老年护理循证查房

老年护理循证查房一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，78岁，已婚，退休教师，于2025年7月10日因“反复咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重3天”入院。患者籍贯为本地，无长期外地居住史，否认吸烟、饮酒史。家庭支持系统良好，子女均在本地居住，能定期前来探望。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，痰液为白色黏痰，量中等，伴有活动后喘息，休息后可缓解。曾在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予止咳、化痰、平喘等药物治疗后症状可缓解，但病情反复发作。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性痰，量增多，约50-80ml/日，不易咳出，喘息明显，稍活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴有发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血等症状。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。（三）既往史高血压病史12年，最高血压达170/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg之间。2型糖尿病病史8年，初始口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）治疗，近2年因血糖控制不佳，改为胰岛素治疗（精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液，早18U、晚14U皮下注射），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（四）体格检查T38.5℃，P102次/分，R26次/分，BP140/90mmHg。身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音及散在湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，淋巴细胞百分比12.0%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。血气分析（未吸氧状态）：pH7.32，PaCO₂55mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，SaO₂88%。痰培养及药敏试验：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星耐药。胸部CT：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见斑片状高密度影。肺功能检查：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。血糖：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮6.0mmol/L。心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道炎症、痉挛、分泌物增多导致肺通气和换气功能障碍有关。依据：患者存在喘息、呼吸困难，口唇发绀，血气分析示PaO₂50mmHg，PaCO₂55mmHg，SaO₂88%，双肺可闻及大量哮鸣音及散在湿啰音。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。依据：患者咳嗽频繁，痰液为黄色脓性痰，量多且不易咳出。（三）体温过高与肺部感染有关。依据：患者体温38.5℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，痰培养出肺炎克雷伯菌。（四）活动无耐力与呼吸困难、缺氧有关。依据：患者稍活动即感呼吸困难，精神萎靡，日常生活活动能力下降。（五）营养失调：低于机体需要量的风险与呼吸困难导致进食减少、感染消耗增加有关。依据：患者目前进食量较平时明显减少，存在感染状态。（六）焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。依据：患者精神状态较差，对治疗存在担忧情绪，向医护人员反复询问病情。（七）潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等与病情加重、感染未控制、血糖波动有关。依据：患者目前存在呼吸功能不全，有高血压、糖尿病病史，感染可能诱发多种并发症。（八）知识缺乏与对疾病的认知不足、不了解康复训练和自我管理方法有关。依据：患者及家属对慢性阻塞性肺疾病的预防、急性发作的处理等知识掌握较少，在护理过程中发现其对药物使用方法存在疑问。三、护理计划与目标（一）针对气体交换受损护理计划（1）给予持续低流量吸氧（1-2L/min），监测血氧饱和度，维持SaO₂在90%-92%。（2）遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物雾化吸入及静脉滴注，观察药物疗效及不良反应。（3）协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。（4）密切观察患者呼吸频率、节律、深度及发绀情况，每2小时监测一次生命体征，若出现呼吸衰竭迹象及时报告医生。目标（1）患者呼吸困难症状在24小时内有所缓解，呼吸频率维持在16-20次/分。（2）72小时内血气分析指标改善，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg，SaO₂≥90%。（二）针对清理呼吸道无效护理计划（1）鼓励患者有效咳嗽，指导其正确的咳嗽方法：先进行深呼吸，然后用力咳嗽，将痰液咳出。（2）每日给予超声雾化吸入2-3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，便于咳出。（3）必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。（4）观察痰液的颜色、性质、量，并记录。目标（1）患者能有效咳出痰液，24小时内痰液量减少至30ml以下。（2）72小时内肺部啰音减少或消失。（三）针对体温过高护理计划（1）每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。（2）遵医嘱应用抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。（4）保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。目标（1）患者体温在48小时内降至37.5℃以下。（2）7天内血常规恢复正常，感染得到控制。（四）针对活动无耐力护理计划（1）根据患者的耐受程度，制定循序渐进的活动计划，如床上翻身、坐起、床边站立、室内步行等。（2）在患者活动过程中密切观察其呼吸、心率变化，若出现呼吸困难、心率加快等不适，立即停止活动并休息。（3）协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，减少其体力消耗。目标（1）患者在住院期间活动耐力逐渐提高，能自行完成简单的日常生活活动。（2）出院前能在室内步行50米以上而无明显不适。（五）针对营养失调：低于机体需要量的风险护理计划（1）评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。（2）指导患者少量多餐，避免进食过饱，以减轻胃肠道负担。（3）监测患者的体重变化，每周测量一次体重。（4）若患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养支持。目标（1）患者住院期间体重保持稳定或略有增加。（2）血清白蛋白等营养指标在正常范围内。（六）针对焦虑护理计划（1）主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和感受，给予心理安慰和支持。（2）向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其对疾病的恐惧和担忧。（3）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。目标（1）患者焦虑情绪在3天内有所缓解，能积极配合治疗和护理。（2）患者及家属对疾病有正确的认识，能以良好的心态面对疾病。（七）针对潜在并发症护理计划（1）密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸、心率、血糖等指标，发现异常及时报告医生并协助处理。（2）严格遵医嘱用药，控制感染、血压、血糖，避免并发症的诱发因素。（3）指导患者避免剧烈活动、情绪激动等，预防心力衰竭的发生。（4）监测血糖变化，根据血糖值调整胰岛素用量，预防糖尿病酮症酸中毒。目标患者住院期间不发生呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等并发症。（八）针对知识缺乏护理计划（1）向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的病因、临床表现、治疗方法、预防措施等相关知识。（2）指导患者正确使用吸入药物的方法，如气雾剂的使用步骤、注意事项等。（3）向患者及家属介绍康复训练的方法，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，提高呼吸功能。（4）发放健康教育资料，供患者及家属查阅。目标（1）患者及家属能说出慢性阻塞性肺疾病的相关知识及预防措施。（2）患者能正确使用吸入药物，掌握康复训练的方法。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预入院后立即给予患者持续低流量吸氧（1.5L/min），使用指脉氧仪监测血氧饱和度，每30分钟记录一次，维持SaO₂在90%-92%之间。遵医嘱给予沙丁胺醇联合布地奈德混悬液雾化吸入，每日2次，每次15分钟；静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，每日1次。协助患者取半坐卧位，该体位可使膈肌下降，增加胸腔容积，减轻呼吸困难。每2小时监测患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，发现呼吸频率加快、发绀加重等情况及时报告医生。7月11日，患者呼吸困难症状较入院时有所缓解，呼吸频率降至22次/分，SaO₂维持在91%。7月12日，复查血气分析：pH7.35，PaCO₂52mmHg，PaO₂58mmHg，SaO₂90%，指标较前改善。（二）清理呼吸道无效的护理干预指导患者进行有效咳嗽，示范正确的咳嗽方法：先深吸气，然后关闭声门，用力收缩腹肌，将痰液咳出。每日给予超声雾化吸入3次，雾化液为生理盐水20ml加氨溴索30mg，每次20分钟，雾化后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背5-10分钟。7月10日下午，患者痰液仍较多且黏稠，不易咳出，遵医嘱给予经鼻吸痰一次，吸出黄色脓性痰约10ml，操作过程严格执行无菌操作，吸痰前后给予高流量吸氧2分钟，避免吸痰过程中缺氧。观察痰液的颜色、性质、量，每日记录，7月10日痰液量约60ml，7月11日减少至40ml，7月12日减少至25ml。7月13日，患者能自行有效咳出痰液，肺部湿啰音较前减少。（三）体温过高的护理干预每4小时测量体温一次，7月10日14:00体温38.5℃，给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温为38.1℃。遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2g，每12小时一次，用药前严格执行三查七对，观察药物有无过敏反应。鼓励患者多饮水，告知患者多饮水的重要性，患者每日饮水量约2200ml。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。7月11日8:00体温37.8℃，12:00体温37.3℃，7月12日体温维持在36.5-37.2℃之间，体温恢复正常。7月16日复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，恢复正常。（四）活动无耐力的护理干预根据患者的耐受程度制定活动计划，入院第1-2天，协助患者床上翻身，每2小时一次，指导患者进行床上肢体活动，如屈伸四肢、踝泵运动等，每次10-15分钟，每日3次。7月12日，患者呼吸困难症状明显改善，指导其坐起，在床边静坐5-10分钟，每日2次，观察患者无不适后，逐渐延长坐起时间。7月14日，协助患者床边站立，每次5分钟，每日2次，站立过程中密切观察患者呼吸、心率变化，患者未出现明显不适。7月16日，患者能自行在室内步行20米，呼吸频率无明显加快，心率较静息时增加不超过10次/分。（五）营养失调风险的护理干预评估患者的饮食喜好和营养状况，制定饮食计划，每日热量摄入约2000kcal，蛋白质80g。给予患者早餐：鸡蛋1个、牛奶250ml、馒头1个；午餐：米饭100g、瘦肉50g、蔬菜150g；晚餐：面条100g、豆腐100g、蔬菜150g；加餐：水果100g（如苹果、香蕉等）。指导患者少量多餐，避免进食过饱，进食时采取半坐卧位，以减轻呼吸困难。每周测量体重一次，7月10日体重65kg，7月17日体重65.5kg，体重保持稳定。7月17日复查血清白蛋白38g/L，在正常范围内。（六）焦虑的护理干预每日与患者沟通交流至少2次，每次15-20分钟，倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者及家属介绍慢性阻塞性肺疾病的治疗进展和成功案例，减轻其对疾病的恐惧。鼓励家属每天陪伴患者，与患者聊天，分散其注意力。指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复进行，每次10分钟，每日2次。7月12日，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员交流病情。7月15日，患者表示对治疗有信心，能积极配合治疗和护理。（七）潜在并发症的预防干预密切观察患者的生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录在护理记录单上。监测血糖变化，每日测量空腹血糖和三餐后2小时血糖，根据血糖值遵医嘱调整胰岛素用量，7月10日空腹血糖8.8mmol/L，遵医嘱将早餐前胰岛素剂量增加2U，7月11日空腹血糖7.5mmol/L，血糖控制较前改善。观察患者的意识状态，若出现烦躁不安、嗜睡等情况，及时报告医生。监测呼吸功能，若患者出现呼吸频率明显加快、节律不规则、发绀加重等呼吸衰竭迹象，立即准备抢救物品，协助医生进行抢救。观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难加重、下肢水肿等心力衰竭表现，发现异常及时报告医生。住院期间，患者未发生呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等并发症。（八）知识缺乏的护理干预采用一对一讲解的方式，向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的病因、临床表现、治疗方法、预防措施等知识，使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多。示范吸入药物的正确使用方法，让患者及家属观看视频教程，然后让患者亲自操作，医护人员在旁指导，直至患者能正确使用。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练：腹式呼吸时，患者取舒适体位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每次10分钟，每日3次；缩唇呼吸时，用鼻子吸气，然后用嘴唇缩成吹口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2，每次10分钟，每日3次。发放慢性阻塞性肺疾病健康教育手册，供患者及家属查阅，手册内容包括疾病知识、用药指导、康复训练、饮食指导等。7月16日，对患者及家属进行知识掌握情况考核，患者及家属能说出慢性阻塞性肺疾病的常见诱因和预防措施，患者能正确使用吸入药物，掌握腹式呼吸和缩唇呼吸的方法。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价护理前，患者呼吸频率26次/分，PaO₂50mmHg，PaCO₂55mmHg，SaO₂88%；护理后，7月17日患者呼吸频率18次/分，复查血气分析：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，SaO₂93%。各项指标均明显改善，达到预期目标。（二）清理呼吸道无效的效果评价护理前，患者24小时痰液量60ml，肺部可闻及大量哮鸣音及散在湿啰音；护理后，7月17日患者24小时痰液量15ml，肺部哮鸣音基本消失，湿啰音明显减少，达到预期目标。（三）体温过高的效果评价护理前，患者体温38.5℃，白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%；护理后，患者体温维持在36.5-37.2℃之间，7月16日血常规白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，感染得到有效控制，达到预期目标。（四）活动无耐力的效果评价护理前，患者稍活动即感呼吸困难，无法自行完成日常生活活动；护理后，7月17日患者能自行在室内步行50米以上，呼吸、心率无明显异常，能自行完成洗漱、进食等日常生活活动，活动耐力明显提高，达到预期目标。（五）营养失调风险的效果评价护理前，患者进食量减少，存在营养失调风险；护理后，患者住院期间体重从65kg增至65.5kg，血清白蛋白38g/L，在正常范围内，未发生营养失调，达到预期目标。（六）焦虑的效果评价护理前，患者精神萎靡，焦虑情绪明显；护理后，患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，对疾病预后有信心，达到预期目标。（七）潜在并发症的效果评价住院期间，患者未发生呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等并发症，各项监测指标均在正常范围内，达到预期目标。（八）知识缺乏的效果评价护理前，患者及家属对疾病知识了解较少，不会正确使用吸入药物和进行康复训练；护理后，患者及家属能掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识和预防措施，患者能正确使用吸入药物，熟练掌握腹式呼吸和缩唇呼吸训练方法，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点对患者的病情观察及时、细致，能准确发现患者的病情变化，并及时报告医生进行处理，为患者的治疗争取了时间。护理措施落实到位，如吸氧、雾化吸入、吸