老年慢性疼痛患者非药物镇痛个案护理

老年慢性疼痛患者非药物镇痛个案护理慢性疼痛是老年人群中常见的健康问题，据统计，我国60岁以上老年人慢性疼痛患病率高达65%～80%，其中约45%～80%的慢性疼痛患者生活质量受到严重影响[1]。非药物镇痛作为老年慢性疼痛管理的重要组成部分，具有安全性高、副作用少等优势，尤其适用于合并多种基础疾病、对药物耐受性差的老年患者。本文通过对1例老年慢性疼痛患者实施非药物镇痛个案护理，探讨个性化非药物干预措施的临床效果，为老年慢性疼痛患者的护理提供实践参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，72岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“反复腰背部及双膝关节疼痛5年，加重1周”入院。患者主诉近5年来无明显诱因出现腰背部及双膝关节疼痛，活动后加重，休息后可部分缓解，曾在外院诊断为“腰椎退行性骨关节病（L3-L5）、双膝骨关节炎（Kellgren-LawrenceⅢ级）”，长期自行服用“布洛芬缓释胶囊”止痛，近1周来疼痛加重，口服药物后缓解不明显，为求进一步非药物镇痛治疗入院。患者否认高血压、糖尿病病史，有冠心病史3年，规律服用“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”；否认药物过敏史；育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史主诉：反复腰背部及双膝关节疼痛5年，加重1周。现病史：患者5年前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，伴双膝关节隐痛，活动后疼痛加剧，尤其上下楼梯、下蹲时明显，休息30分钟后疼痛可缓解约30%～40%。曾于2023年在我院行腰椎MRI检查示：L3-L5椎间盘膨出，相应硬膜囊受压，腰椎椎体骨质增生；双膝X线片示：双膝关节间隙变窄，软骨下骨硬化，边缘骨赘形成，诊断为“腰椎退行性骨关节病、双膝骨关节炎”。此后长期自行服用“布洛芬缓释胶囊0.3gpobid”，疼痛控制尚可，NRS评分维持在3～4分。近1周来患者因天气转凉后疼痛明显加重，腰背部疼痛NRS评分升至6～7分，双膝关节NRS评分达7～8分，夜间因疼痛难以入睡，口服布洛芬后疼痛仅缓解1～2小时，且出现胃部不适，为避免药物副作用，患者及家属要求非药物镇痛治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性疼痛综合征”收入疼痛科。（三）既往史与个人史既往史：冠心病史3年，2022年行冠状动脉造影示：前降支近段狭窄30%，回旋支中段狭窄25%，未行支架植入，长期规律服用“阿司匹林肠溶片100mgpoqd、阿托伐他汀钙片20mgpoqn”，无胸闷、胸痛发作。否认高血压、糖尿病、脑血管疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物及其他药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，退休前为中学教师，性格开朗，喜读报、散步。婚姻史：已婚，配偶健在，夫妻关系和睦。家族史：父母已故，父亲死于“冠心病”，母亲死于“脑出血”，无遗传病及传染病史。（四）身体评估T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，L3-L5棘突及椎旁肌肉压痛（+），叩击痛（±），腰部活动度：前屈30°，后伸15°，左右侧弯各20°。双膝关节轻度肿胀，皮温正常，髌骨研磨试验（+），浮髌试验（-），内外侧副韧带应力试验（-），抽屉试验（-），膝关节活动度：左膝屈110°、伸-5°，右膝屈105°、伸-3°。双下肢无水肿，感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb130g/L，PLT210×10⁹/L；血沉25mm/h（正常参考值0～20mm/h）；C反应蛋白18mg/L（正常参考值0～10mg/L）；类风湿因子（-）；抗环瓜氨酸肽抗体（-）；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Scr78μmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L；血糖5.4mmol/L；血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月11日）：L3-L5椎间盘膨出，相应硬膜囊前缘受压，L4-L5椎体终板炎（Ⅰ型），腰椎椎体骨质增生，黄韧带无增厚，脊髓信号未见异常。双膝关节X线片（2025年3月11日）：双膝关节间隙不均匀变窄，以内侧间隙为主，软骨下骨硬化，边缘骨赘形成，符合双膝骨关节炎（Kellgren-LawrenceⅢ级）。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：左室舒张功能减退，EF值62%。（六）疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度：入院时腰背部疼痛NRS评分6分，双膝关节疼痛NRS评分7分；疼痛性质：腰背部为酸胀痛，双膝关节为刺痛、胀痛；疼痛时间分布：全天持续存在，早晨起床时疼痛较重（NRS7～8分），活动1小时后疼痛加剧，夜间2～4点因疼痛易醒，醒后难以再次入睡；疼痛影响：睡眠质量差，每晚睡眠时间约3～4小时，入睡困难，睡眠浅；日常生活能力受限，无法独立完成买菜、做饭等家务，上下楼梯需扶扶手，行走距离约100米即需休息；情绪状态：患者因疼痛持续不缓解出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，为中度焦虑。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛与腰椎退行性骨关节病、双膝骨关节炎导致的组织损伤及炎症反应有关。依据：患者反复腰背部及双膝关节疼痛5年，加重1周，入院时腰背部NRS评分6分，双膝关节NRS评分7分，疼痛持续存在，影响睡眠及日常生活。（二）睡眠形态紊乱与慢性疼痛持续存在、夜间疼痛加剧有关。依据：患者夜间因疼痛易醒，醒后难以再次入睡，每晚睡眠时间仅3～4小时，睡眠质量差，白天精神萎靡。（三）焦虑与疼痛长期不缓解、担心疾病预后及生活质量下降有关。依据：患者表现为情绪低落、烦躁，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，为中度焦虑，主动提及“担心疼痛治不好，以后拖累家人”。（四）知识缺乏与对慢性疼痛的非药物镇痛方法不了解、缺乏自我护理知识有关。依据：患者长期依赖口服止痛药缓解疼痛，对物理治疗、心理干预等非药物镇痛措施知晓率低，入院时询问“除了吃药还有什么方法能止痛”，且存在错误的活动认知，如因疼痛不敢活动。（五）有跌倒的风险与双膝关节疼痛导致活动受限、平衡能力下降有关。依据：患者双膝关节疼痛明显，膝关节活动度下降（左膝屈110°、伸-5°，右膝屈105°、伸-3°），行走时步态不稳，需扶物行走，老年患者反应能力减退，跌倒风险评估量表（Morse）评分45分，属于中度跌倒风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过实施个性化非药物镇痛护理干预，患者疼痛程度明显减轻，睡眠质量改善，焦虑情绪缓解，掌握慢性疼痛自我护理知识，跌倒风险降低，日常生活能力提高，顺利出院并能坚持长期自我管理。（二）具体护理目标与计划1.慢性疼痛：入院1周内腰背部疼痛NRS评分降至4分以下，双膝关节疼痛NRS评分降至5分以下；出院时腰背部及双膝关节疼痛NRS评分均降至3分以下，疼痛持续时间缩短，疼痛对日常生活的影响减小。护理计划：实施物理治疗（经皮神经电刺激、热疗、冷疗）、中医护理技术（针灸、推拿、艾灸）、运动疗法（腰背肌功能锻炼、膝关节功能锻炼）等非药物镇痛措施。2.睡眠形态紊乱：入院3天内患者每晚睡眠时间延长至5～6小时，入睡时间缩短至30分钟以内；出院前每晚睡眠时间达到6～7小时，夜间觉醒次数减少至1次以内，睡眠质量改善。护理计划：营造舒适睡眠环境，指导放松训练，调整疼痛干预时间，避免睡前疼痛加剧。3.焦虑：入院1周内汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至12分以下，患者情绪较前稳定；出院前HAMA评分降至8分以下，焦虑情绪明显缓解。护理计划：实施心理疏导、认知行为干预，鼓励家属参与支持，帮助患者建立积极的疾病认知。4.知识缺乏：入院3天内患者能说出3种以上慢性疼痛非药物镇痛方法；出院前能正确掌握腰背肌及膝关节功能锻炼方法，知晓疼痛发作时的自我护理措施。护理计划：采用口头讲解、图文手册、示范操作等方式进行健康宣教，定期评估掌握情况。5.有跌倒的风险：住院期间无跌倒事件发生；出院前患者能正确使用助行器，掌握防跌倒技巧，跌倒风险评估量表（Morse）评分降至25分以下。护理计划：落实防跌倒措施，如床栏防护、地面防滑、呼叫器置于随手可及处，指导正确的转移及行走姿势，必要时使用助行器。四、护理过程与干预措施（一）非药物镇痛干预措施实施1.物理治疗干预（1）经皮神经电刺激（TENS）治疗：于入院当日开始，每日2次，每次30分钟，分别于上午10点及下午4点进行。采用低频脉冲电疗仪，腰背部治疗电极置于L3-L5棘突两侧椎旁肌，双膝关节电极置于内外侧关节间隙周围，电流强度调节至患者感觉有酸胀感但无疼痛为宜（约15～20mA），频率50Hz。治疗过程中密切观察患者反应，询问有无不适。入院第3天，患者诉治疗后腰背部疼痛NRS评分降至5分，双膝关节降至6分，无皮肤发红、麻木等不良反应。（2）热疗干预：腰背部采用红外线照射治疗，每日1次，每次20分钟，温度控制在40～45℃，距离皮肤30～50cm，于TENS治疗后进行。双膝关节在疼痛急性发作期（NRS评分≥7分）采用冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于膝关节，每次15分钟，每日2次；疼痛缓解后（NRS评分＜6分）改为热敷，采用温热毛巾湿敷，温度45～50℃，每次20分钟，每日2次。入院第5天，患者双膝关节疼痛NRS评分降至5分，改为热敷，诉热敷后膝关节僵硬感减轻。2.中医护理技术干预（1）针灸治疗：由中医科医师会诊后，于入院第2天开始，每日1次，每次30分钟。取穴：腰背部取肾俞、大肠俞、腰阳关、委中；双膝关节取内膝眼、外膝眼、阳陵泉、足三里、血海。采用毫针平补平泻法，留针期间行针1次。治疗后患者诉腰背部酸胀感明显减轻，膝关节刺痛缓解。（2）推拿按摩：每日1次，于针灸治疗后进行，每次20分钟。腰背部：采用滚法、按法、揉法作用于L3-L5椎旁肌，力度适中，避免暴力按压；双膝关节：采用揉法、捏法放松膝关节周围肌肉，重点按摩股四头肌、腘绳肌，最后进行膝关节被动屈伸活动，活动幅度以患者耐受为宜。入院第4天，患者腰部活动度改善，前屈可达40°，后伸20°。（3）艾灸治疗：入院第3天开始，每日1次，每次15分钟。取穴：腰背部肾俞、命门；膝关节足三里、阳陵泉。采用温和灸，艾条距皮肤2～3cm，以局部皮肤温热、无灼痛为宜。治疗过程中注意观察有无烫伤，患者诉艾灸后全身温暖，疼痛有所缓解。3.运动疗法干预（1）腰背肌功能锻炼：入院第2天开始指导患者进行，每日2次，每次15分钟，于上午、下午治疗间隙进行。具体动作包括：①五点支撑法：仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘、头部着地，将腰臀部抬起，维持5秒后放下，重复10次为1组，每日2组；②小燕飞：俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，同时抬起头部、胸部及双腿，维持3秒后放下，重复5次为1组，每日2组（根据患者耐受情况逐渐增加次数）。初始患者因疼痛仅能完成五点支撑法5次，入院第5天可完成10次，小燕飞3次。（2）膝关节功能锻炼：每日2次，每次15分钟，与腰背肌锻炼交替进行。具体动作包括：①直腿抬高：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬起一侧下肢，抬高至30°～40°，维持5秒后放下，左右交替，各10次为1组；②股四头肌收缩：仰卧位，双腿伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上移，维持5秒后放松，重复20次为1组；③膝关节屈伸训练：坐于床边，缓慢屈伸膝关节，幅度以患者耐受为宜，重复10次为1组。入院第6天，患者左膝活动度改善至屈120°、伸0°，右膝屈115°、伸0°。（二）睡眠与情绪护理干预1.睡眠护理：①营造舒适睡眠环境：保持病室安静，温度控制在22～24℃，湿度50%～60%，光线柔和，拉上窗帘，减少夜间探视。②睡前放松训练：每日睡前30分钟指导患者进行深呼吸放松法，取仰卧位，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10～15次；同时配合渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始逐渐放松至头部肌肉。③调整疼痛干预时间：将晚间TENS治疗及热敷时间调整为睡前1小时，避免治疗后兴奋影响睡眠。入院第3天，患者诉入睡时间缩短至20分钟，夜间觉醒次数减少至1次，睡眠时间延长至5小时。入院第7天，睡眠时间达到6小时，睡眠质量明显改善。2.情绪护理：①心理疏导：每日与患者沟通30分钟，耐心倾听其主诉，表达理解与关心，鼓励患者宣泄内心感受，针对其担心疾病预后的问题，向其讲解慢性疼痛的可管理性及非药物镇痛的有效性，介绍成功案例，增强治疗信心。②认知行为干预：帮助患者识别负面情绪及错误认知，如“疼痛治不好”“会拖累家人”等，引导其建立积极的认知，如“坚持锻炼和治疗，疼痛会逐渐缓解”“家人愿意共同面对困难”。③家庭支持：鼓励家属每日探视，参与患者护理过程，如协助进行功能锻炼、陪伴聊天等，给予情感支持。入院第7天，患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至11分，情绪较前稳定，能主动与医护人员交流治疗感受。（三）健康宣教与防跌倒护理干预1.健康宣教：①采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属介绍慢性疼痛的病因、非药物镇痛方法（物理治疗、中医护理、运动疗法等）的作用机制及注意事项。②示范腰背肌及膝关节功能锻炼动作，指导患者及家属共同学习，确保患者能正确掌握。③告知患者疼痛发作时的自我护理措施，如休息、调整姿势、局部热敷等，避免过度依赖药物。④强调规律作息、合理饮食（补充钙质、维生素D）对疾病恢复的重要性。入院第3天，患者能说出TENS、针灸、功能锻炼3种非药物镇痛方法；入院第7天，能独立完成腰背肌及膝关节功能锻炼动作。2.防跌倒护理：①落实防跌倒措施：病室地面保持干燥，放置“小心地滑”警示牌；床栏拉起（夜间及患者休息时）；呼叫器置于患者右手边，确保随手可及；患者穿着防滑鞋，衣裤不宜过长。②指导正确转移及行走姿势：起床时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒）；行走时尽量缓慢，双膝关节避免过度屈曲，必要时使用助行器（入院第3天开始指导使用助行器）。③定期评估跌倒风险：每日进行跌倒风险评估，入院第7天患者Morse评分降至20分，属于低跌倒风险。住院期间无跌倒事件发生。（四）护理效果评估入院第10天，患者各项护理目标基本达成：①慢性疼痛：腰背部疼痛NRS评分降至3分，双膝关节疼痛NRS评分降至2分，疼痛仅在长时间行走后出现，休息后可快速缓解。②睡眠形态紊乱：每晚睡眠时间达到6.5小时，入睡时间15分钟，夜间无觉醒，睡眠质量良好。③焦虑：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至7分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理。④知识缺乏：能正确说出5种非药物镇痛方法，熟练掌握腰背肌及膝关节功能锻炼动作，知晓疼痛自我护理措施。⑤有跌倒的风险：能正确使用助行器，掌握防跌倒技巧，Morse评分15分，跌倒风险低。患者及家属对护理效果满意，要求出院。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本案例通过对老年慢性疼痛患者实施以物理治疗、中医护理技术、运动疗法为主的非药物镇痛干预，结合睡眠、情绪、健康宣教及防跌倒护理，取得了较好的护理效果。患者疼痛程度明显减轻，睡眠质量及情绪状态改善，掌握了自我护理知识，跌倒风险降低，日常生活能力提高。非药物镇痛措施避免了长期服用止痛药带来的胃肠道副作用，符合老年患者的安全需求，同时体现了整体护理的理念，将生理、心理、社会护理相结合，提升了患者的生活质量。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的敏感性有待提高：入院初期仅每日进行2次疼痛评估，对患者疼痛的动态变化掌握不够及时，曾出现患者午后疼痛加剧但未及时调整干预措施的情况。2.运动疗法的个体化程度不