外科学总论动静脉瘘的介入治疗课件

外科学总论动静脉瘘的介入治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事血管外科护理工作十余年的临床护士，我常说：“血管是人体的生命线，而动静脉瘘的介入治疗，是在这条生命线上‘穿针引线’。”动静脉瘘（ArteriovenousFistula,AVF）是动脉与静脉之间异常交通形成的病理状态，可由外伤、血管畸形、医源性损伤（如血液透析造瘘术后并发症）等因素引发。患者常表现为局部血管杂音、震颤、肢体肿胀，严重时可因血流动力学紊乱导致心功能不全或远端组织缺血——这是我在临床中最常接触的两类危急表现。过去，传统开放手术是治疗动静脉瘘的主要手段，但创伤大、恢复慢；如今，介入治疗凭借“微创、精准、高效”的优势，已成为多数患者的首选。我曾参与过30余例动静脉瘘介入治疗的全程护理，深刻体会到：介入治疗的成功不仅依赖医生的技术，更需要护理团队在术前评估、术中配合、术后监测中的“全链条”支持。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角展开分享，希望能为同行提供参考。02病例介绍病例介绍去年10月，我科收治了一位28岁的男性患者李某。他是一名建筑工人，3个月前右前臂被钢筋划伤，当时仅简单包扎，未系统治疗。2周前，他发现右前臂“鼓了个包”，且“能摸到突突的震颤，还能听到‘呼呼’的声音”，同时右手逐渐发凉、无力。外院超声提示“右前臂动静脉瘘（瘘口直径约3mm）”，转诊至我院后，血管外科团队评估其符合介入治疗指征。入院时，患者神情焦虑，反复询问：“这个手术风险大吗？做完手能恢复吗？”查体可见：右前臂中段可触及明显震颤，听诊闻及连续性机器样杂音，右手背静脉怒张，皮温较左侧低2℃，桡动脉搏动减弱（右侧3+/5，左侧5+/5）。术前DSA（数字减影血管造影）显示：桡动脉与头静脉间可见异常交通支，瘘口血流速度达1.8m/s，远端桡动脉显影延迟——这正是典型的“高流量瘘”表现，若不及时处理，可能进一步加重心脏负荷（长期分流导致心输出量增加）或引发右手缺血性坏死。病例介绍10月15日，患者在局麻下行“经动脉入路动静脉瘘栓塞术”：通过右股动脉穿刺置入微导管，超选至瘘口近端桡动脉，经导管注入弹簧圈+组织胶，精准闭塞瘘口。术中DSA复查显示：异常血流信号消失，远端动脉及静脉显影良好。手术耗时50分钟，患者生命体征平稳，安返病房。03护理评估护理评估护理评估是制定个体化护理方案的基石。针对本例患者，我们从“术前-术中-术后”全流程展开评估，重点关注以下维度：1.术前评估：生理状态：患者既往体健，无高血压、糖尿病史；血常规、凝血功能（PT12.3s，INR1.05）、肝肾功能均正常；但需警惕瘘口长期分流导致的潜在心功能影响（术前心电图提示窦性心动过速，心率98次/分）。局部血管评估：右前臂震颤（+++）、杂音（+++），右手皮温降低、静脉怒张，提示高流量瘘已影响远端血供；触诊桡动脉搏动减弱，需与术后对比观察。心理状态：患者因担心手术效果、术后功能恢复（“我还要干活养家”），SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑），存在明显心理负担。护理评估2.术后评估：生命体征：返回病房时BP125/78mmHg，HR82次/分（较术前减慢，提示分流减少后心脏负荷减轻），SPO₂98%。穿刺点与肢体血运：右股动脉穿刺点加压包扎，无渗血；右前臂震颤、杂音消失（关键阳性体征转归）；右手皮温较前升高1℃，桡动脉搏动恢复至4+/5，指端毛细血管充盈时间2秒（正常≤3秒），提示远端血供改善。主观感受：患者主诉右前臂轻微胀痛（VAS评分2分），无恶心、胸痛等不适。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出以下4项核心护理诊断，其中前3项为“现存问题”，最后1项为“潜在风险”：急性疼痛（右前臂）：与介入操作导致的血管刺激、栓塞后局部组织缺血再灌注有关（VAS评分2分）。02焦虑：与疾病知识缺乏、担心手术效果及术后功能恢复有关（SAS评分52分）。0304知识缺乏（特定的）：缺乏动静脉瘘介入治疗围术期护理知识（如穿刺点护理、肢体活动限制）。潜在并发症：包括穿刺点出血/血肿、瘘口再通、远端肢体缺血、深静脉血栓（DVT）。0505护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-改善心理-预防风险-促进康复”的分层目标，并通过“一对一”护理落实。目标1：术后24小时内患者疼痛VAS评分≤2分，48小时内消失。措施：①评估疼痛性质（胀痛/刺痛）、部位及影响因素（活动时是否加重）；②指导患者取右前臂抬高30（促进静脉回流，减轻肿胀）；③分散注意力（听音乐、与家属聊天），必要时遵医嘱予非甾体类抗炎药（如布洛芬）；④每2小时随访疼痛评分，动态调整方案。目标2：术前3天内患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤45分。护理目标与措施措施：①建立信任关系：主动介绍团队经验（“我们做过类似手术20余例，成功率95%以上”），展示同类患者术后恢复视频；②解答疑问：用通俗语言解释手术原理（“就像给异常的血管‘打补丁’，堵住漏口，让血流回到正常路径”）；③鼓励家属参与：指导家属陪伴安抚（“您的信心对他很重要”）；④术前晚协助泡脚、听轻音乐，保证睡眠。目标3：患者术后能复述穿刺点护理、肢体活动要点，依从性≥90%。措施：①术前用图文手册讲解：穿刺侧下肢需制动6小时（避免屈髋＞30）、右前臂避免剧烈活动（如提重物）；②术后现场演示：如何观察穿刺点（“如果敷料渗血超过硬币大小，马上按呼叫铃”）、如何自测右手温度（“每天用左手背对比触摸”）；③出院前通过提问确认掌握情况（“您说下明天可以做什么活动？”）。护理目标与措施目标4：住院期间不发生严重并发症（出血/血肿≤2cm、无瘘口再通、DVT发生率0）。措施：①穿刺点护理：术后6小时内每30分钟观察1次（有无渗血、皮下瘀斑），6小时后每2小时观察1次；②肢体血运监测：每1小时触摸右手皮温、观察指端颜色（苍白/发绀提示缺血），对比双侧桡动脉搏动；③预防DVT：指导踝泵运动（术后2小时开始，每小时10次），术后24小时鼓励床上翻身；④警惕瘘口再通：若再次出现震颤或杂音，立即通知医生复查超声。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入治疗虽微创，但并发症风险不可忽视。结合本例及临床经验，我们重点关注以下4类并发症：穿刺点出血/血肿表现：敷料渗血、局部肿胀压痛，严重时可触及波动感。观察：术后6小时内是高发期，需重点监测。本例患者术后3小时曾出现穿刺点周围2cm瘀斑（因患者自行调整体位导致压迫移位），立即协助保持平卧位，加用沙袋加压（1kg），2小时后瘀斑未扩大。护理：轻度出血（渗血＜5cm）可加强压迫；若出血不止（如动脉性喷血），需紧急手法压迫并通知医生；血肿＞5cm时，需超声评估是否需穿刺抽吸。远端肢体缺血表现：肢体苍白、皮温降低、疼痛加剧、动脉搏动减弱或消失（本例术前已有轻度缺血，术后需重点对比）。观察：术后每1小时记录右手皮温（我院采用电子测温仪，误差±0.5℃）、毛细血管充盈时间（按压指端2秒后松开，观察恢复时间）。本例患者术后2小时皮温较术前升高1℃，充盈时间2秒，提示血供改善。护理：若出现缺血加重，立即抬高肢体（避免下垂增加耗氧），保暖（避免冷刺激血管痉挛），通知医生评估是否需溶栓或球囊扩张。瘘口再通21表现：原震颤、杂音复现，超声或DSA可见异常血流信号。护理：一旦发现再通，需配合医生做好二次介入准备（备血、完善凝血功能检查）。观察：术后3天内是再通高发期（组织胶未完全固化、弹簧圈移位），需每日听诊血管杂音（本例术后第2天听诊未闻及杂音，超声确认瘘口闭塞）。3深静脉血栓（DVT）表现：下肢肿胀（双侧周径差＞2cm）、疼痛、皮温升高。观察：术后24-72小时是DVT高发期（制动、血管内皮损伤），本例患者术后第1天即指导踝泵运动，未出现肿胀。护理：鼓励早期活动（术后24小时可床边坐立，48小时可缓慢行走），高风险患者（如肥胖、长期卧床）可予低分子肝素抗凝。07健康教育健康教育健康教育是促进患者自我管理的关键。我们根据患者住院-出院-随访三阶段需求，制定了“个性化+阶段性”指导方案：1.住院期（术后1-3天）：饮食：清淡易消化（如粥、面条），避免辛辣（刺激血管）；多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）促进组织修复，多喝水（每日1500-2000ml）促进造影剂排泄。活动：右下肢制动6小时后可床上翻身，24小时后可下床慢走；右前臂1周内避免提重物（＜2kg），避免长时间下垂（如打牌、玩手机）。自我监测：每日用手触摸右前臂（有无震颤）、右手（是否温暖），记录尿量（若＜400ml/天，提示造影剂肾损伤可能）。健康教育2.出院期（术后7天）：用药：口服阿司匹林100mg/日（抗凝3个月），强调“不可自行停药，漏服需咨询医生”。复诊：术后1个月复查超声（评估瘘口闭塞情况）、3个月复查DSA（金标准）；若出现右手发凉、疼痛加重，立即就诊。生活方式：戒烟（尼古丁收缩血管），避免右前臂外伤（如挤压、碰撞），工作时佩戴护具（如护腕）。3.随访期（术后1-3个月）：通过电话或微信随访，重点询问：①右手活动是否灵活（如握力、拿筷子）；②有无新发震颤或杂音；③用药依从性。本例患者术后1个月随访时，右手皮温正常，已恢复轻体力工作，超声显示瘘口闭塞良好。08总结总结回顾这例患者的护理全程，我最深的感受是：动静脉瘘的介入治疗护理，是“技术”与“温度”的结合。从术前安抚患者的焦虑，到术后精准监测并发症；从教会患者自测皮温，到出院时反复叮嘱用药——每一个细节都在为治疗效果“加码”。作为血管外科护士，我们既是医生