老年慢性肾盂肾炎个案护理

老年慢性肾盂肾炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张桂兰，女性，68岁，汉族，已婚，退休教师，于2025年X月X日因“反复尿频、尿急、尿痛3年，加重伴腰痛、发热2天”入院。入院方式为步行入院，入院时由其子陪同，患者及家属对病情知情，积极配合治疗护理。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴腰背部隐痛，无发热、寒战，无恶心呕吐，于当地医院就诊。查尿常规示白细胞（+++），尿培养提示大肠埃希菌生长（菌落计数10^5CFU/ml），诊断为“急性肾盂肾炎”，予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，治疗14天后症状缓解，复查尿常规恢复正常。此后上述症状反复发作，每年发作3-4次，均于当地医院予抗生素（具体药物不详）治疗7-10天后缓解，但未规律随访复查肾功能及尿培养。2天前患者因家务劳累后再次出现尿频、尿急、尿痛，排尿次数增至每日10-12次，每次尿量约50-100ml，伴右侧腰背部持续性钝痛，活动后疼痛加重，无放射痛，无畏寒，逐渐出现发热，体温最高达38.9℃，自行口服左氧氟沙星片0.5g，每日1次，服药2天症状无缓解，且腰痛加剧，为进一步诊治来院，门诊以“慢性肾盂肾炎急性发作”收入院。（三）既往史高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在140-150/85-95mmHg，无头晕、头痛等不适。2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，未规律监测血糖，自述空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，无口渴、多饮、体重明显下降等症状。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认头孢类、青霉素类等药物过敏史，否认食物过敏史。（四）身体评估生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重58kg，身高158cm，BMI23.2kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自动体位，查体合作。营养中等，发育正常，无明显消瘦或肥胖。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，皮肤干燥，弹性稍差；口唇略干，口腔黏膜湿润，无溃疡、出血；甲床红润，无发绀。头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，无异常分泌物；鼻道通畅，无流涕；口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛；右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-）；Murphy征（-），肝脾肋下未触及；移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。泌尿系统：尿道口无红肿、糜烂，无异常分泌物；外阴部清洁，无皮疹、溃疡。神经系统：四肢肌力、肌张力正常；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出；无肢体麻木、活动障碍。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10^9/L（正常参考值4.0-10.0×10^9/L），中性粒细胞比例85.2%（正常参考值50.0-70.0%），淋巴细胞比例12.3%（正常参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.2×10^12/L（正常参考值3.8-5.1×10^12/L），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10^9/L（正常参考值100-300×10^9/L）。尿常规（入院当日）：外观浑浊、颜色黄；白细胞（++++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮体（-），亚硝酸盐（+）；尿沉渣镜检：白细胞管型3-5/HPF，红细胞5-8/HPF，上皮细胞少量。尿培养（入院当日）：采集清洁中段尿送检，48小时后回报大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10^6CFU/ml（正常参考值＜10^4CFU/ml）；药敏试验提示对头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南敏感，对左氧氟沙星、头孢呋辛耐药。血生化（入院当日）：空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.9%（正常参考值4.0-6.5%）；尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐125μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿酸360μmol/L（正常参考值155-357μmol/L）；钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯100mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L）；白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L）。肾功能评估：内生肌酐清除率58ml/min（正常参考值80-120ml/min），提示轻度肾功能受损。泌尿系超声（入院第2天）：双肾大小形态尚可，右肾长径10.2cm、宽径5.1cm，左肾长径10.5cm、宽径5.3cm；右肾皮质厚度约1.8cm，左肾皮质厚度约2.0cm（正常参考值2.0-2.5cm）；双肾集合系统轻度分离，宽度约0.8cm；右肾内可见直径约0.3cm强光点，后伴淡声影，考虑微小结石；膀胱壁毛糙，内透声可，未见明显占位性病变；双侧输尿管无扩张。二、护理问题与诊断（一）体液不足与发热导致水分蒸发增加、患者因尿痛恐惧排尿而减少饮水有关。证据：患者皮肤干燥、弹性稍差，口唇略干；入院当日24小时尿量约800ml（正常成人每日1000-2000ml），尿色深黄。（二）急性疼痛（腰痛）与肾盂黏膜炎症刺激、肾周组织充血水肿有关。证据：患者右侧肾区叩击痛（+），自述腰痛呈持续性钝痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分6分（0分为无痛，10分为剧痛），活动后疼痛加重。（三）体温过高与肾盂内细菌感染引发全身炎症反应有关。证据：患者入院时体温38.9℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，尿培养提示大肠埃希菌感染。（四）排尿异常（尿频、尿急、尿痛）与膀胱黏膜受炎症刺激引发膀胱刺激征有关。证据：患者排尿次数每日10-12次，每次尿量50-100ml，自述排尿时尿道灼痛，伴尿急感，无法憋尿。（五）营养失调：低于机体需要量的风险与糖尿病饮食控制不当、感染导致机体消耗增加有关。证据：患者2型糖尿病病史8年，血糖控制不佳（空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.9%）；入院评估发现患者食欲下降，近1周进食量较平时减少约1/3，担心进食后血糖升高而刻意控制饮食。（六）知识缺乏与患者及家属对慢性肾盂肾炎的病因、治疗疗程、自我管理方法及糖尿病与肾盂肾炎的相互影响认知不足有关。证据：患者既往病情反复发作但未规律随访；入院时询问患者“抗生素需使用多久”“如何预防病情复发”，患者均回答“不清楚”；家属对患者饮食中“饮水与控糖的平衡”存在困惑。（七）有皮肤完整性受损的风险与糖尿病导致皮肤抵抗力下降、长期卧床（若病情加重）或活动减少引发局部受压有关。证据：患者2型糖尿病病史8年，血糖控制差，皮肤干燥；入院后因腰痛活动减少，骶尾部、足跟等部位存在受压风险。（八）焦虑与病情反复、担心治疗效果及住院期间生活不便有关。证据：患者入院时精神萎靡，表情焦虑，自述“这病老复发，怕治不好”；采用焦虑自评量表（SAS）评分7分（标准分＞50分为焦虑，70分以上为重度焦虑），家属反映患者入院前夜间睡眠差，频繁思考病情。三、护理计划与目标（一）体液不足护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者皮肤弹性恢复正常，口唇湿润；24小时尿量恢复至1000ml以上，尿色变浅（呈淡黄色）。长期目标（住院期间）：患者体液平衡维持稳定，无脱水表现（血压、心率正常，尿量每日1500-2000ml）。（二）急性疼痛（腰痛）护理计划与目标短期目标（入院48小时内）：患者腰痛NRS评分降至3分以下，活动时疼痛无明显加重。长期目标（出院前）：患者腰痛症状完全缓解，NRS评分0分，可正常进行日常活动（如翻身、下床行走）。（三）体温过高护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者体温降至37.5℃以下，无寒战、高热反复。长期目标（住院期间）：患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常。（四）排尿异常护理计划与目标短期目标（入院72小时内）：患者排尿次数减少至每日6-8次，每次尿量增至150-200ml，尿痛、尿急感明显减轻。长期目标（出院前）：患者膀胱刺激征完全消失，排尿恢复正常（每日4-6次，每次尿量200-300ml），尿常规白细胞转阴。（五）营养失调风险护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者食欲改善，每日进食量恢复至发病前水平；空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，无低血糖发生。长期目标（出院时）：患者体重维持稳定（58kg左右），白蛋白水平正常（35-50g/L）；掌握糖尿病合并肾盂肾炎的饮食原则，能自主调整饮食。（六）知识缺乏护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者及家属能复述慢性肾盂肾炎的病因、抗生素治疗疗程（14天）及每日饮水量要求（2000-2500ml）；能说出2项预防病情复发的措施。长期目标（出院前）：患者及家属能正确描述糖尿病与肾盂肾炎的相互影响；能自主制定出院后的用药、饮食、复查计划。（七）皮肤完整性受损风险护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者皮肤保持清洁干燥，骶尾部、足跟等受压部位无红肿、破损。长期目标（出院时）：患者及家属掌握糖尿病皮肤护理方法，出院1个月内无皮肤损伤发生。（八）焦虑护理计划与目标短期目标（入院48小时内）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至5分以下；夜间睡眠时长增至6小时以上，无频繁醒觉。长期目标（出院前）：患者能以积极心态面对疾病，自述“对治疗有信心”，无明显焦虑表现。四、护理过程与干预措施（一）体液不足干预措施病情监测：每4小时监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），记录每小时尿量及24小时总尿量；观察皮肤弹性（捏起手背皮肤，松手后1-2秒内恢复为正常）、口唇湿润度及眼窝有无凹陷，若尿量＜30ml/h或出现血压下降（＜130/80mmHg），立即报告医生。补液护理：遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，滴速控制在40-60滴/分，避免速度过快引发心衰；补液期间观察患者有无心悸、胸闷等不适，及时调整滴速。饮水指导：向患者解释“增加饮水可冲洗尿道，减少细菌定植”，鼓励每日饮水2000-2500ml，分5-6次饮用，每次400-500ml，避免一次性大量饮水；选择温凉开水，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品；若患者饮水后出现尿急，指导其“定时排尿（每2-3小时一次），避免憋尿”，缓解排尿恐惧。症状观察：每日观察尿色变化，若尿色从深黄转为淡黄，提示体液不足改善；定期复查血生化，监测电解质（钠、钾）水平，避免补液过多导致电解质紊乱。（二）急性疼痛（腰痛）干预措施体位护理：协助患者取舒适体位，如侧卧位（右侧在下时垫软枕，减轻肾区受压）或半坐卧位，避免弯腰、久坐等加重腰痛的动作；指导患者翻身时动作缓慢，用手支撑腰部，减少肾区牵拉。物理止痛：予肾区热敷，用热水袋（温度40-50℃）外包毛巾敷于右侧肾区，每次15-20分钟，每日3次；热敷前检查热水袋密封性，避免烫伤；热敷后询问患者疼痛缓解情况，调整热敷时间和温度。用药护理：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用于缓解中度疼痛；用药前告知患者“可能出现胃肠道不适，若有胃痛、恶心及时告知”；用药后30分钟评估疼痛NRS评分，记录药效；若疼痛评分仍＞4分，报告医生调整用药（如改用双氯芬酸钠栓剂）。疼痛评估：每4小时用NRS评分法评估患者腰痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解因素；若出现疼痛突然加剧或伴随寒战、高热，警惕肾脓肿等并发症，立即报告医生。（三）体温过高干预措施降温护理：当体温＞38.5℃时，予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦拭15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底；擦浴后30分钟复测体温，观察降温效果；若体温＞39℃，遵医嘱予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，用药后1小时复测体温，记录体温变化。感染控制：遵医嘱予注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时一次；给药前严格执行“三查七对”，询问过敏史（患者否认头孢类过敏）；首次给药后观察30分钟，监测有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应；输液速度控制在30-40滴/分，避免速度过快引发恶心、呕吐；每日更换输液部位，预防静脉炎。环境调整：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%；每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气流通；减少探视人员，避免交叉感染；指导患者出汗后及时更换衣物，保持皮肤清洁干燥，避免受凉。体温监测：每4小时测量体温一次，体温降至正常（＜37.2℃）后改为每日测量2次；绘制体温曲线，观察体温变化趋势；若体温降至正常后再次升高，提示感染未控制，及时报告医生调整抗生素。（四）排尿异常干预措施排尿护理：指导患者定时排尿，每2-3小时一次，避免憋尿（憋尿易导致膀胱内压力升高，细菌逆行感染肾盂）；排尿时尽量放松，避免过度用力；若患者尿痛明显，排尿前用温水清洗会阴部，缓解尿道刺激。会阴部护理：每日用温水清洗会阴部2次（早晚各一次），女性患者清洗时从尿道向肛门方向擦拭，避免从肛门向尿道方向（防止肛门周围细菌污染尿道）；月经期患者增加清洗次数，及时更换卫生巾；指导患者选择棉质、宽松内裤，每日更换，内裤用开水烫洗后暴晒（紫外线消毒）。尿液观察：每日观察尿液颜色、性状、量，记录尿液变化（如从浑浊变清亮、尿色从深黄变浅黄）；每周复查尿常规2次，观察白细胞、红细胞数量变化；根据尿培养结果，在抗生素使用10天后复查尿培养，评估感染控制情况。药物辅助：遵医嘱予碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次，碱化尿液（尿液pH值升高可减轻尿道刺激症状）；告知患者服药后可能出现腹胀、嗳气，属正常反应；监测尿液pH值（正常5.5-7.5），避免过度碱化导致结石形成。（五）营养失调风险干预措施饮食计划：邀请营养师会诊，根据患者体重（58kg）、活动量（轻度活动）及血糖水平，制定每日饮食计划：总热量1500kcal（25kcal/kg），碳水化合物占55%（约206g），蛋白质占15%（约54g，选择优质蛋白如鸡蛋、牛奶、鱼肉），脂肪占30%（约50g）；每日饮水2000-2500ml，分5-6次饮用，避免餐后1小时内大量饮水（防止血糖骤升）。饮食指导：指导患者三餐规律，定时定量（早餐500kcal、午餐600kcal、晚餐400kcal），避免暴饮暴食；主食选择粗粮（如燕麦、玉米、荞麦），替代部分精米白面（粗粮升糖指数低）；蛋白质选择鸡蛋（每日1个）、低脂牛奶（每日200ml）、鱼肉（每日100g），避免动物内脏、肥肉；蔬菜选择绿叶蔬菜（如菠菜、芹菜），每日500g，避免高淀粉蔬菜（如土豆、红薯，需计入主食量）；水果选择低糖水果（如苹果、梨），每日100g，在两餐之间食用（如上午10点、下午3点）。血糖监测：每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），记录血糖值；若空腹血糖＞8.0mmol/L或餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，及时报告医生调整降糖药物（入院第3天，医生将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85g，每日2次）；指导患者识别低血糖症状（如头晕、心慌、出汗），随身携带糖果，出现症状时立即食用。营养评估：每周测量体重2次（晨起空腹、穿同款衣服），观察体重变化；每周复查血常规、血生化，监测血红蛋白（评估贫血）、白蛋白（评估营养状态）水平；若患者白蛋白＜35g/L，遵医嘱予肠内营养制剂（如糖尿病专用营养粉）补充营养。（六）知识缺乏干预措施健康宣教：采用“分阶段宣教”模式，入院第1天讲解慢性肾盂肾炎病因（细菌感染）、症状（尿频尿急尿痛、腰痛、发热）；第2天讲解抗生素治疗疗程（急性发作期14天，避免自行停药导致复发）、用药注意事项（如头孢类药物需禁酒）；第3天讲解糖尿病与肾盂肾炎的相互影响（高血糖易导致细菌滋生，肾盂肾炎感染加重血糖波动）；第4-7天讲解饮食、饮水、排尿护理及出院后复查计划。宣教工具：制作大字版、图文结合的宣教手册（患者视力稍差），内容包括“抗生素用药时间表”“饮食禁忌清单”“自我监测项目”；录制音频（如用药指导、饮食注意事项），患者可通过手机反复收听；采用“提问-反馈”方式，每日下午用10分钟提问（如“出院后多久复查一次尿常规”），患者回答后及时纠正错误，强化记忆。家属指导：针对家属开展专项指导，讲解“如何协助患者监测血糖”“如何提醒患者按时服药”“如何观察病情复发迹象（如尿频、腰痛）”；告知家属“患者情绪波动会影响血糖和病情恢复”，指导家属多给予情感支持，避免患者过度焦虑。出院指导：出院前1天，整理“出院指导单”，明确出院后用药（硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍缓释片0.85gbid、头孢哌酮舒巴坦钠口服制剂0.5gbid，需服用至满14天）、饮食要求、饮水剂量、复查时间（出院后1周、2周、1个月复查尿常规，3个月复查肾功能）；指导患者及家属识别病情复发迹象，若出现尿频尿急尿痛、腰痛、发热，立即就诊。（七）皮肤完整性受损风险干预措施皮肤护理：每日用温水擦浴1次，水温37-40℃，避免使用刺激性肥皂；擦浴后涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤湿润；检查皮肤状况，重点查看骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位，若出现皮肤发红，用手掌轻轻按摩发红部位（每次5分钟，每日3次），促进血液循环。体位护理：指导患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤摩擦受损）；翻身时在骶尾部、足跟处垫软枕（高度5-10cm），减轻局部压力；鼓励患者在病情允许时下床活动（如床边站立、缓慢行走），每日2-3次，每次10-15分钟，减少卧床时间。足部护理：因患者有糖尿病，每日检查足部（趾间、足底）有无红肿、破损、水疱；指导患者穿宽松、棉质袜子，避免赤脚走路；洗脚时先用手试水温（37-40℃），避免水温过高烫伤；修剪指甲时避免剪伤甲沟，若出现足部不适，及时告知医生。血糖控制：严格控制血糖（空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时＜11.1mmol/L），高血糖会导致皮肤抵抗力下降，延缓伤口愈合；遵医嘱按时服用降糖药物，定期监测血糖，根据血糖调整治疗方案。（八）焦虑干预措施心理沟通：每日用30分钟与患者沟通，倾听患者感受（如“您现在最担心什么”），给予共情回应（如“我理解您担心病情复发，很多患者通过规范治疗都能控制得很好”）；向患者讲解治疗进展（如“今天复查尿常规，白细胞已经减少了，说明治疗有效果”），增强治疗信心。情绪调节：指导患者进行放松训练，如深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，每次5-10分钟，每日2次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，逐部位收缩、放松肌肉），缓解焦虑情绪；鼓励患者听舒缓的音乐（如古典音乐），每日1-2次，每次20分钟，转移注意力。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，与患者聊天、回忆往事，缓解患者孤独感；告知家属“患者住院期间可能出现情绪波动，需耐心安抚”，避免家属因患者情绪差而产生矛盾。睡眠护理：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光；指导患者睡前用温水泡脚（15分钟）、喝温牛奶（200ml），促进睡眠；若患者睡眠差（入睡困难、易醒），遵医嘱予佐匹克隆片3.75mg口服（睡前30分钟），用药后观察睡眠时长及有无头晕、嗜睡等不良反应。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过14天的治疗与护理，患者病情明显改善：体温恢复正常（36.5-37.1℃），血常规白细胞及中性粒细胞比例降至正常（白细胞6.8×10^9/L，中性粒细胞比例62.3%）；腰痛NRS评分降至0分，右侧肾区叩击痛（-）；排尿恢复正常（每日4-6次，每次尿量200-300ml），尿常规白细胞转阴，尿培养无细菌生长；空腹血糖控制在7.2-7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.0-10.5mmol/L；皮肤保持完整，无红肿、破损；焦虑SAS评分降至3分，情绪稳定，对治疗及预后有信心；患者及家属能正确复述出院后用药、饮食、复查计划，掌握自我管理方法，于入院第14天顺利出院。（二）护理亮点多维度评估，精准识别问题：入院时不仅评估患者生理症状（尿频、腰痛、发热），还关注心理状态（焦虑）、营养风险（糖尿病饮食控制不当）及知识水平（对疾病认知不足），避免护理问题遗漏；通过辅助检查（尿培养、肾功能、泌尿系超声），明确感染菌种及肾功能状况，为护理措施制定提供依据。个性化护理，贴合患者需求：针对患者老年、糖尿病、视力稍差的特点，调整宣教方式（大字版手册、音频宣教）、饮食计划（兼顾控糖与补水）及皮肤护理（加强足部护理），避免“一刀切”的护理模式；根据病情变化动态调整护理措施（如调整降糖药物剂量、更换止痛药类型），确保护理有效性。多学科协作，提升护理质量：邀请营养师会诊制定饮食计划，联