常规（李老师第10天WBC1.8×10⁹/L）；并发症预防防护：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（仅丈夫陪护），李老师戴口罩，餐前用氯己定漱口液含漱；处理：WBC＜2×10⁹/L时，遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF），体温＞38.5℃时做血培养+药敏。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理李老师在第2周期化疗后出现了2个并发症，让我印象深刻：化疗相关性腹泻（3度）表现：第2周期化疗后第5天，李老师突然解稀水样便6次/日，伴脐周绞痛，粪常规提示白细胞0-2/HP（排除感染）。护理：补液：遵医嘱予口服补液盐（ORS）+静脉输注林格液（防脱水）；饮食：暂停ONS，改为无渣流食（米汤、去油肉汤），避免乳糖（牛奶）、高纤维（蔬菜）；药物：予洛哌丁胺（易蒙停）2mg，腹泻控制后逐渐减量；肛周护理：每次便后用温水清洗，涂氧化锌软膏（防皮肤破损）。靶向治疗后过敏反应（1度）表现：第1次输注利妥昔单抗30分钟后，李老师出现皮疹（颈部、前胸），伴瘙痒，无呼吸困难。护理：立即减慢输注速度（从50ml/h降至25ml/h）；遵医嘱予地塞米松5mg静推+氯雷他定10mg口服；监测：每15分钟测BP、P、R（BP105/65mmHg，P92次/分，平稳）；安抚：“李老师，这是常见的轻微反应，我们已经处理了，您放松，看着窗外的樱花，很快就好了。”（当时窗外正开着樱花）07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“把知识缝进患者的生活里”。针对李老师的情况，我分三阶段进行：治疗期（住院期间）1饮食：“记住‘软、烂、温、少’——食物要软，煮烂，温度不烫嘴，每顿吃7分饱。”2用药：“泼尼松要早上8点吃（模拟皮质醇分泌高峰），曲马多疼的时候吃，但不要超过6片/天。”3症状监测：“如果大便变黑（像柏油）、呕出咖啡渣样东西，或者发烧超过38.5℃，马上按呼叫铃！”缓解期（化疗间歇期）1活动：“可以每天在小区散步20分钟，但别去人多的地方（防感染），累了就坐会儿。”2心理：“和女儿视频时，想说什么就说什么——她可能比您想象的更坚强。”3复查：“下次化疗前3天要查血常规、肝肾功能，结果发我微信，我帮您看要不要提前处理。”长期随访期（治疗结束后）生育与遗传：“淋巴瘤不是遗传病，但女儿如果有长期腹痛、体重下降，要及时检查——不过您女儿那么健康，肯定没事！”03生活方式：“戒烟（李老师丈夫抽烟，劝他在阳台抽），少喝浓茶咖啡，压力大的时候试试冥想（教她用手机APP）。”02胃镜复查：“每3个月做一次胃镜（前2年），之后每6个月，要看看溃疡愈合情况，有没有复发。”0108总结总结写这篇课件时，我刚收到李老师的微信：“小周护士，今天女儿高考结束了，她考得很好！我刚做完第6周期化疗，胃镜显示溃疡基本愈合，医生说达到完全缓解（CR）了！等秋天女儿去北京上学，我请你吃烤鸭！”01这让我想起护理恶性淋巴瘤患者的“三重境界”：第一层是“照护”，处理疼痛、恶心、感染；第二层是“陪伴”，在患