老年患者术后谵妄干预个案护理-以76岁右侧人工全髋关节置换术患者为例

老年患者术后谵妄干预个案护理——以76岁右侧人工全髋关节置换术患者为例一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，76岁，住院号2025031208，于2025年3月12日因“右侧髋部疼痛伴活动受限2小时”入院。主诉2小时前在家中不慎摔倒，右侧臀部着地，当即出现右侧髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，家属紧急送至我院急诊。急诊行右侧髋关节X线检查示“右侧股骨颈骨折（GardenIV型）”，遂以“右侧股骨颈骨折”收入骨科病房。既往史：高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-145/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.2mmol/L；无冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，无手术史。个人史：小学文化程度，独居，子女均在外地工作，日常可独立完成穿衣、洗漱、做饭等生活自理活动，每日坚持户外散步30分钟。（二）术前评估身体评估：入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/82mmHg；身高156cm，体重52kg，BMI21.3kg/m²，营养状况中等。右侧髋部明显肿胀，腹股沟中点下方压痛及叩击痛阳性，右下肢呈外旋畸形（约45°），缩短约2cm，髋关节屈伸、内收、外展活动均受限，“4”字试验阳性。神经系统评估：意识清楚，定向力准确（能正确回答当前时间、所在地点及自身姓名），GCS评分15分（睁眼4分、语言5分、运动6分），情绪平稳，无焦虑、烦躁表现。实验室检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；生化全套示葡萄糖7.2mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，国际标准化比值1.05；糖化血红蛋白6.8%。影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，无明显炎症、结节及占位性病变；心电图示窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图；右侧髋关节X线片示右侧股骨颈骨折，骨折线贯穿股骨颈，股骨头轻度移位。心理社会评估：患者对手术存在担忧，反复询问“手术会不会很痛”“术后能不能再走路”，担心术后失去自理能力；家属因患者突发骨折及手术需求感到焦虑，希望获取详细的治疗及护理方案，对术后恢复预期存在不确定感。（三）术中情况患者于2025年3月14日09:00在全身麻醉下行“右侧人工全髋关节置换术”，手术结束时间11:40，总时长2小时40分钟。术中麻醉过程平稳，生命体征波动范围：血压最低120/75mmHg，最高140/85mmHg；脉搏75-85次/分；呼吸18-20次/分（机械通气状态）；体温36.0-36.5℃。术中出血量约200ml，未输注红细胞及血浆，输注0.9%氯化钠注射液1000ml、羟乙基淀粉注射液500ml补充血容量。术中无血管、神经损伤，无麻醉意外等并发症发生，术毕安返骨科病房，带回硬膜外镇痛泵（配方：吗啡20mg+0.9%氯化钠注射液100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量1ml，锁定时间15分钟），右侧髋部切口覆盖无菌敷料，敷料干燥无渗血。（四）术后病情变化术后6小时（17:40）：患者意识清楚，能准确回答医护人员提问，诉右侧髋部轻度疼痛，NRS疼痛评分4分，自行按压PCA按钮1次，30分钟后复评NRS评分2分。生命体征：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg。右侧髋部切口敷料干燥，无渗血、渗液；右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动清晰可触及，皮肤温度正常，感觉、运动功能正常，无明显肿胀。术后12小时（23:40）：患者仍保持清醒，偶有烦躁表现，诉右侧髋部疼痛NRS评分3分，未按压PCA按钮。生命体征：体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压142/85mmHg。复查血常规示白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞70%，血红蛋白118g/L；餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱予普通胰岛素4U皮下注射。术后18小时（次日04:40）：护士巡视时发现患者烦躁明显，大声呼喊“有人要抓我”“这不是我的床”，试图拔除手背静脉输液管及硬膜外镇痛泵，无法正确回答当前时间（将凌晨4点误认为下午3点），不认识陪护的女儿，定向力障碍。生命体征：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸23次/分，血压150/90mmHg。立即通知主管医生，查体示右侧髋部切口敷料仍干燥，右下肢无明显肿胀，末梢血运正常，GCS评分13分（睁眼4分、语言5分、运动4分）。术后24小时（次日09:40）：患者谵妄症状持续存在，间断出现躁动，期间2次试图自行起床，被家属及时制止。诉右侧髋部疼痛NRS评分5分，按压PCA按钮2次后疼痛缓解不明显。复查血常规示白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞75%；生化示葡萄糖8.8mmol/L，尿素氮6.1mmol/L，肌酐92μmol/L；床边胸片示双肺野清晰，无明显感染征象；切口超声检查示切口下方无积液、血肿。（五）谵妄评估采用《意识模糊评估法（CAM-ICU）》对患者进行谵妄评估，评估时间分别为术后18小时、24小时、36小时。术后18小时评估：①急性起病，病情波动：患者术前意识清楚，术后18小时突然出现烦躁、定向力障碍，符合急性起病特点；②注意力障碍：呼叫患者姓名时反应迟钝，易被病房外脚步声、仪器报警声等外界刺激干扰，无法专注回答“现在几点”“你在哪里”等简单问题；③意识水平改变：GCS评分13分，较术前15分下降，存在轻度意识障碍；④思维混乱：患者胡言乱语，称“医生把我的腿治坏了”“病房里有陌生人走来走去”，思维逻辑紊乱。满足CAM-ICU4项评估标准，谵妄评估阳性，确诊为“术后谵妄（躁动型）”。术后24小时评估：仍满足上述4项标准，谵妄症状未缓解，躁动频率增加，存在管道脱出、坠床等安全风险。术后36小时评估：急性起病及病情波动特征仍存在，注意力障碍较前略有改善（可短暂专注回答1个问题），意识水平无明显变化（GCS13分），思维混乱程度减轻（胡言乱语次数减少），仍符合CAM-ICU阳性标准。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与术后疼痛刺激、睡眠节律紊乱、麻醉药物及镇痛药物残留影响，以及老年患者中枢神经系统代偿能力下降有关。依据：患者术后18小时突然出现烦躁、定向力障碍（无法识别时间、人物），胡言乱语，CAM-ICU评估阳性，GCS评分较术前下降至13分。（二）慢性疼痛（术后切口痛）与右侧人工全髋关节置换术手术创伤、局部组织水肿及炎症反应有关。依据：患者术后持续诉右侧髋部疼痛，NRS评分2-7分，硬膜外镇痛泵效果随时间推移减弱，术后24小时按压PCA按钮后疼痛缓解仍不明显，疼痛影响睡眠及情绪状态。（三）睡眠形态紊乱与术后疼痛、谵妄导致的躁动、夜间护理操作干扰及病房环境嘈杂有关。依据：患者术后18小时内睡眠时长累计不足3小时，夜间频繁觉醒，表现为烦躁不安、来回翻身；白天呈嗜睡状态但易醒，无法进入深度睡眠，睡眠节律紊乱。（四）有受伤的风险与谵妄导致的躁动、定向力障碍、试图自行拔除管道及下床活动有关。依据：患者术后20小时、24小时分别出现拔除输液管、镇痛泵及自行起床的行为，虽被及时制止，但存在坠床、管道脱出、手术切口裂开的潜在风险。（五）营养失调：低于机体需要量与术后谵妄导致进食意愿下降、手术创伤引起的高代谢状态，以及糖尿病饮食控制需求有关。依据：患者术后6小时开始进食流质饮食，首日仅摄入米汤200ml；术后24小时进食半流质饮食（小米粥）约300ml，低于日常进食量（约800ml）；复查血常规示血红蛋白较术前下降7g/L，提示营养摄入不足。（六）焦虑（患者及家属）患者焦虑：与谵妄导致的意识混乱、持续疼痛及对病情恢复的不确定感有关。依据：患者表现为烦躁、易激惹，拒绝配合翻身、换药等护理操作。家属焦虑：与患者术后突发谵妄、缺乏谵妄相关知识及担心预后有关。依据：家属频繁向医护人员询问“患者是不是变傻了”“什么时候能好”，焦虑自评量表（SAS）评分8分，处于中度焦虑状态。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）患者谵妄症状得到初步控制，躁动次数减少至每天1-2次，无管道脱出、坠床等受伤事件发生；患者疼痛程度缓解，NRS评分维持在≤3分；患者睡眠时长逐渐增加，每天达到4-5小时，夜间觉醒次数减少至≤2次；患者进食量逐步增加，每天摄入半流质饮食400-500ml，血红蛋白维持在110g/L以上；家属对谵妄的认知度提高，焦虑情绪缓解，SAS评分降至6分以下。（二）中期目标（术后4-7天）患者谵妄症状完全缓解，意识清楚，定向力准确（能正确识别时间、地点、人物），CAM-ICU评估阴性；患者疼痛基本消失，仅在活动时出现轻度疼痛（NRS≤2分），无需频繁使用镇痛药物；患者睡眠形态恢复正常，每天睡眠时长达到6-7小时，昼夜节律稳定；患者营养摄入充足，每天进食软食600-700ml，血红蛋白恢复至115g/L以上，体重无明显下降；患者及家属焦虑情绪明显缓解，家属能主动参与护理（如协助定向力训练），患者能配合康复锻炼。（三）长期目标（术后8-14天）患者无谵妄复发，意识持续清楚，认知功能恢复至术前水平；患者疼痛完全消失，能独立完成床上翻身、坐起等动作，借助助行器可短距离行走；患者睡眠质量良好，营养状况达标，血常规、生化等实验室检查指标恢复至术前水平；患者及家属掌握术后康复及自我护理知识，能独立完成伤口护理、康复锻炼，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估生命体征监测：术后1-3天每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录数值变化，重点关注体温（警惕感染诱发或加重谵妄）及血压（避免波动过大影响脑灌注）。术后18小时患者体温37.8℃，立即采用温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）物理降温，30分钟后复测体温37.5℃；术后24小时血压150/90mmHg，遵医嘱将硝苯地平控释片剂量调整为45mg每日1次，术后36小时血压降至135/82mmHg，恢复至术前稳定水平。意识与谵妄评估：每2小时采用GCS评分评估意识水平，每4小时采用CAM-ICU评估谵妄症状，详细记录谵妄发作时间、持续时长、具体表现（如胡言乱语内容、躁动幅度）及诱发因素（如疼痛、环境噪音）。术后18-36小时共记录谵妄发作4次，每次持续30-60分钟，均在疼痛加重（NRS≥5分）或病房人员流动频繁时诱发。实验室与影像学监测：术后24小时、48小时复查血常规、生化全套，术后48小时复查床边胸片及切口超声，监测感染指标（白细胞、中性粒细胞）、营养指标（血红蛋白、白蛋白）及肝肾功能。术后24小时白细胞10.2×10⁹/L、中性粒细胞75%，提示存在轻度炎症反应，遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注每8小时1次抗感染治疗，术后48小时复查白细胞8.6×10⁹/L、中性粒细胞68%，感染指标下降，术后72小时停用抗生素；术后24小时血红蛋白118g/L，术后48小时降至112g/L，遵医嘱予琥珀酸亚铁片0.2g口服每日3次补充造血原料。切口与肢体监测：每4小时检查右侧髋部切口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，测量切口周围皮肤温度及右下肢周径（膝上10cm处），评估切口感染及下肢深静脉血栓风险。术后1-3天切口敷料均干燥，切口周围皮肤温度较对侧高0.5-1℃（考虑术后组织反应），右下肢周径与对侧相差≤1cm，无明显肿胀，结合下肢血管超声检查，排除深静脉血栓形成。（二）谵妄针对性干预环境干预：创造安静、舒适、熟悉的病房环境，减少外界刺激。将病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%；光线采用“白天柔和明亮、夜间暗淡”模式，白天拉开窗帘利用自然光，夜间仅开启床旁地灯，避免强光刺激；限制病房内人员流动，禁止家属在病房内大声交谈，护理操作时动作轻柔，避免碰撞床栏产生噪音；在患者床头放置家属合影照片、日历及时钟，帮助患者建立时间、人物定向；将患者常用物品（眼镜、水杯）放在伸手可及的位置，减少因寻找物品导致的烦躁。定向力训练：每2小时进行1次定向力干预，护理人员以温和语气与患者沟通，每次沟通5-10分钟，内容包括：“李阿姨，现在是2025年3月15日早上8点，您在XX医院骨科3床，刚做完右侧髋关节手术，恢复得不错，您女儿小王就在旁边陪着您”，同时让家属协助呼唤患者姓名，与患者回忆既往生活片段（如“您之前每天早上都去小区公园散步，等恢复好了就能再去了”），强化患者定向认知。术后36小时患者能正确回答“我在医院”，术后48小时能准确说出自己及女儿的姓名，定向力逐步恢复。药物干预：鉴于患者为躁动型谵妄，且肝肾功能无明显异常，术后24小时遵医嘱予奥氮平片2.5mg每晚睡前30分钟口服。用药前向家属详细解释药物作用（镇静、缓解躁动）及可能的副作用（嗜睡、头晕），用药后密切监测患者意识状态及生命体征，避免过度镇静。术后36小时患者躁动次数减少至每天1次，胡言乱语症状消失；术后48小时遵医嘱将奥氮平剂量调整为1.25mg每晚口服，术后72小时停用奥氮平，期间未出现嗜睡、头晕等药物副作用。（三）疼痛管理采用“评估-干预-再评估”闭环管理模式控制疼痛。疼痛评估：每4小时采用NRS评分评估疼痛程度，若患者因谵妄无法准确表达，通过观察行为（如面部表情、肢体活动、哭闹）判断疼痛情况（皱眉、咬牙、按压髋部提示疼痛存在）。术后6小时NRS4分，术后12小时NRS3分，术后18小时因谵妄无法准确评分，观察到患者频繁翻身、双手按压右侧髋部，判断疼痛加重；术后24小时NRS5分，术后36小时NRS4分。疼痛干预：①药物镇痛：术后6-12小时患者使用硬膜外镇痛泵，按压PCA按钮后疼痛缓解明显；术后18小时镇痛泵效果减弱，遵医嘱予吗啡5mg皮下注射，30分钟后复评NRS3分；术后24小时停用硬膜外镇痛泵，改为口服氨酚羟考酮片（5mg/325mg）1片每6小时1次，NRS≥4分时临时加服1片。术后36小时患者NRS4分，临时加服氨酚羟考酮1片，1小时后复评NRS2分；术后48小时调整为氨酚羟考酮片1片每8小时1次，NRS维持在2-3分。②非药物镇痛：采用放松疗法（指导患者缓慢深呼吸，鼻吸气5秒、屏气3秒、口呼气7秒，每次训练10分钟，每天3次）及冷敷疗法（术后48小时内用冰袋包裹毛巾敷于右侧髋部周围，每次15-20分钟，每天3次，避免直接接触皮肤），缓解局部组织水肿及疼痛。术后3天患者反馈“冷敷后髋部不那么胀了”，非药物镇痛效果显著。（四）睡眠改善睡眠环境优化：夜间22:00后关闭病房主灯，仅保留床旁地灯，保持病房安静；禁止夜间进行非紧急护理操作（如常规体温测量、床单位整理），将静脉输液、血压测量等必要操作集中在白天或凌晨6点后进行；为患者提供柔软枕头、宽松病号服，协助调整舒适体位（右侧髋部制动，采用仰卧位或左侧卧位，两腿之间放置软枕避免压迫手术侧）。睡眠节律调整：白天鼓励患者保持清醒，协助进行简单床上活动（如活动脚踝、握拳），避免白天嗜睡；下午4点后禁止饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品，睡前1小时协助温水泡脚（水温38-40℃，时间10分钟），促进睡眠。药物辅助睡眠：术后18小时患者睡眠时长仅3小时，遵医嘱予佐匹克隆片3.75mg睡前口服，用药后监测睡眠时长及质量，术后24小时睡眠时长达到5小时，夜间觉醒1次；术后36小时继续予佐匹克隆3.75mg口服，睡眠时长达到6小时；术后48小时停用佐匹克隆，患者可自主入睡，睡眠时长维持在6-7小时/晚。（五）安全防护防坠床：在患者床两侧安装并固定床栏，告知家属床栏作用，禁止自行放下；术后1-3天安排家属+护工24小时陪护，陪护人员需时刻在患者视线范围内，离开前需告知当班护士并安排其他人员接替。防管道脱出：将输液管、导尿管（术后留置24小时）固定在患者非手术侧肢体外侧，避免患者抓握；采用软质约束带对非手术侧肢体进行适当约束（约束带松紧以伸入1指为宜），约束前向家属解释必要性，避免误解；约束期间每2小时放松约束带1次，观察肢体末梢血运及皮肤情况，未出现皮肤破损、血液循环障碍。防切口裂开：告知患者及家属术后右侧髋部需制动，避免屈髋超过90°，协助翻身时采用轴线翻身（先翻向健侧，再用软枕支撑手术侧肢体），禁止自行翻身或坐起；术后24小时拔除导尿管后，协助使用便盆在床上排便，避免下床活动导致切口受力。住院期间无坠床、管道脱出、切口裂开等安全事件发生。（六）营养支持饮食指导：术后6小时患者意识清醒时，开始给予流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每2小时1次，观察有无恶心、呕吐；术后12小时无不适，改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥），每天5-6次，每次100-150ml；术后48小时过渡到软食（软米饭、清蒸鱼、煮软的蔬菜），保证每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（如每天1个鸡蛋、200ml牛奶、50g鱼肉），满足手术创伤修复需求。血糖控制：术后每天监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖值调整饮食及药物。术后24小时空腹血糖8.5mmol/L、餐后2小时血糖9.8mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.5g每日3次，同时减少主食摄入量（小米粥从150ml减至100ml）；术后48小时空腹血糖7.2mmol/L、餐后2小时血糖8.5mmol/L；术后72小时空腹血糖6.8mmol/L，恢复至术前水平，维持二甲双胍原剂量。营养监测：每周测量体重1次，术后1周体重51.5kg，较入院时下降0.5kg（考虑术后早期应激反应），无明显营养不良；术后2周体重恢复至52kg，营养状况良好。（七）心理护理患者心理护理：护理人员以耐心、亲切的态度与患者沟通，避免使用“你又糊涂了”等刺激性语言。患者烦躁时，轻轻握住其手，用温和语气安抚：“李阿姨，别着急，您现在在慢慢恢复，我们和您女儿都会陪着您”，同时通过展示家属照片、播放舒缓音乐转移注意力；患者意识清醒时，解释术后谵妄是老年患者术后常见情况，经治疗护理会逐渐恢复，减轻恐惧心理。家属心理护理：术后及时与家属沟通病情变化，用通俗语言解释谵妄的原因（老年、手术创伤、疼痛）、病程（一般1-2周缓解）及预后，避免过度焦虑；发放《老年术后谵妄护理手册》，指导家属协助进行定向力训练、喂食等护理操作，让家属感受到自身在患者康复中的作用；定期解答家属疑问，如家属担心“患者会不会一直糊涂”，护士回应：“目前患者谵妄症状在缓解，配合治疗的话，大多数1-2周就能恢复正常，不会留下后遗症”。术后3天家属SAS评分降至5分，焦虑缓解；术后7天家属能主动协助患者进行定向力训练及床上活动。（八）康复指导遵循“循序渐进”原则，在患者谵妄缓解后启动康复锻炼。术后3天（谵妄症状减轻）：指导进行床上踝关节屈伸训练（勾脚、伸脚，每次10-15下，每天3次）及股四头肌收缩训练（绷紧大腿肌肉维持5秒后放松，每次10下，每天3次），训练时协助保持正确体位，避免手术侧肢体受力。术后5天（谵妄缓解，意识清楚）：指导床上坐起训练，先将床头摇起30°维持5分钟，无不适再逐渐摇至60°、90°，每次坐起维持10-15分钟，每天2-3次；协助进行髋关节外展训练（两腿之间放软枕，缓慢外展手术侧肢体，角度不超过30°，每次5下，每天2次）。术后7天：指导借助步行架进行站立训练，床边站立时双脚与肩同宽，手术侧肢体部分负重（体重的1/3），每次站立5-10分钟，每天2次；术后10天开始病房内短距离行走训练（5-10米），护士在旁保护避免摔倒。术后14天患者能独立借助步行架行走20米，无明显疼痛及不适。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过14天护理干预，患者护理目标基本达成：谵妄症状：术后72小时意识清楚，定向力准确，CAM-ICU评估阴性，无谵妄复发；疼痛控制：术后7天疼痛完全消失，NRS评分0分，无需使用镇痛药物；睡眠质量