内科学总论局灶节段性肾小球硬化诊疗课件

内科学总论局灶节段性肾小球硬化诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在肾内科工作了十余年的临床护理工作者，我常说：“肾脏是沉默的器官，但肾损伤带来的痛苦，患者却无处可藏。”局灶节段性肾小球硬化（FSGS）便是其中一类让我印象深刻的疾病。它是慢性肾脏病（CKD）的常见病理类型之一，占原发性肾病综合征的10%-15%，却因“局灶”“节段性”的病理特点，早期症状隐匿，易被忽视；又因治疗反应差、易进展至终末期肾病（ESRD），成为患者和医护人员共同的“挑战”。记得有位老主任曾说：“FSGS的诊疗，是一场‘精准战’——既要抓住病理分型的细微差别，又要关注患者个体的身心需求。”而护理工作，正是这场“精准战”中连接医疗、患者与家庭的关键纽带。从监测水肿消长到疏导焦虑情绪，从指导饮食用药到预防并发症，每一个护理细节都可能影响患者的预后。今天，我想以去年接触的一位FSGS患者为例，结合临床实践，和大家分享这类疾病的护理要点。02病例介绍病例介绍去年8月，我们科收治了28岁的外卖员小陈。他进门时步态略拖沓，右手始终攥着尿常规报告单——“尿蛋白（+++），潜血（+）”。主诉是“双下肢水肿1月，加重伴泡沫尿1周”。细问病史，小陈近1个月来总觉得“腿沉”，尤其是跑单后，脚踝肿得像发面馒头，休息一夜能消点，但最近1周不仅腿肿到膝盖，尿里还全是细密泡沫，半天都不散。他自行买了“利尿药”（具体不详），吃了两天没效果，这才来医院。既往体健，无高血压、糖尿病史，不吸烟，偶尔喝酒，家族中无肾脏病患者。入院查体：血压145/95mmHg（偏高），双下肢凹陷性水肿（+++），腹软，无压痛，移动性浊音（-）；24小时尿蛋白定量5.2g（大量蛋白尿），血白蛋白28g/L（低白蛋白血症），血肌酐112μmol/L（轻度升高），病例介绍总胆固醇7.8mmol/L（高脂血症）；肾穿刺活检病理提示：光镜下5/20个肾小球呈节段性硬化（系膜基质增多，毛细血管襻塌陷），肾小管可见小灶性萎缩，间质轻度纤维化；免疫荧光显示IgM（+）、C3（+）在硬化区沉积；电镜下足突广泛融合。结合临床，诊断为“原发性局灶节段性肾小球硬化（非特殊型）”。小陈盯着病理报告问我：“护士，这‘局灶节段’是说肾只有一小部分坏了？能治好吗？”他眼里的焦虑，我太熟悉了——年轻患者总以为“局部问题”好解决，却不知FSGS的“局灶”可能是进展的起点。03护理评估护理评估面对小陈，我们的护理评估从“全人视角”展开，不仅关注生理指标，更注重心理与社会因素。健康史评估通过详细询问，小陈无长期用药史（排除药物性肾损伤），无感染或过敏史（排除继发性因素），家族中无类似病史（排除遗传性FSGS），符合“原发性”特点。但作为外卖员，他长期饮食不规律（常吃高盐外卖）、作息紊乱（昼夜接单）、体力消耗大，这些都是肾病进展的潜在诱因。身体状况评估1生命体征：血压偏高（145/95mmHg），提示水钠潴留或肾素-血管紧张素系统激活；心率88次/分（代偿性增快）。2水肿程度：双下肢至膝部凹陷性水肿，按压后皮肤需3-5秒恢复，提示低白蛋白血症导致的胶体渗透压下降；眼睑无明显水肿，说明目前以体位性水肿为主。3尿量与尿液：每日尿量约1200ml（正常范围），但尿色深黄，泡沫多（提示蛋白漏出）；无肉眼血尿，与病理“节段性硬化”未累及肾小球滤过膜全层有关。4皮肤与黏膜：双下肢皮肤发亮、菲薄，无破溃（但存在压疮风险）；口腔黏膜稍干燥（与利尿剂使用前的水钠潴留矛盾，需警惕患者自行限水）。心理社会状况评估小陈是家中独子，父母务农，妻子怀孕6个月，经济压力全在他身上。“我要是倒下了，老婆孩子怎么办？”他反复念叨这句话。焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要源于对疾病预后的未知、经济负担及对家庭的愧疚。辅助检查结果分析结合检验数据，小陈已符合“肾病综合征”诊断（大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症），但血肌酐轻度升高提示肾功能已有损伤；肾活检的“非特殊型”FSGS是最常见亚型，约50%患者5-10年内进展至ESRD，需积极干预。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断：体液过多：与大量蛋白尿导致低白蛋白血症、肾小球滤过率下降有关（依据：双下肢凹陷性水肿，24小时尿蛋白5.2g，血白蛋白28g/L）。营养失调：低于机体需要量：与蛋白质丢失（尿蛋白漏出）、胃肠水肿导致消化吸收功能下降有关（依据：血白蛋白28g/L，患者自述“没胃口，吃不下肉”）。有感染的危险：与低白蛋白血症导致免疫力下降、激素/免疫抑制剂治疗（计划使用）有关（依据：血白蛋白＜30g/L，是感染的高危因素）。焦虑：与疾病预后不确定、经济压力及家庭责任有关（依据：SAS评分52分，反复询问“能否治愈”“会不会透析”）。护理诊断潜在并发症：急性肾损伤、血栓栓塞、蛋白质代谢紊乱（依据：血肌酐112μmol/L（接近上限），高脂血症（总胆固醇7.8mmol/L），血液高凝状态（低白蛋白血症时抗凝血酶Ⅲ丢失））。05护理目标与措施护理目标与措施针对小陈的情况，我们制定了“短期控制症状、长期延缓进展”的护理目标，并实施个体化措施。目标1：2周内水肿减轻（下肢水肿程度降至+），体重每日波动≤0.5kg措施：精准监测：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时尿量（使用量杯，精确到10ml），观察水肿消退情况（标记胫骨前凹陷深度）。饮食干预：限制钠盐（＜3g/d），避免腌制食品（如外卖中的酱卤味）；水分摄入为前1日尿量+500ml（约1700ml/d），避免一次性大量饮水。体位管理：卧床时抬高双下肢（高于心脏水平），促进静脉回流；坐位时避免交叉双腿（防静脉受压）；避免长时间站立（跑单工作暂停，需绝对休息）。护理目标与措施用药观察：遵医嘱予呋塞米20mgbid口服，监测血钾（避免低钾）；同时使用ACEI类药物（贝那普利10mgqd）降尿蛋白、控制血压，观察有无干咳（ACEI常见副作用）。目标2：1个月内血白蛋白升至35g/L以上，营养摄入达标措施：饮食指导：优质蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d，小陈体重65kg，约52-65g/d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主（避免豆类等植物蛋白）；适当增加热量（30-35kcal/kg/d），可用麦淀粉替代部分主食（减少非必需氨基酸摄入）；补充维生素D（低白蛋白时维生素D结合蛋白丢失，易缺钙）。护理目标与措施营养支持：若饮食摄入不足，遵医嘱静脉输注人血白蛋白（10gqod），输注后30分钟予呋塞米（加强利尿，避免循环负荷过重）。食欲改善：水肿减轻后，胃肠淤血缓解，可少量多餐（每日5-6餐）；烹饪时用柠檬汁、醋调味（替代盐），增加食欲；避免空腹喝牛奶（易胀气）。目标3：住院期间无感染发生（体温＜37.3℃，白细胞计数正常）措施：环境管理：单间病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（尤其避免感冒者接触）；小陈需戴口罩，勤洗手（七步洗手法）。皮肤护理：水肿皮肤避免摩擦（用软毛巾轻擦），修剪指甲防抓挠；卧床时每2小时翻身（防压疮），骨隆突处垫软枕。护理目标与措施口腔护理：早晚用生理盐水漱口（防口腔感染），避免过硬、过烫食物（损伤黏膜）。用药预警：后续若使用激素（泼尼松1mg/kg/d），需提前告知小陈“激素可能降低免疫力，出现咽痛、发热要立即说”。目标4：1周内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）措施：认知干预：用通俗语言解释FSGS（“肾脏里有部分肾小球像被堵住了，现在要通过治疗让它们‘通’起来”），强调“早干预能延缓进展”（小陈病理提示间质纤维化轻度，仍有逆转空间）。情绪支持：鼓励他表达担忧（“你怕拖累家人，这种心情特别能理解”），联系其妻来院（孕妇可在病房外视频），让家人说“我们一起扛”；组织肾友会（请控制良好的患者分享经验）。护理目标与措施放松训练：教他深呼吸法（吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟），推荐听轻音乐（病房备蓝牙音箱）。目标5：住院期间无急性肾损伤、血栓等并发症措施：急性肾损伤监测：每3日复查血肌酐、尿素氮，观察尿量变化（若＜400ml/d，提示肾损伤加重）；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药，小陈既往头痛时曾用布洛芬，需重点提醒）。血栓预防：监测D-二聚体、凝血功能（低白蛋白血症时易高凝），指导床上踝泵运动（每日3次，每次10分钟）；若血白蛋白＜20g/L，遵医嘱予低分子肝素抗凝（5000IUqd皮下注射）。护理目标与措施蛋白质代谢紊乱管理：低脂饮食（避免动物内脏、油炸食品），必要时予他汀类药物（阿托伐他汀20mgqn），监测血脂（目标：总胆固醇＜5.2mmol/L）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理FSGS的并发症是“隐形杀手”，需24小时警惕。以小陈为例，我们重点关注以下4类：1.感染（最常见，占50%）观察要点：体温＞37.3℃（激素治疗后可能不典型）、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿频尿急（尿路感染）、腹痛腹泻（肠道感染）；白细胞计数＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L（免疫力低下时可能不升高）。护理：一旦发现感染迹象，立即报告医生（调整激素用量或加用抗生素）；保持会阴部清洁（男性患者需翻转包皮清洗）；避免侵入性操作（如导尿，除非必要）。血栓栓塞（第二大并发症）观察要点：单侧下肢肿胀（深静脉血栓）、胸痛+呼吸困难（肺栓塞）、突发腹痛（肾静脉血栓）；D-二聚体显著升高（＞1.0μg/ml）。护理：怀疑血栓时，立即制动（避免按摩患肢，防血栓脱落）；高流量吸氧（肺栓塞时）；配合医生完善血管超声或CTPA（CT肺动脉造影）。急性肾损伤观察要点：尿量骤减（＜400ml/d）、血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L或7天内升高≥1.5倍；患者诉乏力、恶心（毒素蓄积）。护理：严格记录出入量，限制液体入量；予优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d）；必要时行床旁血液滤过（CRRT）。蛋白质代谢紊乱观察要点：长期低白蛋白血症可导致肌肉萎缩、伤口愈合延迟；高脂血症可加速动脉硬化（监测血压、颈动脉超声）。护理：定期（每月）复查血白蛋白、血脂；指导患者“吃动结合”（水肿消退后可散步，避免剧烈运动）；解释“补充蛋白≠大量吃肉”（过量蛋白会增加肾负担）。07健康教育健康教育小陈出院前，我们做了一场“家庭参与式”健康教育，妻子全程记录，他边听边点头：“原来这病不是‘治完就完’，得一辈子小心。”疾病知识解释FSGS的特点：“不是所有肾小球都坏了，但坏的部分可能慢慢扩大，所以要定期复查，把尿蛋白控制在1g/d以下，能大大减慢进展。”强调遵医嘱的重要性：“激素要吃够疗程（至少8-12周），不能自己减药，否则容易复发。”饮食指导口诀：“低盐（3g勺）、优质蛋白（鸡蛋1个+牛奶200ml+瘦肉2两）、低脂（不吃油炸）、限水（尿量+500ml）。”避免“误区”：不喝“偏方汤”（如鱼鳔汤，蛋白含量低且可能高盐）；水肿消退后仍需限盐（预防高血压）。用药指导激素：“晨起顿服（减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制），可能出现脸圆、多毛（满月脸、痤疮），是暂时的，别焦虑。”免疫抑制剂（若后续加用环孢素）：“要监测血药浓度（浓度低没效果，高了伤肾），定期查肝肾功能。”利尿剂：“早晨吃（避免夜间起夜），吃的时候多吃香蕉、橙子（补钾）。”活动与休息A急性期（尿蛋白＞3.5g/d）：以休息为主，可室内散步（每次10分钟，每日2次）；B缓解期：避免劳累（不再跑单，换轻松工作），避免感冒（戴口罩，不去人多地方）；C禁忌：剧烈运动（如打篮球）、长时间憋尿（增加腹压，加重蛋白尿）。自我监测每日：测体重（固定时间、衣物）、记尿量（用带刻度的瓶子）、看尿泡沫（若突然增多，可能复发）；每周：测血压（早晚各1次，记录在本子上）；异常信号：发热、腿疼、尿少、恶心，立即就诊。020301复诊计划出院后2周：复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血白蛋白；每月：复查肾功能、血脂、凝血功能；每3个月：评估激素疗效（若尿蛋白未转阴，可能调整方案）；每年：复查肾穿刺（评估病理进展）。0102030408总结总结小陈出院时，双下肢水肿已基本消退，血白蛋白升至34g/L，24小时