老年慢性胆囊炎个案护理

老年慢性胆囊炎患者张某的个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，72岁，退休教师，身高158cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.8kg/m²。患者否认药物及食物过敏史，有高血压病史10年，长期规律口服硝苯地平缓释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。患者独居，子女每周探望1-2次，家庭经济状况良好，医疗费用可承担，对疾病治疗有一定认知意愿，但缺乏专业疾病管理知识。（二）主诉反复右上腹疼痛3年，加重伴腹胀、食欲减退1周。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，多在餐后30分钟-1小时加重，偶伴右侧肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热及皮肤巩膜黄染。当时于当地社区医院就诊，腹部超声检查提示“慢性胆囊炎”，医嘱给予消炎利胆片6片口服，每日3次，用药1周后症状缓解。此后3年间，上述症状反复发作，每年发作2-3次，多因进食油腻食物、劳累或情绪波动诱发，每次自行服用消炎利胆片后症状可缓解，未规律复查。1周前，患者进食红烧肉（约100g）后，右上腹疼痛再次发作，疼痛性质由隐痛转为持续性胀痛，程度较前明显加重，伴上腹部腹胀，食欲显著减退，每日进食量约为平时的1/2，偶有恶心，无呕吐、发热及黄疸。自行服用消炎利胆片3天，症状无明显改善，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入消化内科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，因疼痛影响睡眠，夜间觉醒次数增多（约2-3次/晚），大小便正常，近1周体重无明显变化（波动在51.8-52.2kg）。（四）既往史患者既往体健，除高血压病史10年外，否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认腹部手术史、外伤史及输血史；预防接种史随当地计划执行，末次接种流感疫苗为2024年10月。（五）身体评估入院当日体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）；肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），肾区叩痛（-）；移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比79.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白142g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示存在细菌感染。肝功能（入院当日）：总胆红素22.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.6μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.7μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶58U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值13-35U/L），总蛋白68g/L（参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L），提示轻度肝功能异常，可能与胆囊炎症刺激相关。腹部超声（入院当日）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm（正常参考值7-10cm×3-5cm），胆囊壁增厚至4.5mm（正常参考值≤3mm），壁毛糙；胆囊内探及多个强回声光团，最大直径约0.9cm，后伴声影，随体位改变可移动；胆总管内径0.6cm（正常参考值≤0.8cm），肝内胆管无扩张，胰腺形态、大小及回声未见明显异常，提示慢性胆囊炎伴胆囊结石。心电图（入院当日）：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图，无心肌缺血或心律失常表现。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈下无游离气体，排除肺部感染及消化道穿孔。电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），各项指标均在正常范围，无电解质紊乱。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右上腹疼痛相关因素：胆囊慢性炎症急性发作，胆囊壁水肿、增厚刺激周围神经；胆囊收缩时结石摩擦胆囊壁，加重疼痛。诊断依据：患者主诉右上腹持续性胀痛，数字疼痛评分法（NRS）评分6分；体格检查示右上腹压痛（+），Murphy征（+）；腹部超声提示胆囊壁增厚、毛糙，符合慢性胆囊炎急性发作表现。（二）营养失调：低于机体需要量相关因素：疼痛导致食欲减退，每日进食量减少；慢性炎症影响胆囊收缩功能，胆汁排泄减少，导致脂肪消化吸收障碍。诊断依据：患者近1周食欲减退，每日进食量仅为平时的1/2；肝功能检查示白蛋白35g/L，低于正常参考值；既往3年因病情反复发作，体重曾下降3kg（由55kg降至52kg）。（三）焦虑相关因素：病情反复迁延3年，担心治疗效果及预后；对住院环境陌生，缺乏疾病管理知识，担心影响后续生活质量。诊断依据：患者入院时反复询问“我的病能不能治好”“以后还会经常痛吗”；焦虑自评量表（SAS）评分58分，属于轻度焦虑；睡眠质量差，夜间觉醒次数2-3次/晚，自述“一想到病情就睡不着”。（四）知识缺乏：缺乏慢性胆囊炎饮食管理、用药及预防复发知识相关因素：患者未接受过系统的疾病知识宣教；既往仅依赖自行用药缓解症状，未主动学习疾病管理知识。诊断依据：患者1周前因进食红烧肉（高脂食物）诱发病情加重，自述“不知道吃油腻食物会这么严重”；对出院后需长期服用的药物作用、用法及注意事项不了解；无法准确说出慢性胆囊炎的常见诱发因素及复发信号。（五）潜在并发症：胆绞痛、胆囊穿孔、电解质紊乱相关因素：胆囊内结石可能阻塞胆囊管，诱发胆绞痛；慢性炎症持续加重，胆囊壁缺血、坏死，可能导致胆囊穿孔；长期食欲减退若未及时干预，可能导致电解质摄入不足，引发紊乱。风险依据：腹部超声提示胆囊内有多个结石，最大直径0.9cm，存在结石阻塞胆囊管风险；患者胆囊壁增厚至4.5mm，炎症处于急性发作期，胆囊壁完整性受影响；虽目前电解质正常，但若食欲持续减退，可能出现电解质摄入不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（住院1-3天）疼痛控制：24小时内患者右上腹疼痛NRS评分降至3分以下，疼痛发作频率减少，无持续性胀痛。营养支持：患者食欲逐渐恢复，每日进食量增至平时的2/3，无恶心、腹胀加重；静脉补液维持水分及能量供应，避免脱水。焦虑缓解：患者能主动与护士沟通病情，SAS评分降至50分以下；睡眠质量改善，夜间觉醒次数减少至1次以内。知识掌握：患者能说出3项慢性胆囊炎饮食禁忌，了解入院后所用药物（如头孢曲松钠、山莨菪碱）的名称及主要作用。并发症预防：密切监测病情，未发生胆绞痛、胆囊穿孔；电解质水平维持正常，无脱水或电解质紊乱表现。（二）长期目标（住院期间至出院）疼痛管理：住院期间患者疼痛完全缓解，NRS评分维持在0-1分，无疼痛反复发作。营养改善：患者食欲恢复至平时水平，白蛋白水平升至38g/L以上；体重稳定在52kg左右，无进一步下降。焦虑消除：SAS评分降至45分以下，患者对治疗及预后有信心，睡眠恢复正常（夜间觉醒≤1次/晚）。知识掌握：患者能熟练掌握慢性胆囊炎饮食管理方案、长期用药方法（如消炎利胆片）及预防复发措施；能准确识别病情复发信号，知道何时需就医。并发症预防：出院前无胆绞痛、胆囊穿孔、电解质紊乱等并发症发生；患者掌握居家自我监测病情的方法，出院1个月内无病情复发。（三）护理计划制定原则个性化原则：结合患者年龄（72岁，老年患者）、基础疾病（高血压）及病情特点，制定兼顾疼痛控制、营养支持及基础病管理的方案。协同性原则：与主管医生、临床营养师协作，共同制定抗炎治疗、饮食指导方案，确保护理措施与医疗方案一致。预防优先原则：重点关注疼痛诱发因素及并发症风险，通过饮食指导、病情监测等措施，减少病情加重及并发症发生概率。患者参与原则：通过健康宣教，鼓励患者及家属参与护理过程，提高患者自我管理能力，促进出院后病情长期稳定。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次患者疼痛程度，同时记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如进食、体位变化）。入院时患者NRS评分6分，右上腹持续性胀痛，餐后加重，伴肩背部牵涉痛，记录于护理记录单中，作为干预效果评价依据。非药物镇痛措施：（1）体位指导：指导患者取半坐卧位或右侧卧位，避免左侧卧位（左侧卧位可能压迫胆囊，加重胆囊牵拉痛）。患者尝试右侧卧位后，自述疼痛略有缓解，NRS评分降至5分。（2）局部热敷：遵医嘱给予右上腹热敷，使用温度控制在50-60℃的热水袋，外包纯棉毛巾（防止烫伤），每次热敷20-30分钟，每日2次。热敷过程中每10分钟查看1次皮肤情况，确保无红肿、烫伤。患者热敷后反馈“肚子感觉暖和，疼痛轻了一些”，NRS评分降至4分。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，具体方法为“用鼻缓慢吸气3秒，使腹部隆起，再用口缓慢呼气5秒，重复10-15次”，每日3次，每次10分钟。训练时陪伴患者，指导其调整呼吸节奏，帮助缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。患者完成1次训练后，情绪较前平稳，NRS评分维持在4分。药物镇痛护理：（1）解痉止痛药物：当患者NRS评分≥4分时，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射。用药前向患者解释药物作用（解除胆囊平滑肌痉挛，缓解疼痛）及可能的不良反应（口干、面红、视物模糊），告知患者“这些反应是暂时的，停药后会消失”，减轻其顾虑。用药后30分钟复评疼痛，患者NRS评分降至2分，无明显口干、视物模糊等不良反应。（2）抗炎药物：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，通过控制胆囊炎症从根本上减轻疼痛。用药前严格执行皮试（皮试结果阴性），输液时调节滴速为40滴/分（避免滴速过快引起心悸），每30分钟观察1次患者有无皮疹、恶心、呕吐等过敏反应。患者连续用药5天，无不良反应发生，血常规复查示白细胞计数降至8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.5%，炎症得到有效控制。疼痛干预效果评价：住院第2天，患者餐后出现轻微疼痛（NRS评分4分），再次给予山莨菪碱10mg肌内注射后，30分钟复评NRS评分降至1分；住院第3天起，患者未再出现明显疼痛，NRS评分持续维持在0-1分，达到短期疼痛控制目标。（二）营养支持护理干预营养状况动态评估：入院后第1天，联合临床营养师对患者进行营养风险筛查（采用NRS2002评分），患者因“疾病导致进食量减少1/2，持续1周”，评分3分，存在中度营养风险。结合肝功能、体重变化等指标，共同制定分阶段营养支持计划。分阶段饮食指导：（1）急性期（入院1-2天）：患者疼痛明显（NRS评分4-6分），消化功能差，给予禁食处理，通过静脉补液补充水分、能量及电解质。静脉补液方案为“5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g，0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g”，每日1次，总补液量约1500-2000ml。输液过程中观察患者有无心悸、腹胀等不适，患者禁食期间无口渴、乏力等脱水表现，尿量维持在1500ml/日左右。（2）缓解期（入院3-5天）：患者疼痛缓解（NRS评分≤2分），食欲逐渐恢复，过渡至低脂流质饮食。指导患者进食米汤、稀藕粉、过滤后的冬瓜汁、低脂牛奶（每次100-150ml），每日5-6次，少量多餐，避免一次进食过多增加胆囊负担。进食时鼓励患者细嚼慢咽，观察进食后有无腹胀、腹痛加重。患者首次进食低脂牛奶（100ml）后无不适，第2天逐渐增加至每次200ml，每日5次，未出现腹胀、疼痛加重。（3）恢复期（入院6天至出院）：过渡至低脂半流质饮食，推荐食物包括小米粥、软面条、蒸蛋羹（去蛋黄）、豆腐、煮软的冬瓜、南瓜、去皮鸡胸肉（剁碎）等，每日3正餐+2加餐（如上午10点喝100ml低脂酸奶，下午3点吃1小块苹果泥）。避免辛辣、油炸、产气食物（如辣椒、油条、豆类），指导患者每餐七八分饱即可，规律进食，避免暴饮暴食。同时，鼓励患者增加膳食纤维摄入（如香蕉、苹果泥），预防便秘（便秘时腹压增加可能诱发胆囊收缩疼痛）。患者进食小米粥、蒸蛋羹后无不适，每日进食量恢复至平时水平。营养监测：每周监测患者体重1次，每3天复查肝功能（重点关注白蛋白）。住院第3天复查肝功能，白蛋白升至36g/L；住院第6天复查，白蛋白升至37.5g/L；出院时复查，白蛋白升至38.5g/L，达到长期营养改善目标。患者体重稳定在52kg，无下降趋势。（三）焦虑情绪护理干预心理状态评估：入院当日采用SAS量表评估患者焦虑程度，评分58分（轻度焦虑）；通过一对一沟通，了解到患者焦虑主要源于“病情反复3年，担心无法根治”“对住院环境不熟悉，害怕孤单”“不知道出院后如何管理疾病”。针对性心理疏导：（1）环境适应指导：入院时详细向患者介绍病房环境（如卫生间位置、呼叫器使用方法）、主管医生、责任护士及同病房病友，告知“有任何需求都可以按呼叫器，我们会及时过来”。协助患者整理个人物品，营造舒适的住院环境，减少陌生感。患者当天下午即能熟练使用呼叫器，主动与同病房患者交流。（2）病情沟通：每日定时（上午10点、下午4点）与患者沟通，用通俗易懂的语言解释慢性胆囊炎的病因（如胆囊结石长期刺激胆囊壁）、治疗方案（如抗炎、解痉治疗的目的是控制炎症、缓解疼痛）及预后（“通过规范治疗和饮食管理，病情可以有效控制，复发次数会减少”）。展示患者复查结果（如血常规白细胞下降、肝功能改善），用客观数据证明治疗效果，增强其信心。患者听完后表示“原来我的炎症在好转，这样我就放心了”。（3）情感支持：鼓励患者表达内心感受，对其不适及担忧给予共情回应，如“我理解你因为疼痛睡不好觉，我们会尽量帮你控制疼痛，让你能休息好”。同时，联系患者子女，告知其患者焦虑情况，建议子女增加探视次数（子女调整为每日探视1次），给予情感陪伴。患者子女探视时，协助双方沟通，让患者感受到家庭支持，焦虑情绪明显缓解。（4）放松干预：除疼痛护理中的深呼吸训练外，指导患者听舒缓音乐（如古典音乐、自然音效），每次20分钟，每日2次，帮助放松心情。夜间睡前协助患者温水泡脚（水温40-42℃，时间15分钟），促进睡眠。焦虑改善效果评价：住院第3天，再次评估SAS评分降至45分（无焦虑）；患者自述“现在不怎么担心病情了，相信治疗会有效果”，睡眠质量改善，夜间仅觉醒1次；住院第5天，SAS评分维持在42分，患者能主动与护士分享生活趣事，情绪状态良好。（四）健康宣教护理干预宣教内容设计：结合患者年龄、文化程度（退休教师，文化水平较高）及知识需求，制定“饮食管理、用药指导、疾病预防”三大模块的宣教内容，采用“手册+口头讲解+提问反馈”的形式，确保患者理解并掌握。分模块宣教实施：（1）饮食管理宣教：①制作图文并茂的《慢性胆囊炎低脂饮食手册》，手册中明确标注“禁忌食物”（如肥肉、动物内脏、油炸食品、奶油、蛋黄、辛辣刺激食物）及“推荐食物”（如瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜、水果），并附每日饮食搭配示例（如早餐：小米粥+水煮蛋（蛋白）+凉拌黄瓜；午餐：杂粮饭+清蒸鱼+炒时蔬；晚餐：蔬菜豆腐汤+软面条）。②结合患者1周前因进食红烧肉诱发病情的案例，强调“低脂饮食是预防复发的关键”，告知患者“即使出院后症状缓解，也需长期坚持低脂饮食，避免暴饮暴食或空腹时间过长（空腹时胆囊内胆汁淤积，易诱发炎症）”。③指导家属参与饮食管理，告知家属“出院后需协助患者规避禁忌食物，共同制定家庭饮食计划”，并预留营养师咨询电话，方便家属后续咨询。（2）用药指导宣教：①向患者讲解出院后需长期服用的药物：消炎利胆片（每次6片，每日3次，餐后服用），作用为促进胆汁排泄、减轻胆囊炎症；继续服用降压药硝苯地平缓释片（每次30mg，每日1次，早餐后服用），告知两种药物无相互作用，无需调整剂量。②详细说明药物注意事项：消炎利胆片可能引起轻微腹泻，若腹泻次数＞3次/日需及时就医；硝苯地平缓释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼，避免血压骤降。③发放《用药指导卡》，卡片上标注药物名称、用法、用量、注意事项及科室联系电话，方便患者随身携带查阅。（3）疾病预防与自我监测宣教：①讲解慢性胆囊炎常见诱发因素（饮食不当、劳累、情绪激动），指导患者“出院后注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免生气或焦虑”。②告知患者病情复发的信号：如右上腹疼痛加重（NRS评分≥4分）、发热（T≥38℃）、皮肤或巩膜黄染、恶心呕吐，出现上述症状需立即就医，避免延误治疗。③明确复查计划：出院后1个月复查腹部超声，评估胆囊壁厚度及结石情况；每3个月复查肝功能，监测肝脏功能；每年进行1次全面体检，排查基础病及并发症。宣教效果评价：采用“提问反馈法”评估宣教效果，如提问“出院后哪些食物不能吃？”“消炎利胆片怎么吃？”“出现什么症状需要及时就医？”，患者能准确回答所有问题，且能复述饮食搭配示例及复查时间，表明宣教效果良好。（五）并发症预防护理干预胆绞痛预防与护理：①密切观察患者疼痛变化，若出现疼痛突然加剧（NRS评分≥7分）、呈阵发性绞痛、伴恶心呕吐、大汗淋漓，提示可能发生胆绞痛，需立即通知医生，遵医嘱给予解痉止痛药物（如山莨菪碱），同时禁食、胃肠减压。②严格控制诱发因素：确保患者遵循低脂饮食，避免情绪激动，保持大便通畅（每日评估排便情况，若便秘可遵医嘱给予乳果糖口服液10ml口服，每日1次）。住院期间患者未发生胆绞痛。胆囊穿孔预防与护理：①每4小时观察患者腹部体征，重点关注有无右上腹反跳痛、肌紧张、腹肌强直，同时监测体温及白细胞计数。若出现体温≥38.5℃、白细胞计数明显升高（＞15×10⁹/L），伴腹部反跳痛，提示可能发生胆囊穿孔，需立即报告医生，做好手术准备（如禁食、备皮、建立静脉通路）。②遵医嘱及时给予抗感染治疗，确保抗生素按时、足量输注，控制炎症发展，避免胆囊壁缺血、坏死。住院期间患者体温持续正常，腹部无反跳痛及肌紧张，未发生胆囊穿孔。电解质紊乱预防与护理：①每日评估患者进食量及尿量，每3天复查电解质（住院期间共复查2次），监测血钾、血钠、血氯水平。患者恢复期进食量逐渐增加，未出现进食不足情况，电解质始终维持在正常范围。②鼓励患者在能进食后适量补充含钾、钠丰富的食物（如香蕉、橙子、冬瓜汤），避免电解质摄入不足；静脉补液时严格按照医嘱补充氯化钾，控制补液速度（40滴/分），避免过快导致心律失常。住院期间患者无电解质紊乱发生。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者共住院8天，经过针对性护理干预，各项护理目标均达成：疼痛控制：住院第3天起疼痛完全缓解，NRS评分维持在0-1分，无疼痛反复发作；营养改善：出院时白蛋白升至38.5g/L，食欲恢复至平时水平，体重稳定在52kg；焦虑缓解：SAS评分从58分降至42分，睡眠质量恢复正常，对治疗及预后有信心；知识掌握：能准确说出饮食禁忌、用药方法及复发信号，复查计划清晰；并发症预防：住院期间无胆绞痛、胆囊穿孔、电解质紊乱等并发症，顺利出院。（二）护理过程中的优点疼痛护理措施全面：结合非药物（体位、热敷、放松训练）与药物镇痛，且根据疼痛评分动态调整干预方案，确保疼痛快速、有效控制，患者舒适度明显提升。营养支持阶段性明确：根据患者病情恢复阶段（急性期-缓解期-恢复期）制定差异化饮食计划，避免因饮食不当加重病情，同时联合营养师保障营养支持的科学性，白蛋白水平逐步改善。心理护理针对性强：通过SAS量表量化焦虑程度，结合环境适应、病情沟通、家庭支持等措施，精准缓解患者焦虑情绪，避免心理因素影响病情恢复。健康宣教形式多样：采用手册、卡片、案例讲解等形式，内容具体、实用，且注重家属参与，提高患者出院后自我管理的依从性，为长期病情稳定奠定基础。（三）护理过程中的不足饮食宣教细节不足：初期仅强调“低脂饮食”的重要性，未充分考虑患者对“饮食多样性”的需求，导致患者曾提出“以后只能吃清淡的，生活太单调”的顾虑，虽后续补充了饮食搭配示例，但初期影响了患者对饮食管理的依从性。居