老年患者围手术期个案护理（以张某右侧股骨颈骨折为例）

老年患者围手术期个案护理（以张某右侧股骨颈骨折为例）一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，78岁，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“右侧髋部疼痛伴活动受限1天”急诊入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²，否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。家属陪同入院，家庭支持系统良好，能配合医疗护理工作。（二）主诉与现病史患者1天前在家中行走时不慎滑倒，右侧臀部着地，当即出现右侧髋部剧烈疼痛，无法站立、行走，活动右侧下肢时疼痛加剧，休息后疼痛无明显缓解。家属立即拨打120，送至我院急诊。急诊查体后行右侧髋关节X线检查，提示“右侧股骨颈骨折”，为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神状态差，食欲不佳，睡眠受疼痛影响，大小便正常，未进食水，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid）、格列美脲片（2mgpoqd）控制血糖，自述血糖控制情况尚可（空腹血糖约7-8mmol/L，餐后2小时血糖约9-11mmol/L），未规律监测血糖。有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史。个人史无特殊，已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫体位（左侧卧位，右侧下肢不敢活动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科评估（右侧髋部）：右侧髋部肿胀明显，局部皮肤温度略高于左侧，右侧腹股沟中点下方压痛（+），大转子叩痛（+），足跟叩击痛（+）。右侧髋关节活动严重受限，屈髋、伸髋、内收、外展、旋转均无法完成，被动活动时患者疼痛剧烈（VAS评分7分）。右侧下肢短缩约2cm，呈外旋畸形（约45°），足背动脉搏动可触及，双侧足趾感觉、活动正常，无麻木、发凉。（五）辅助检查结果影像学检查：右侧髋关节X线片（急诊，202X年X月X日）：右侧股骨颈骨皮质连续性中断，骨折线清晰，累及股骨颈头部，股骨头轻度缺血性改变，骨折移位明显，Garden分型为IV型；右侧髋关节间隙略变窄，髋臼无明显骨质增生。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小、形态正常，纵隔居中，肋膈角清晰。右侧髋关节CT（入院第2天）：进一步明确右侧股骨颈骨折，骨折断端移位，股骨头内可见小囊状低密度影，提示缺血性改变，未见髋臼骨折及髋关节脱位。心电图（入院当日）：窦性心律，心率82次/分，ST-T段轻度压低（II、III、aVF导联），提示心肌轻度缺血，无心律失常表现。实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.2%，淋巴细胞百分比25.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L（轻度贫血），血小板计数230×10⁹/L。生化检查（入院当日）：葡萄糖8.6mmol/L（空腹），尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，凝血酶时间（TT）16.8s，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L（正常范围）。糖化血红蛋白（入院第2天）：7.5%（提示近2-3个月血糖控制不佳）。心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（正常范围，排除急性心肌梗死）。传染病筛查（入院当日）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。（六）入院诊断右侧股骨颈骨折（GardenIV型）2型糖尿病高血压病2级（很高危）轻度贫血心肌轻度缺血二、护理问题与诊断（一）疼痛：与右侧股骨颈骨折导致组织损伤、骨折断端刺激周围神经有关诊断依据：患者主诉右侧髋部剧烈疼痛，VAS评分7分；右侧髋部压痛、叩痛阳性，被动活动时疼痛加剧；患者呈强迫体位，精神萎靡，睡眠受影响。（二）躯体活动障碍：与右侧股骨颈骨折、疼痛限制活动有关诊断依据：患者右侧髋关节活动严重受限，无法站立、行走；右侧下肢短缩、外旋畸形；患者需依赖他人协助完成翻身、移动等日常活动。（三）有皮肤完整性受损的风险：与强迫体位、活动受限、长期卧床导致局部皮肤受压有关诊断依据：患者为老年女性，皮肤弹性减退；需长期左侧卧位或平卧位（右侧不敢受压），右侧髋部、骶尾部、足跟等部位易受压；患者BMI偏低（20.8kg/m²），皮下脂肪薄，缓冲能力差。（四）血糖过高：与2型糖尿病病史、手术应激、饮食控制不佳有关诊断依据：患者有10年2型糖尿病病史，糖化血红蛋白7.5%；入院空腹血糖8.6mmol/L，高于正常范围；手术前后机体处于应激状态，易导致血糖进一步升高；患者及家属对糖尿病饮食知识掌握不足，入院前饮食控制不严格。（五）有感染的风险：与手术创伤、老年患者免疫力下降、糖尿病有关诊断依据：患者78岁，老年患者免疫功能减退；需行右侧人工全髋关节置换术，属于侵入性操作，手术创伤易增加感染风险；糖尿病患者血糖控制不佳时，白细胞吞噬功能下降，感染风险升高；术后伤口、泌尿系统、肺部均可能发生感染。（六）焦虑：与对手术效果担忧、疼痛不适、陌生住院环境有关诊断依据：患者入院后精神紧张，反复询问“手术会不会失败”“术后能不能走路”；夜间入睡困难，需家属陪伴；查体时情绪易烦躁，对护理操作配合度下降。（七）知识缺乏：与对股骨颈骨折手术流程、围手术期护理要点、糖尿病与高血压自我管理知识不了解有关诊断依据：患者询问“术前要做什么准备”“术后多久能下床”；家属不清楚如何协助患者进行术前功能锻炼；患者入院前未规律监测血糖、血压，对饮食控制的具体要求不明确。（八）有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动受限、血液回流缓慢、老年患者血管弹性减退有关诊断依据：患者右侧下肢活动受限，静脉回流受阻；老年患者血管壁弹性下降，血液黏稠度相对较高；股骨颈骨折属于骨科大手术，术后深静脉血栓发生率较高（文献报道老年髋部骨折术后深静脉血栓发生率可达10%-20%）。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标护理目标：入院后24小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下；术前疼痛维持在VAS2-3分；术后48小时内疼痛控制在VAS≤3分，患者能配合进行床上活动。护理计划：药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（塞来昔布胶囊0.2gpobid），术前30分钟加用氨酚曲马多片（37.5mg+325mg）po；术后使用静脉自控镇痛（PCA）泵，药物为舒芬太尼（100μg）+生理盐水（100mL），背景剂量2mL/h，单次追加剂量0.5mL，锁定时间15分钟。非药物镇痛：协助患者取舒适体位（右侧髋部垫软枕，保持外展中立位，避免骨折断端移位加重疼痛）；术后48小时内给予右侧髋部冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次），减轻局部肿胀与疼痛；采用音乐放松疗法（每日2次，每次30分钟，选择患者喜欢的轻柔音乐），分散注意力。疼痛评估：入院后每4小时评估1次VAS评分，术后每2小时评估1次，若评分＞4分及时报告医生调整镇痛方案；记录疼痛部位、性质、持续时间及镇痛措施效果。（二）躯体活动障碍护理计划与目标护理目标：术前患者能在协助下完成轴线翻身；术后第1天能在床上进行踝泵运动、股四头肌收缩训练；术后第3天能在助行器辅助下下床站立；术后第7天能借助助行器行走10-15米；术后1个月能独立借助助行器行走。护理计划：术前活动指导：入院后第1天开始，指导患者进行左侧下肢主动活动（屈髋、伸膝、踝泵运动），每日3次，每次15-20分钟；协助患者进行轴线翻身（每2小时1次），翻身时保持右侧下肢外展中立位，避免内收、内旋，防止骨折断端移位。术后活动指导：术后6小时协助患者进行踝泵运动（背伸、跖屈，每组10次，每日5组）；术后第1天开始股四头肌收缩训练（每次收缩维持5秒，放松3秒，每组20次，每日4组）、直腿抬高训练（抬高高度约10-15cm，维持3秒，每组10次，每日3组）；术后第3天在康复师指导下，协助患者借助助行器（步行架）下床站立（首次站立时间5-10分钟，逐渐延长）；术后第5天开始指导患者借助助行器行走，行走时保持身体直立，右侧下肢避免过度负重、内收内旋。辅助器具准备：术前准备助行器、防旋鞋，术后协助患者穿戴防旋鞋（夜间睡眠时也需穿戴），防止右侧下肢外旋畸形加重。（三）皮肤完整性护理计划与目标护理目标：住院期间患者无压疮发生；皮肤黏膜完整，无红肿、破损；患者及家属掌握压疮预防要点。护理计划：压力管理：每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤；使用气垫床（压力调节为交替模式），减轻局部皮肤压力；在患者骶尾部、足跟、肩胛部等易受压部位放置软枕，增加受力面积。皮肤护理：每日温水擦拭皮肤2次（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；涂抹润肤露（尤其是肘部、膝部等易干燥部位），保持皮肤弹性；观察皮肤情况（每4小时1次），重点查看右侧髋部、骶尾部、足跟，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜），改善皮肤营养状况；监测白蛋白水平（每周1次），若白蛋白＜35g/L，遵医嘱给予白蛋白输注。（四）血糖控制护理计划与目标护理目标：术前空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；术中血糖维持在6.1-8.3mmol/L；术后空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L；患者及家属掌握糖尿病饮食、血糖监测方法。护理计划：血糖监测：入院后每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖；术前1天加测凌晨3点血糖（排除Somogyi效应）；术中每2小时监测1次毛细血管血糖；术后前3天每日监测7次血糖（空腹、三餐后2小时、睡前、凌晨3点），血糖稳定后改为每日4次（空腹、三餐后2小时）。药物干预：遵医嘱调整降糖药物，入院后停用口服降糖药，改为胰岛素治疗（短效胰岛素餐前30分钟皮下注射，初始剂量4U/次；中效胰岛素睡前皮下注射，初始剂量8U），根据血糖结果调整剂量（每次调整2-4U）；术中若血糖＞8.3mmol/L，遵医嘱给予短效胰岛素静脉输注（胰岛素0.1U/kg+生理盐水50mL，缓慢输注）。饮食指导：与营养科协作，制定糖尿病饮食计划（每日总热量1500kcal，碳水化合物占50%、蛋白质占20%、脂肪占30%）；指导患者少食多餐（每日5-6餐，正餐之间加水果或坚果），避免高糖、高油食物；术后胃肠功能恢复后（肛门排气后），逐渐过渡到糖尿病半流质饮食、软食。（五）感染预防护理计划与目标护理目标：住院期间患者无手术切口感染、肺部感染、泌尿系统感染；体温维持在36.0-37.5℃；血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比正常；手术切口甲级愈合。护理计划：切口护理：术后观察切口有无红肿、渗血、渗液（每4小时1次），保持切口敷料清洁干燥；术后第3天换药1次，观察切口愈合情况，换药时严格执行无菌操作；若切口渗液较多，及时更换敷料，并留取渗液标本进行细菌培养。肺部感染预防：术前指导患者进行有效咳嗽、深呼吸训练（每日3次，每次10分钟）；术后协助患者翻身、拍背（每2小时1次），鼓励患者有效咳嗽排痰；若患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20mL+氨溴索30mg，每日2次，每次15分钟）。泌尿系统感染预防：鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL），增加尿量，冲洗尿道；术后若留置导尿管，每日用碘伏消毒尿道口2次，更换尿袋1次，导尿管留置时间不超过48小时（病情允许情况下尽早拔除）；拔除导尿管前夹闭尿管，训练膀胱功能（每2-3小时开放1次）。抗生素使用：遵医嘱术前30分钟静脉输注头孢呋辛钠1.5g（预防手术感染），术后继续使用24小时；若患者体温＞38.5℃或血常规提示感染，及时报告医生，遵医嘱进行血培养、切口分泌物培养，并根据培养结果调整抗生素。（六）焦虑缓解护理计划与目标护理目标：入院后3天内患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通；夜间睡眠时长达到6-7小时；患者对手术及康复过程有正确认知，情绪稳定。护理计划：心理沟通：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），倾听患者的担忧与需求，给予情感支持；向患者介绍手术医生的资历、手术成功率（如“您的手术医生有20年髋部手术经验，类似您这样的病例术后康复效果都很好”），减轻患者对手术的恐惧。环境适应：协助患者熟悉病房环境（如卫生间、护士站位置），介绍同病房病友，减少陌生感；保持病房安静、整洁，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。睡眠改善：若患者夜间入睡困难，遵医嘱给予地西泮片2.5mgpoqn（短期使用，不超过3天）；睡前协助患者温水泡脚（15分钟）、听轻柔音乐，促进睡眠；避免患者睡前饮用咖啡、浓茶，减少夜间护理操作对睡眠的干扰。（七）知识宣教护理计划与目标护理目标：术前患者及家属能复述手术流程、术前准备要点（如禁食禁水时间）；术后能掌握功能锻炼方法、切口护理要点；出院时能复述糖尿病、高血压自我管理知识（如血糖监测频率、药物服用方法）。护理计划：术前宣教：入院后第1天采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属介绍股骨颈骨折的病因、手术方式（右侧人工全髋关节置换术）、术前准备（皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间：术前12小时禁食，4小时禁水）；指导患者练习床上排便（避免术后便秘、尿潴留），每日练习2-3次。术后宣教：术后第1天向患者及家属讲解术后注意事项（如体位要求、活动禁忌）、功能锻炼方法（示范踝泵运动、股四头肌收缩训练）；术后第3天讲解切口护理要点（如保持敷料干燥、观察渗液情况）、饮食要求（糖尿病饮食具体搭配）。出院宣教：出院前1天制定个性化出院指导计划，包括血糖、血压监测频率（血糖每日4次，血压每日2次）、药物服用方法（胰岛素注射部位轮换、降压药服用时间）、康复锻炼计划（每日行走时间、避免剧烈活动）、复查时间（术后2周、1个月、3个月复查髋关节X线）；发放宣教手册，便于患者及家属随时查阅。（八）深静脉血栓预防护理计划与目标护理目标：住院期间患者无深静脉血栓形成；右侧下肢无肿胀、疼痛，下肢周径（膝上10cm、膝下10cm）与左侧差值＜2cm；D-二聚体水平维持在正常范围。护理计划：药物预防：遵医嘱术后12小时开始给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射qd，连续使用7-10天；注射时选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射部位，避免同一部位反复注射。物理预防：术后6小时开始为患者穿戴间歇充气加压装置（IPC）（每日穿戴12小时，分2次，每次6小时），促进下肢静脉回流；指导患者进行踝泵运动（每日5组，每组10次），避免下肢长时间处于屈曲位。病情观察：每日测量双侧下肢周径（膝上10cm、膝下10cm），记录差值；观察右侧下肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、疼痛，若出现下肢肿胀加剧、疼痛、皮肤温度升高，及时报告医生；术后第3天复查D-二聚体，若D-二聚体＞1.0mg/L，遵医嘱行下肢血管超声检查，排除深静脉血栓。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院第1天至手术前1天）疼痛管理：入院时患者VAS评分7分，立即协助患者取右侧髋部垫软枕的外展中立位，遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服。30分钟后评估VAS评分降至5分，2小时后降至4分。后续每4小时评估1次，根据评分调整护理措施，术前1天患者VAS评分稳定在2-3分，未出现疼痛加剧情况。血糖控制：入院当日空腹血糖8.6mmol/L，遵医嘱停用口服降糖药，改为短效胰岛素餐前4U、中效胰岛素睡前8U皮下注射。入院第2天监测空腹血糖7.8mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.5mmol/L、10.2mmol/L、9.8mmol/L，报告医生后将餐前短效胰岛素调整为5U，睡前中效胰岛素维持8U。入院第3天（术前1天）空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.2mmol/L，凌晨3点血糖6.8mmol/L，无低血糖发生，血糖控制达标。术前准备：皮肤准备：术前1天协助患者进行全身清洁沐浴，重点清洁右侧髋部及会阴部；手术区域（右侧髋部）备皮（范围：上至髂前上棘，下至膝关节，内至会阴部，外至腋中线），备皮后用碘伏消毒皮肤，并用无菌敷料覆盖。肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食（小米粥、藕粉），20:00遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000mL温水中，指导患者在2小时内分次饮完，促进肠道排空；术前4小时禁食禁水，术前30分钟给予开塞露20mL肛塞，确保肠道清洁。功能锻炼：入院第1天开始指导患者进行左侧下肢踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3次，每次20分钟；协助患者轴线翻身，每2小时1次，翻身时使用软枕支撑右侧髋部，避免受压。心理护理与知识宣教：入院后每日与患者沟通2次，了解其对手术的担忧（主要担心术后无法行走、手术疼痛），向患者介绍成功病例（如“上个月有位80岁的奶奶和您情况一样，术后1个月就能借助助行器走路了”），减轻其焦虑；向患者及家属讲解手术流程（手术时间约2小时，采用全身麻醉）、术前准备要点（禁食禁水时间、备皮目的），并示范床上排便方法，患者及家属均能掌握。（二）术中护理干预（手术当日）术前核对与心理安抚：手术当日7:30到病房接患者，核对患者姓名、住院号、手术名称（右侧人工全髋关节置换术）、手术部位（右侧髋部），确认无误后护送患者至手术室。途中与患者交流，给予鼓励，缓解其紧张情绪，患者情绪较稳定。体位护理：患者进入手术室后，协助其取平卧位，建立静脉通路（外周静脉留置针，选择右侧上肢），连接心电监护仪，监测生命体征（体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg）。麻醉诱导后，协助手术医生将患者摆放为侧卧位（右侧朝上），在患者头部、肩部、髋部、膝关节处放置软枕支撑，避免局部皮肤受压；右侧下肢保持外展中立位，防止骨折断端移位，确保手术视野暴露良好。生命体征与血糖监测：术中持续监测心电、血压、血氧饱和度，每15分钟记录1次。手术进行1小时时，患者血压降至120/75mmHg，脉搏75次/分，血氧饱和度99%，生命体征平稳。术中每2小时监测1次毛细血管血糖，分别为7.5mmol/L、8.0mmol/L，血糖维持在目标范围，未给予额外胰岛素。保暖措施：术中使用加温毯（温度设定为38℃）为患者保暖，避免体温过低；输入的液体及冲洗液均提前加温至37℃，防止冷刺激引起血管收缩。术毕时患者体温36.5℃，无低体温发生。手术配合：协助手术医生传递器械、敷料，密切观察手术进展，及时提供所需物品；记录手术时间（开始时间8:30，结束时间10:20，历时1小时50分钟）、术中出血量（约200mL），遵医嘱输注悬浮红细胞1U（因患者术前血红蛋白110g/L，术中出血后复查血红蛋白95g/L），输血过程顺利，无不良反应。（三）术后护理干预（手术当日至出院）术后即时护理（手术当日）：病情监测：术毕患者麻醉苏醒后，护送回病房（11:30），连接心电监护仪，监测生命体征（体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压140/88mmHg，血氧饱和度98%），每30分钟记录1次，2小时后生命体征平稳，改为每1小时记录1次。观察患者意识状态（神志清楚，能正确回答问题）、切口情况（敷料清洁，无渗血渗液）、右侧下肢感觉活动（足背动脉搏动可触及，足趾活动正常，无麻木）。体位护理：协助患者取平卧位，右侧下肢穿戴防旋鞋，保持外展中立位（外展角度约30°），在右侧膝关节下方垫软枕，减轻髋关节压力；告知患者及家属避免右侧下肢内收、内旋、过度屈曲（如避免交叉双腿、弯腰捡东西），防止假体脱位。疼痛管理：术后立即开启PCA泵，向患者及家属讲解PCA泵使用方法（按压追加按钮的时机、注意事项）。术后1小时评估VAS评分3分，2小时后评分2分，患者无明显疼痛主诉，未按压追加按钮。血糖控制：术后监测7次血糖（空腹6.8mmol/L，午餐后2小时9.0mmol/L，晚餐后2小时8.5mmol/L，睡前7.2mmol/L，凌晨3点6.5mmol/L），遵医嘱维持短效胰岛素餐前5U、中效胰岛素睡前8U皮下注射，血糖控制良好。术后早期护理（术后第1-3天）：疼痛与切口护理：术后第1天患者VAS评分2分，停用PCA泵，改为口服塞来昔布胶囊0.2gbid；切口敷料清洁，无渗血，遵医嘱换药1次，观察切口无红肿，皮下无积液。术后第2天VAS评分1分，继续口服镇痛药物；术后第3天切口换药，愈合良好，无感染迹象。功能锻炼：术后第1天指导患者进行踝泵运动（每组10次，每日5组）、股四头肌收缩训练（每组20次，每日4组）；协助患者进行直腿抬高训练（抬高高度10cm，每组10次，每日3组），患者初始训练时诉轻微乏力，经鼓励后能完成训练。术后第2天增加直腿抬高高度至15cm，训练次数不变；术后第3天在康复师指导下，协助患者借助步行架下床站立，首次站立时间5分钟，患者无头晕、乏力，站立时右侧下肢无明显疼痛。血糖与感染预防：术后第1-3天每日监测7次血糖，空腹血糖6.5-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L，血糖稳定；遵医嘱术后使用头孢呋辛钠1.5givgttq12h，共24小时，预防感染；每日监测体温3次，均在36.5-37.2℃，血常规白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，无感染迹象。深静脉血栓预防：术后第1天开始给予低分子肝素钙注射液4000Uihqd，注射部位选择腹部脐周，轮换注射点；每日穿戴间歇充气加压装置12小时，分2次进行；每日测量双侧下肢周径，膝上10cm右侧比左侧多0.5cm，膝下10cm右侧比左侧多0.3cm，无明显肿胀；术后第3天复查D-二聚体0.4mg/L，正常范围。术后恢复期护理（术后第4-7天）：活动指导：术后第4天协助患者借助步行架行走，首次行走距离5米，每日2次；术后第5天行走距离增加至8米，每日3次；术后第6-7天行走距离达到10-15米，患者行走时姿势正确，无明显疼痛。饮食与营养：术后第4天患者胃肠功能完全恢复，改为糖尿病软食，指导患者进食高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋羹、鱼肉粥、炒青菜），每日总热量1600kcal，分5餐进食（三餐+上午10点、下午3点加餐）；每日饮水1500-2000mL，患者食欲良好，无腹胀、腹泻。血糖与血压管理：术后第4天开始将血糖监测改为每日4次（空腹、三餐后2小时），空腹血糖6.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L，遵医嘱将餐前短效胰岛素调整为4U，睡前中效胰岛素8U；血压每日监测2次，维持在130-140/80-85mmHg，继续口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制稳定。心理与宣教强化：术后第5天与患者沟通，患者对康复进展满意，焦虑情绪完全缓解；向患者及家属强化出院后康复锻炼计划（每日行走3次，每次15-20分钟，避免剧烈运动）、血糖监测方法（每周监测3天，每天4次），并示范胰岛素注射部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧），患者及家属均能正确操作。出院护理（术后第10天）：出院评估：患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg；切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液；右侧下肢无肿胀、疼痛，能借助步行架独立行走20米；空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L；患者及家属掌握糖尿病、高血压自我管理知识及康复锻炼方法。出院指导：为患者发放出院指导手册，明确复查时间（术后2周、1个月、3个月到骨科门诊复查）、药物服用方法（胰岛素注射时间、剂量，降压药服用时间）、饮食要求（继续糖尿病饮食，避免高糖、高油食物）、康复锻炼计划（每日行走3次，每次20-30分钟，逐渐增加距离，术后3个月可尝试使用手杖）；告知患者若出现切口红肿疼痛、右侧下肢肿胀加剧、血糖明显升高（＞11.1mmol/L）等情况，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理成效疼痛控制效果良好：通过药物与非药物联合镇痛，患者术前疼痛VAS评分从7分降至2-3分，术后48小时内维持在≤3分，未出现疼痛相关并发症，患者能积极配合功能锻炼。功能恢复顺利：患者术后第1天能完成床上功能锻炼，第3天可下床站立，第7天能借助助行器行走10-15米，出院时能独立行走20米，达到预期康复目标，未发生假体脱位等严重并发症。血糖血压控制稳定：术前通过胰岛素治疗将血糖控制在目标范围，术中、术后血糖维持稳定，无低血糖或严重高血糖发生；血压全程维持在正常范围，未出现血压波动相关并发症。并发症预防到位：住院期间患者无压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等并发症发生，手术切口甲级愈合，护理质量达标。患者满意度高：通过个性化心理护理与全面的知识宣教，患者焦虑情绪缓解，对手术及康复过程有正确认知；出院时患者及家属对护理工作满意度为98%，表示掌握了出院后自我管理知识。（二）存在不足术后早期功能