2025年医保知识考试题库库医保政策调整与医疗保险覆盖试题及答案

2025年医保知识考试题库库医保政策调整与医疗保险覆盖试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年职工医保个人账户改革政策，在职职工个人账户划入比例调整为本人参保缴费基数的（）。A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：B解析：2025年《职工基本医疗保险个人账户管理办法》明确，在职职工个人账户划入比例由原3%降至2.5%，单位缴费部分不再划入个人账户。2.2025年起，跨省异地就医直接结算备案新增“免材料”渠道，参保人可通过（）完成备案，无需提供异地居住证明或转诊单。A.参保地医保窗口B.国家医保服务平台APPC.参保单位代办D.定点医疗机构现场办理答案：B解析：2025年《跨省异地就医直接结算优化方案》规定，推广“零材料”线上备案，参保人通过国家医保服务平台APP或微信、支付宝“医保服务”小程序即可完成。3.2025年国家医保药品目录调整中，新增纳入的谈判药品平均降价幅度要求不低于（）。A.40%B.50%C.60%D.70%答案：C解析：2025年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》明确，谈判药品需满足“临床价值高、患者获益明显、费用负担重”条件，平均降价幅度不低于60%。4.2025年职工医保门诊共济保障机制中，退休人员普通门诊统筹年度支付限额较上一年度提高（）。A.10%B.15%C.20%D.25%答案：C解析：为强化退休人员保障，2025年《职工医保门诊共济保障实施细则》规定，退休人员门诊统筹年度限额在2024年基础上提高20%，部分地区可结合基金运行情况上浮。5.2025年居民医保人均财政补助标准较2024年增加（）元，达到每人每年（）元。A.30；670B.40；680C.50；690D.60；700答案：A解析：2025年《城乡居民基本医疗保险补助政策》明确，居民医保财政补助标准每人每年增加30元，达到670元，个人缴费标准同步提高30元至380元。6.2025年起，医保药品“双通道”管理范围扩大至（）类药品。A.抗肿瘤靶向药B.高值罕见病药C.慢性病长期用药D.以上全选答案：D解析：2025年《医保药品“双通道”管理办法》将“双通道”覆盖范围从原抗肿瘤药、罕见病药扩展至慢性病长期用药，确保患者购药便捷性。7.2025年长期护理保险试点城市中，参保职工个人缴费比例统一调整为本人缴费基数的（）。A.0.1%B.0.2%C.0.3%D.0.4%答案：B解析：《2025年长期护理保险制度试点推进方案》规定，试点城市职工个人缴费比例统一为0.2%，单位缴费比例为0.3%，居民个人缴费标准由地方自行确定。8.2025年医保基金监管“智能审核”覆盖率需达到（）。A.80%B.85%C.90%D.100%答案：D解析：2025年《医保基金智能监管三年行动计划》要求，所有统筹地区实现智能审核系统全覆盖，对住院、门诊、药店等场景100%开展智能审核。9.2025年新增的门诊慢特病跨省直接结算病种数量为（）。A.10种B.15种C.20种D.25种答案：C解析：《2025年门诊慢特病跨省直接结算扩围方案》明确，在原有20种基础上新增20种，总数达40种，覆盖高血压、糖尿病等常见慢性病及部分罕见病。10.2025年职工医保统筹基金支付限额调整为当地职工年平均工资的（）倍。A.5B.6C.7D.8答案：B解析：为提升大病保障能力，2025年《职工医保统筹基金支付限额调整通知》规定，统筹基金年度支付限额不低于职工年平均工资的6倍，部分地区可提高至7倍。11.2025年医保电子凭证全流程应用场景扩展至（）类。A.10B.15C.20D.25答案：C解析：《2025年医保电子凭证推广应用方案》要求，电子凭证应用覆盖挂号、缴费、取药、报销等20类场景，实现“一码通办”。12.2025年起，医保目录内中药饮片的支付政策调整为（）。A.全部纳入甲类B.部分纳入乙类C.按地方标准确定D.由医疗机构自主决定答案：B解析：2025年《医保中药饮片管理办法》明确，对疗效明确、临床必需的中药饮片纳入甲类，其他纳入乙类管理，个人先自付比例不超过10%。13.2025年居民医保普通门诊统筹政策中，年度支付限额最低标准为（）元。A.300B.400C.500D.600答案：A解析：《2025年城乡居民医保门诊保障提升计划》规定，居民医保普通门诊统筹年度支付限额不低于300元，较2024年提高50元。14.2025年医保谈判药品“落地监测”频率调整为（）。A.月度B.季度C.半年D.年度答案：B解析：为确保谈判药品及时供应，2025年《医保谈判药品落地监测办法》要求，对未按规定配备药品的医疗机构，每季度进行通报并督促整改。15.2025年长期护理保险待遇评估中，失能等级分为（）级。A.2B.3C.4D.5答案：B解析：《长期护理保险失能等级评估标准（2025版）》将失能等级统一划分为轻度、中度、重度3级，对应不同待遇支付比例。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2025年职工医保个人账户使用范围扩展至（）。A.配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费B.购买普惠型商业健康保险C.支付健身中心会员费D.定点药店购买医疗器械（如血压计）答案：ABD解析：个人账户不得用于健身、美容等非医疗支出，C项不符合政策规定。2.2025年跨省异地就医直接结算优化措施包括（）。A.取消异地安置退休人员备案有效期限制B.急诊抢救费用直接结算无需备案C.扩大异地联网定点医药机构数量D.实现“一窗受理、一站式结算”答案：ABCD解析：以上均为2025年《跨省异地就医直接结算优化方案》明确的措施。3.2025年国家医保药品目录调整遵循的原则包括（）。A.临床价值优先B.费用可负担性C.鼓励创新D.维护基金安全答案：ABCD解析：调整工作方案明确需兼顾临床需求、基金承受能力和产业发展。4.2025年职工医保门诊共济保障机制重点覆盖（）。A.退休人员B.慢性病患者C.低收入参保人D.在职青年职工答案：ABC解析：门诊共济重点向医疗需求高的群体倾斜，青年职工门诊需求较低，非重点覆盖对象。5.2025年居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障政策升级内容包括（）。A.报销比例提高至70%B.年度支付限额提高至600元C.扩大药品目录范围D.取消起付线答案：ACD解析：2025年政策将“两病”门诊报销比例从60%提高至70%，取消起付线，药品目录扩展至最新版国家基本药物目录中的降压、降糖药。6.2025年医保基金监管“一案四查”具体指（）。A.查医疗机构B.查医师C.查参保人D.查医保经办机构E.查药品企业答案：ABCD解析：“一案四查”指对违规行为，同步检查医疗机构、责任医师、参保人及医保经办机构履职情况。7.2025年长期护理保险试点“五统一”要求包括（）。A.统一参保范围B.统一筹资标准C.统一评估标准D.统一待遇支付E.统一经办流程答案：ABCDE解析：《2025年长期护理保险制度试点规范》明确需实现“五统一”管理。8.2025年医保电子凭证应用场景包括（）。A.医保挂号B.药店购药结算C.异地就医备案D.医保参保登记答案：ABCD解析：电子凭证已实现从参保到结算的全流程应用。9.2025年医保药品“双通道”管理的核心要求是（）。A.统一支付政策B.统一药品价格C.统一配送标准D.统一质量监管答案：ABD解析：“双通道”要求定点医疗机构和定点零售药店在医保支付、药品价格、质量监管上统一，配送标准由企业自行制定。10.2025年居民医保参保缴费政策调整包括（）。A.延长集中缴费期至2月底B.对低保对象实行全额资助C.建立动态缴费调整机制D.允许断保人员当年补缴答案：ABC解析：2025年政策明确断保人员补缴后设置3个月待遇等待期，D项错误。三、判断题（每题2分，共20分）1.2025年职工医保个人账户可用于支付配偶在非定点医疗机构的体检费用。（）答案：×解析：个人账户仅限支付定点医药机构的合规医疗费用，非定点机构费用不可使用。2.2025年跨省异地就医住院直接结算无需备案，参保人可直接持医保电子凭证结算。（）答案：×解析：除急诊抢救外，其他情形仍需先备案方可直接结算。3.2025年国家医保药品目录中的谈判药品全部纳入甲类管理，报销比例为100%。（）答案：×解析：谈判药品原则上纳入乙类管理，个人先自付一定比例后按统筹基金支付比例报销。4.2025年职工医保门诊共济保障覆盖所有门诊费用，包括美容整形、体检等非治疗性支出。（）答案：×解析：门诊共济仅覆盖符合基本医保支付范围的门诊费用，非治疗性支出不予报销。5.2025年居民医保财政补助标准提高后，个人缴费标准不得同步提高。（）答案：×解析：居民医保实行财政补助和个人缴费相结合，2025年个人缴费标准同步提高30元。6.2025年长期护理保险试点中，失能等级评估结果有效期为2年，到期需重新评估。（）答案：√解析：《长期护理保险失能等级评估标准》规定，评估结果有效期不超过2年。7.2025年医保基金智能审核系统可自动识别“挂床住院”“虚开药品”等违规行为。（）答案：√解析：智能审核通过大数据分析，可对异常诊疗行为进行预警和拦截。8.2025年新增的门诊慢特病跨省直接结算病种包括阿尔茨海默病、银屑病等。（）答案：√解析：2025年扩围的20种慢特病涵盖神经退行性疾病、皮肤病等。9.2025年医保电子凭证可替代实体卡，参保人无需携带医保卡即可办理所有医保业务。（）答案：√解析：2025年全面推广电子凭证，实体卡逐步退出。10.2025年职工医保统筹基金支付限额提高后，参保人年度内发生的所有医疗费用均可按比例报销。（）答案：×解析：统筹基金支付限额为年度最高支付限额，超出部分需通过大病保险或商业保险解决。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保个人账户改革的主要内容。答案：①调整划入比例：在职职工划入比例由3%降至2.5%，退休人员划入比例调整为2024年统筹地区基本养老金的2%；②扩展使用范围：可支付配偶、父母、子女的居民医保缴费、普惠型商业健康保险费用及定点医药机构的合规医疗支出；③强化基金统筹：单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金，增强统筹基金保障能力；④规范使用管理：禁止用于非医疗支出，建立个人账户使用负面清单。2.2025年跨省异地就医直接结算“便捷化”体现在哪些方面？答案：①备案渠道便捷：新增“零材料”线上备案（国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序），支持即时备案；②覆盖范围扩大：住院、普通门诊、门诊慢特病直接结算病种达40种；③结算方式优化：实现“一窗受理、一站式结算”，无需垫付现金；④特殊人群便利：异地安置退休人员备案无有效期限制，急诊抢救费用直接结算无需备案。3.2025年国家医保药品目录调整的重点方向是什么？答案：①优先纳入临床急需的新药：包括近3年获批的创新药、儿童药、罕见病药；②强化医保谈判：对专利期内的高值药品开展谈判，要求平均降价不低于60%；③动态调整机制：建立“随批随谈”通道，对符合条件的新药及时纳入；④优化结构：调出疗效不明确、临床替代多、费用不合理的药品；⑤支持中医药：增加疗效确切的中药饮片和中成药纳入比例。4.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的实施意义。答案：①提升门诊保障水平：通过统筹基金共济，解决“有病的不够用，没病的用不了”问题，重点惠及退休人员和慢性病患者；②优化基金使用效率：将个人账户分散资金转化为统筹基金集中使用，增强基金抗风险能力；③引导合理就医：通过门诊报销政策，鼓励参保人在基层就医，缓解大医院门诊压力；④促进制度公平：缩小不同人群门诊保障差距，体现医保互助共济的本质属性。5.2025年长期护理保险试点的“五统一”要求具体指什么？答案：①统一参保范围：覆盖职工医保和居民医保参保人群；②统一筹资标准：职工按“单位+个人”缴费（单位0.3%、个人0.2%），居民按“财政+个人”缴费；③统一评估标准：采用国家失能等级评估标准（轻度、中度、重度3级）；④统一待遇支付：重度失能人员支付比例不低于70%，中度不低于50%，轻度不低于30%；⑤统一经办流程：实行“申请-评估-公示-支付”全流程标准化管理，提升服务效率。五、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：张女士（58岁，已退休，参加职工医保）2025年3月在定点药店为其丈夫（未参加医保）购买降压药，费用120元，使用自己的医保个人账户支付。药店工作人员以“个人账户仅限本人使用”为由拒绝。请问：药店的做法是否正确？为什么？答案：不正确。根据2025年职工医保个人账户改革政策